食则汗出案

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食则汗出案

陈某，男，60岁初诊时间：2010年1月30日病史简要：活动及食热则大汗出近两年，尤以胸及头部为重，大汗淋漓，便秘两年。
刻诊：口干渴，饮水多，手足温，背部时常烘热，微恶风，腰痛，尿赤，舌淡边见齿痕，苔黄腻，脉浮洪有力。
这个病人，因为这个问题，感到很苦恼，不管冬夏，只要一活动，或者吃点热的东西，就大汗淋漓，自己开玩笑说，都不敢参加宴会。当时，根据他的这些症状，直接考虑是阳明病为主了。因为症状上，有便秘，有燥热口渴多饮，典型的头汗，背部的那个轰然发热，类似于潮热，手足也热，舌苔黄腻，脉浮洪有力。一派阳明里实证和阳明外证的表现。他说，因为便秘和发热，吃了不少牛黄上清丸，只是大便通畅了几次，别的，什么效果也没有。从阳明的角度去分析用药呢，依据有下面几条：

1、“阳明之为病，胃家实是也”。

2、“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。

3、“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。

4、“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。”

5、“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”。

这个病人，津液亏虚是肯定了，也符合“热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者”的这组症候。并且发热汗多，大便硬。是否可以用承气汤攻下？他的这种汗出，可以用头汗的病机去理解，说明上焦阳明里热的厉害。那个大便便秘，不是十分坚硬，就是普通的便秘而已，因此下焦里实，不是很重。重了，就会烦躁甚至谵语的，那才是符合大承气汤的运用指征。那么，我们就可以考虑用白虎加人参汤去对治。清热，补津液，津液足了，那个便秘就会解决。那么，他的腰痛问题，又是怎么回事？典型的阳明病，舌象不会舌淡而有齿痕的。这就要考虑太阴水饮的问题了。大家知道，太阴水饮，有个肾着汤证，会腰痛的。“腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。但是啊，他这个人的腰痛，不是冷痛，就是酸痛而略感沉重。寒象不是很重，因此我感到与这一条的方证很符合：
“治大病之后，虚汗不可止，杜仲牡蛎散方。（金匮增补）”
杜仲 牡蛎
凡二物，分等，治之，向暮卧以水服五钱匕，汗止者不可复服，令人干燥。（小品）
大病后，气血亏虚，有虚热，汗出不止。
杜仲，味辛平。主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。
牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。
杜仲偏温，牡蛎偏凉。也是桂枝汤的意思，和调阴阳营卫，收湿化气而已。桂枝汤止汗，也是这个道理。敛湿的作用很强，因此说，“汗止者不可复服，令人干燥。”这个方，可以化湿止汗。
同时，又考虑到，舌象是淡而有齿痕，手足温，微恶风，这又是一个太阴的中风证，属于桂枝汤治疗范畴。病人啊，长期发热汗出，喜欢吹风就凉，难免感受风邪。因此，用桂枝汤，可以调和营卫，去风邪，补胃气津液。病人多饮，结合舌象，见到了水饮征象，同时呢，舌苔黄腻的厉害，这就是水热的典型表现。因此，更要解决一下水热的问题，用什么方子较好呢？我选用了“泽泻汤”。 泽泻汤，虽然条文说，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，似乎和病人的症状不符，但是，从药症上分析，确是十分符合。
泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。-----这个药，咸寒而甘。专门入头和肌表，然后消水降渗。还可以通过化水而生津。是阳明、厥阴药，清热，化水饮而生津。
白术，辛苦而温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。------要用生白术。白术可以散水湿，消心下的水饮阻滞。寒温并用，去水热，化水饮为津液。泽泻，也要生用，不能炙。
头晕目眩，口干口渴，胸闷气短，心下微满，无呕吐，发作时头项后脑等发热等，脉弦滑，舌红苔白腻，或舌淡苔黄腻的，基本都是泽泻汤的方证。白术呢，古人说，利腰脐之间肾气，利水湿，治水湿腰痛少不了它。药症上来说，生白术化水饮，生津液，消食，除热，止汗，很对症的。病人说，始终没间断治疗，医生找了很多，药吃了无数，基本都是苦寒清热的药，胃感到很难受。经过上面的思路分析后，断定这个病就是太阴阳明合病，属阳明。处方如下：
牡蛎50 白术40 杜仲50 石膏160 知母40 人参20 炙甘草20 粳米20 泽泻40 桂枝30 白芍60 生姜20 大枣12个
四付水煎服。一付药分三次，早晚各服一次，吃一天半。
白芍用了60克，取桂枝加芍药汤之意，解决他便秘的问题，小大黄嘛！大家看看，这几个方子一合，药也不算多，但是，却对这个人的病证和病机，都照顾到了。那么，疗效如何呢？
二诊：2010年2月5日
诸症显著缓解，便秘消失，舌淡齿痕，苔薄白。脉弦。
病人来了，十分高兴，非要给我买条烟不可，呵呵。便秘解除了，这是证明津液恢复了，腰也不疼了，后背也不烘热了，说是全身清凉舒爽，尿也不是赤热的厉害了。舌苔白腻，说明热已经清了。脉由浮洪，变为弦中带缓，结合尚有轻微头汗和微渴，舌淡齿痕，是余邪未净，原方继续服用四付。服后来诊一次，舌淡红，齿痕显著减轻，脉象和缓。患者问我，还用继续服药吗？我说，你说呢？他说，感觉是好了，停药观察一段时间？我说可以。呵呵，至今没有回来找我。
病案，是很不好讲的。临床见到阳明证，一定还要看看舌象。表面上一派燥热，一看舌象，不是舌红苔黄燥，而是舌淡齿痕，就不是单纯的阳明病了。更要结合病程的长短，去分析问题。热的不舒服，就要吃凉的，喝凉的，吹凉风，你就要考虑水饮和风邪的问题。要胆大心细，辨证一定要细致入微，不放过任何蛛丝马迹。我们这样讲病例，目的就是让大家看了，能够学到真东西，能够真的受益。可能目前的医案书籍，还没有象我们这样讲的。我们开个先河，病例分析，要综合知识。乱分析，一看就知道。