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发表于 2024-6-5 13:50:32
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六大名老中医重用大黄经验
大黄最早载于《神农本草经》,其性寒,味苦;
归脾、胃、肝、心、大肠经;
其基本功效有泻下攻积,泻火解毒,凉血止血,活血祛瘀,清泻湿热。
多用于积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、热毒疮疡、烧烫伤、湿热痢疾、黄疸、淋证等。临床常用量为5~15g。
李翰卿应用大黄治便秘
名老中医李翰卿认为,大黄在攻下通便方面有三个作用:寒、湿、燥,即是说大黄对实热、湿热的便秘比较适宜。
西大黄的泻下通便、泻火作用较川大黄强而燥湿作用较川大黄弱;
酒大黄、熟大黄的泻下作用较生大黄弱,而善清头部之火热:
水煎在半小时以下者泻下作用强,40分钟以上者泻下作用较弱;
用量大时泻下作用强,小剂量时泻下作用较弱;
配合行气、润燥软坚药时泻下作用强,不配伍泻下作用弱;
属于津液不足或者血虚便秘者,常在应用大黄的第一剂后,大便即通,其后不久大便又趋秘结,此时若再反复应用大黄,其泻下作用则日渐下降,甚或使便秘更加严重,这是由于大黄虽多能攻下,但却伤津伤血所致。
此时必须配合增液润便或养血润便之品方可使大便得通;
气虚或阳虚的便秘者,因大黄苦寒攻伐,大伤元气,不但不能使大便通畅,而且常常是便结更甚;
对于寒实便秘者,虽用大黄3g,亦可使大便泻下 1~3次,
并在泻下之前往往兼有腹痛,而湿热结滞的便秘,最少9g,甚或用15~30g才有效。
对于逐瘀破血,由于大逐瘀破血力量大,所以在妊娠期间一定要慎用,否则容易发生堕胎。
王少华应用大黄治血证
王少华老中医认为,血证者,尤其是大量的咯血、吐血、便血等,轻则耗气伤血,重则发生血脱而危及生命。如能及时制止出血,则危重急症自可出险入夷。王氏体会,这一止血重任非大黄莫属。《血证论·吐血》云:“止血之法虽多,而总莫先于降气……而大黄一味,既是气药,又是血药,止血而不留瘀,尤为妙药。”此说诚是。大黄性专沉降,对于齿鼻耳目诸衄等表现于上部的疾病,辄以酒炒后用,借酒性之上升,驱瘀热以下。治面部诸衄,还可配升麻上行,与大黄共成高屋建瓴之势,且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功。用量方面,考虑到大黄具悍利之性,有将军之称,利在速战速决,因而治火热内灼、阳络受损而血外溢的吐衄疾病,在发病之初,患者证实体实,用大黄之目的在于大泻血热,祛瘀生新,因而用量宜大(10~15g);若妇人经漏既久,崩中或吐衄反复发作,证虽实而体已虚者,大黄用量宜小(3~6g),借以化瘀磨积,缓图奏功。
叶景华重用大黄治急症
上海市名老中医叶景华临床上常将大黄用于急腹症、慢性肾炎和急慢性肾衰竭、感染性疾病、高热而大便秘结者及作为活血化瘀的主药。多年来应用经验有以下几点:
1.大黄是急重症的要药,使用得当,疗效卓著。
2.要达到通腑目的,必须用生大黄后入。热结盛者剂量要大,可用15~20g并与玄明粉同用。若仍未通便者,可用大黄煎汤,或用粉剂加温开水作保留灌肠。大便多者可用制大黄。单味大黄需长期服用者,可将其研成粉,装入胶囊或制成片吞服。每个病人对大黄反应不一,特别对年老病人,应从小剂量开始,以免因用量过大而致泻下不止。
