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王卉
患者苗某某，女性，65岁，盆腔恶性肿瘤，2020年2月23日于疫情期间，线上就诊调方，黄金昶教授以柴胡达原饮加减，调整体质以抑制肿瘤增长：
柴胡15g，黄芩10g，桔梗6g，炒枳壳6g，草豆蔻15g（后下），姜厚朴10g，焦槟榔10g，熟地黄90g，麦冬20g，醋五味子10g，鹿角霜30g（先煎），生黄芪30g，小茴香10g，乌药10g，炙没药10g，守宫10g，桂枝15g，鸡血藤30g，陈皮10g。
我们看到，柴胡达原饮是著名的清热宣湿化痰、透达膜原之方，组方剂量皆在合理范围之内，也是黄教授组方的常用剂量，并无毒性药物，其中五味子、乌药、黄芪等经现代研究，皆有护肝之效。
然而2020年3月患者出现了肝功异常，转氨酶升高至正常上限的两倍以上。经西药静脉保肝效果不佳，遂停用前方，另组一方保肝治疗，治疗一月余，转氨酶最低降至50U/L。2020年4月再次应用柴胡达原饮加减以抑制肿瘤增长，转氨酶又升至203.9U/L，黄教授再次调方如下：
柴胡15g，黄芩10g，桔梗6g，炒枳壳6g，草豆蔻15g（后下），姜厚朴10g，焦槟榔10g，熟地黄90g，麦冬20g，醋五味子10g，鹿角霜30g（先煎），生黄芪30g，小茴香10g，乌药10g，炙没药10g，守宫10g，生牡蛎120g（先煎），生赭石20g（先煎）。2020年5月肝功恢复，并保持正常！
这个组方是前方去桂枝、鸡血藤、陈皮，加生牡蛎、生赭石而成，依然是柴胡达原饮加减，看来肝功的异常与前方关系真的不大。而合理剂量的桂枝、鸡血藤、陈皮，在文献记载里，也没有明确的肝损伤。患者转氨酶升高，我们不能归咎于第一首组方，但转氨酶的下降，我们必须归功于后登场的“大将”——生牡蛎。
“老师，为什么用生牡蛎呢？而且要用120g？”聪敏广学的博后师弟，立即将问题抛出。黄教授便毫无保留的讲解道：“大家见过牡蛎吗？（图一）你看它在寒冷的海水里，潜伏不动，禀咸寒之性，最能入阴补阴。而且牡蛎的肉质极软极嫩，什么物质会软嫩呢——阳气充足的物质。这好比人类，你看婴儿的肌肤非常娇嫩，而老人的肌肤干枯多皱，因为婴儿禀纯阳之质，老人阳气虚衰。牡蛎壳与肉质同气而生，皆含充足阳气，故既善潜肝阳而又善补肾阳。药用的生牡蛎（图二）指的是牡蛎壳生用，因此生牡蛎这味药，既能补肾阴肾阳，兼能潜肝阳。”
“再看转氨酶异常这个问题，谷丙转氨酶升高，从中医理论分析，当属肝火上炎，谷草转氨酶升高，除却肝火还有湿象。对于久病之人，当责之于肝肾阴虚，往往兼杂湿邪，肝肾阴虚不能涵敛肝阳，肝阳虚浮不潜；同时肝气不舒，郁而化火。柴胡达原饮能清利湿热，透达膜原，同时重用熟地滋肾水，兼以麦冬、五味子、鹿角霜阴阳双补，补中有敛，方子的出发点没有问题，没能降下转氨酶的原因，一是补阳的力度不足，肾水化为肝阴血需要肾阳温煦，二是需要既可补阳又可潜阳之药。而生牡蛎正符合这个需求，并且它是血肉有情之品，比之草木之品更能胜之。另外，运用生赭石也是加强潜降之力。”
“所以以血肉咸寒之品双补阴阳，又潜阳降逆，因此肝功能得以恢复，且能保持正常。”
按语：
《神农本草经》中记载的牡蛎为“气味咸、平、微寒，无毒。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼，延年。按：补阴则生捣用，若煅过则成灰，不能补阴矣。”早在仲景时代牡蛎就被广泛运用于方药之中，而至清代，更是得到众位医家的重视，大家多以取类比象之法来认识牡蛎。