3.传统认为大黄是攻逐之品,过用要伤正气,但临床观察,有大黄适应证而长期应用者,未见因此而出现正气亏虚情况。如有一部分慢性肾衰竭病人,连续应用大黄1~2年,未发现有不良反应。部分病例原来有正虚情况,随着病情好转而正气渐恢复。
曾治一患者,男,55岁,工人。1991年2月21日来院诊治。患者慢性肾炎已12年。近数月来头晕乏力,腰酸,有时腹胀不适,纳可,大便每日1次,小便尚多,面色灰滞,舌苔黄腻,脉较细而弦。血压24/13kPa,尿化验蛋白(+),红细胞 10~15/HP,血肌酐503umol/L,尿素氮23.6mmol/L,肌酐清除率12.6%,血红蛋白96g/L。以中医药治疗为主。用黄柏10g,知母10g,生大黄15g(后入),王不留行30g,土茯苓30g,徐长卿30g,枳实10g,大腹子皮各10g,皂角刺30g,厚朴6g。坚持长期服药。平时除用小剂量降压药及氧化淀粉外,未用其他治疗。
1992年3月5日复查:肌酐468uml/L,尿素氮1311mm/L,肌酐清除率19.9%。一般情况较好,血压18/12kPa。继续服上方治疗。1993年10月15日再复查:血肌酐646umol/L,尿素氮184mmol/L,肌酐清除率11.5%。继续上法治疗,有外感时先以治标,外感症状解除后再原方治疗。1994年6月20日复查血肌酐794umol/L,尿素氮18.3mmol/L,肌酐清除率9.6%,血红蛋白100g/L一般情况尚可,血压在正常范围内,原有症状时减时甚,有新的感染后症状加剧。仍以原方加减治疗。1995年上半年维持原来情况,至下半年起未能坚持上方而至他处就医,杂药乱投,情况日趋恶化。1996年2月来诊治时,患者卧床不起,恶心呕吐,下肢浮肿,小便量少,复查血肌酐升至2019umo/L,而行血液透析治疗。
按语:患者于1991年来诊治时已是尿毒症,以大黄为主的中药治疗持续4年余,肾衰竭情况一度较稳定,虽后来又有所发展,但是进展比较缓慢。肌酐从503umol/L进展至尿毒症终末期,历时4年多,说明中医药对延缓肾衰竭的进展是有效的。在这4年多时间里服用大黄未中断过,每日剂量少则10g,多则20g未见有不良反应,血红蛋白亦变化不大。
郑家本重用大黄经验
名老中医郑家本善于重用大黄治疗急重疾患。如对急黄病证,无论便秘与否,均予大黄,排除毒素,先发制病,提高了抢救成活率。曾抢救王某,吐血不止,头痛如劈,烦躁欲死(上消化道急性大出血伴高血压危象),单用生大黄30g煎服服后2小时,泻下黑色粪水半面盆,顿时血止,险象解除。
又如诊治刘某湿温病(肠伤寒)患儿,高热6天,神昏谵语,大便不爽,苔黄厚腻,脉滑数。经中西医诊治,体温(41℃以上)不降。前医均恐“下之则洞泄”或“下后肠易穿孔”,未敢泻下,郑氏根据“治者不可畏而不用”,在前医所拟的菖蒲郁金汤内加酒大黄9g,意在“釜底抽薪”。药后3小时,患儿泻出果酱状大便,量甚多,顿时热退神清。“大黄之力虽猛,然有病则病当之。”对儿科“肺胃热炽”的高热证候,郑氏常在拟方中配以大黄,疗效显著提高,均未见有引邪深入之弊。对癫狂属实火者,常首用生大黄30~60g,荡涤痰热,当大便日行5次以上时,狂乱可止,再随证治之,每取良效。在治尿毒症、急腹症、败血脓毒症等急性病证时,大黄更有用武之地,“夺关斩将”,屡建奇功。或云:大黄仅有“推墙倒壁”“将军”之能,而无“深谋远虑”“军师”之策。吾曰:否。如甲寅年春,治柳某臌胀(肝硬化腹水),宗“虚因实而难复,实以虚而益猖”之旨,在辨证处方中,连续使用酒大黄1年有余,每日6g,计总量3000g以上,患者之肝功及蛋白定量均恢复正常,基本治愈。随访8年,未见其因长期服大黄而产生后遗症,现仍能参加体力劳动。可见“有病则病当之,恒用多用亦不妨”。
杜书学重用大黄治黄疸
杜氏治疗黄疸病证,无论其属何因之疸,悉在辨证前提下,在基本方中重用大黄、车前子,二者相使为用,常是仅进数剂,而疸退病缓。大黄清泻肝胆湿热,利胆退黄,非他药所能比拟,故为历代贤医习用,畏其泻峻猛,观其用量不过十一二克,虽能愈黄,常是数剂尽服,苛疾方起,而若刻求收效甚速,则又非直折退黄之大量,不能胜任其职。故杜氏每遇黄疸病证,必重用大黄,每每用至 30余克。大黄本为苦寒直折之品,若重剂投之,安能不致泻下无度?故而又伍以车前子,以其淡渗之性分利,“黄家所得,从湿得之。”湿邪,从前阴而泻,且以实大便,大黄借以重用,以其俾得深入退黄,而不致泻下无度。
如治梁某,男,8岁。3 天前发热,食欲不振,呕吐,小便黄,面色微黄,巩膜黄。舌苔黄腻。脉弦滑数。化验肝功:黄疸指数45U,谷丙转氨酶650U,麝香草酚浊度14U。证属湿热蒸肝胆,治宜清肝利胆退黄。处方:茵陈15g,栀子10g大黄20g,车前子20g,板蓝根15g,肝炎草10g,炒白术10g,藿香10g,柴胡10g,甘草10g。服药2剂,热退呕平,大便日2次,上方减藿香、柴胡,加神曲、郁金续服4剂。化验肝功,黄疸指数正常,余好转。治宜标本兼顾,大黄、车前子减量,加太子参、砂仁、郁金增损治疗,前后服药 12 剂,肝功化验正常,而病告痊愈。
又如治毕某,男,36岁。患黄疸型肝炎月余,曾服大剂量清热解毒之品,效果不佳。症见少气里急,脘腹胀闷,不欲饮食,舌苔白腻,脉滑而虚。近期肝功化验:黄疸指数16U,谷丙转氨酶350U,麝香草酚浊度10U。证为过用苦寒,邪气未除,胃阳已伤,治以标本兼顾。方以黄芪建中汤合茵陈蒿汤,加车前子30g大黄30g,板蓝根30g,炒白术15g,郁金15g,服药10余剂,黄疸指数正常。后观其脉证,随证加减,调治月余,肝功正常。
是以黄疸病治疗,临证实须细求其因,进而在辨证立法用药基础上,必增用二药,无论老少,皆可放胆用之,然临证尤须审证精确。二药实属攻伐之品,若体虚正衰者,又当标本兼治,以防犯虚虚之戒也。
陈天资重用大黄经验
陈氏在临床上使用之量,远远超过中药教材规定剂量。
1.治疗急性阑尾炎 治疗急性阑尾炎,早期常用大黄牡丹汤加减。酌加白花
蛇舌草、黄芩、赤芍、葛根等,生大黄每剂用量为30~50g,每日1~2剂。患者如能排便数次,症状逐渐好转。生大黄的用量每次改为15~20g,每日 1剂,或中药改为增液承气汤加减,生大黄用量酌减。
2.治疗急性胰腺炎 陈氏所经治的急性胰腺炎,基本上为水肿型。临床上使用大柴胡汤加减,酌加延胡索、川楝子、虎杖等,生大黄每剂的用量一般为40~50g,每日1~2剂,若患者发热、腹痛等症状减轻,大便次数增多,则生大黄每天的用量可减至15~30g