《本草害利》云：“咸以软坚化痰，涩以收脱，微寒以清热，补水、利湿、止渴，海水化咸，潜伏不动，故体用皆阴，为肝肾血分之药，用左者以平肝也。”《本草崇原》云：“假海水之沫，凝结而成形，禀寒水之精，具坚刚之质。太阳之气，生于水中，出于肤表，故主治伤寒寒热，先热后寒，谓之温疟。惊恚怒气，厥阴肝木受病也。牡蛎南生东向，得水中之生阳，达春生之木气，则惊恚怒气可治矣。生阳之气，行于四肢，则四肢拘缓自除。”《本草思辨录》云：“鳖甲牡蛎之用，甲介属金，金主攻利，气味咸寒则入阴，此二物之所同，蛎有雄无雌，磈礧相连如房，房内有肉，是为刚中有柔，阳中有阴。蛎介属而化生色白，且南生东向，得春木之气，则入肝而气浮向外。向里则下连肾，向外则上连胆。本经于牡蛎主惊恚怒气拘缓。仲圣加牡蛎于小柴胡汤，所以除胁满。牡蛎之主盗汗、消渴、瘰疬颈核者，岂能代以鳖甲。牡蛎治惊恚而又止遗泄者，以阳既戢而阴即固也。”清代医家通过取类比象，总结牡蛎有如下特征：一、禀寒水之精，体用皆阴，善入阴分；二、外有坚刚之质，刚中有柔，阳中有阴；三、南生东向，得春木之气，以治肝木之病。这与黄教授所讲有诸多相符之处。
陈修园则从牡蛎的气味归经，五行生克来解释牡蛎：“牡蛎气平者，金气也，入手太阴肺经，微寒者，寒水之气也，入膀胱经，味咸者，真水之味也，入足少阴肾经，此物得金水之性。凡病起于太阳，皆名曰伤寒，传入少阳之经，则为寒热往来，其主之者，藉其得秋金之气，以平木火之游行也。惊恚怒气，其主在心，其发在肝，牡蛎气平，得金之用以制木，味咸，得水之用以济火也。拘者筋急，缓者筋缓，为肝之病。鼠瘘即瘰疬之别名，为三焦胆经火郁之病，牡蛎之平以制风，寒以胜火，咸以软坚，所以咸主之。”其意在于，牡蛎咸寒，入肺、肾、膀胱经，得金水之性，金能克木，水能制火，故能克制肝木的相火。黄教授认为转氨酶升高，从中医理论上分析，以肝火为主，故牡蛎可通过滋阴涵木克制肝火而降转氨酶。
张锡纯善用龙骨牡蛎，其谓牡蛎：“味咸而涩，性微凉。《神农本草经》谓其主温疟者，因温疟但在足少阳，故不与太阳相并为寒，但与阳明相并为热。牡蛎能入其经而祛其外来之邪。主惊恚怒气者，因惊则由于胆，怒则由于肝，牡蛎咸寒属水，以水滋木，则肝胆自得其养。且其性善收敛有保合之力，则胆得其助而惊恐自除，其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息矣。至于筋原属肝，肝不病而筋之或拘或缓者自愈，故《神农本草经》又谓其除拘缓也。”可见张锡纯也认为牡蛎可用治肝胆之病，但与陈修园的“金能克木，水能制火”不同，他认为“以水滋木，肝胆得养”，这与黄教授的观点更为相符。
此外，张锡纯强调龙骨、牡蛎具有收敛兼具开通之性，“若用以滋阴，用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者，皆不可煅。若专取其收涩可以煅用。”这就是我们强调应用生牡蛎的原因。当代医家李华曾言：“重用生牡蛎者，因其为水中沉潜之物，取为重镇宁神之用，兼色泽光亮见釉，更有拨云见日之意。用此一定要用生品，煅则失去重镇向下之性。”牡蛎敛中有通，故在柴胡达原饮清热利湿之时，并无留邪之弊。清代医家曹仁伯也曾讲过：“牡蛎其性最妙，收湿不伤阴，敛阴不碍湿”。
以上我们都是应用中医理论来治疗肝病，而当今的医疗环境中，我们见到西医的保肝药中，有很多是从中药中提取的，如甘草、五味子、水飞蓟等，在应用时已脱离了中医理论，而简单的根据转氨酶异常而对号入座。虽然现代研究表明生牡蛎具有保肝的作用，但尚未提取出有效成分制作成西药。我们在遇到转氨酶升高的病例时，还当运用中医理论加以辩证应用，而非简单的当做一味保肝药加到组方之中。
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发表于 2024-1-31 09:52:18