3.治疗不完全性肠梗阻治疗不完全性肠梗阻,均用大承气汤加味。由于不完全性肠梗阻其热结胃肠、腑气不通尤甚,故生大黄之量尤重。一般每剂用量为50~60g,每日2~3剂,半数以上患者的每日用量为100~180g。若患者大便已通,腹痛、腹胀、发热等症已改善,生大黄每日之用量可减至10~30g。若大便每日10余次,可加大补液量,生大黄可暂停使用。
4、治疗胆囊炎、胆石症 治疗急性胆囊炎、胆石症,常用大柴胡汤合四金汤加减,生大黄每剂用量为50~60g,每日1~2剂,一般病人每日用量为2剂,多数患者每日生大黄的数量100~120g,个别患者每日用3剂,或加用生大黄50g捣碎开水研服。若患者大便次数较多,腹痛发热、黄疸等症减轻,生大黄每日之量可减至20~30g。
5.治疗老年习惯性便秘 老年习惯性便秘,一般用养阴润下之法治疗,若此法治疗效果不佳,腹痛腹胀明显,可用载水行舟之法,使大便迅速排出,则用增液承气汤加味,生大黄每剂量为 20~30g,每日 1 剂。此法一般均能攻下大便,大便通畅后,则停用生大黄。
6.外用灌肠 外用生大黄灌肠,一般多用于不完全性肠梗阻或尿毒症早期,每剂生大黄用量为50~80g,每日1~2剂。此法有时亦用于习惯性便秘。
陈氏认为,在临床上重用生大黄,并不等于滥用生大黄,使用时首先要明确疾病诊断,分清其寒热虚实,辨别其轻重缓急,了解其体质强弱,掌握其病情之变化,不可一概强攻,更不可胡乱投药,以重泻为快。根据陈氏临床经验,一般而言,病人其符合阳明腑实者,不怕其泻,最怕不泻,若泻下数次之后,腑气则通,邪热则解,病情会逐渐好转,反之病情会逐渐加重。当然,患者若泄泻次数频繁,泻量过多,会迅速伤阴耗气。此时应及时补液,尤其应合理补钾,内服与静脉滴注配合,以纠正水电解质失衡。
李春和重用大黄经验
李氏临证以大剂量运用大黄著称乡里。对狂证、跌损、痈疖、瘟毒、妇女不孕、痛经、月经不调及小儿惊风、胎毒等症,多以重剂大黄为主,常取得快速而良好疗效。
案1郭某,男,40岁,农民。平素健康,初因卖鱼被人打伤,8个月前复因邻里纠纷,被人欺侮。肝郁气愤交加,卒然发狂,呼号怒骂,亲疏不辨,打人毁物,不思食眠,面红目赤,声宏气粗,脉滑数大,舌质绛,苔黄燥。诊为肝郁气滞,痰火交争,上闭清窍。方用:大黄240g(另包后入),枳实、厚朴、石菖蒲各12g。加水600ml,先煎后三味1小时,最后20分钟下大黄。家人强其连服2剂,服后腹痛便泻十数次,泻下黏液及黄褐色大便。泻后乏力蜷卧,无力狂奔,神志间有清时,脉趋和缓。上方减大黄为150g,继服2剂后,觉腹空欲食,每次进流质碗许,神志渐趋正常,病情逐日康复。至今 10 年未复发。
按语:“诸躁狂越,皆属于火”,痰火并走于上,蒙闭清窍,发为斯症。泻肝热、倒痰火,非重剂大黄不足为治。《本经疏证》云:“烦惊、胸满、谵语,非大黄不为功。”或即此意。
案2赵某,女,26岁,纺织工人。婚姻坎坷,家庭失睦,郁闷已久,半年前生气后神志异常,性情暴躁,继而呼叫怒骂,登高而歌,弃衣而走。曾在省内外精神病医院施冬眠、镇静及激素疗法,未根治。其脉弦滑,舌质红,苔黄腻。诊为肝郁气结、痰火上闭清窍。方用:大黄150g(另包后入),枳实、厚朴各12g后二味加水600ml,煎1小时,后20分钟加入大黄。服后腹痛作泻,呕恶难受,折腾一夜,至黎明病势已缓,困倦乏力,闭目而卧,鼾睡达10小时,醒后神志转清,给服稀粥。如此4剂,不再发狂,症见倦卧乏力,短言少语,嘱家人好生调护,1周后下床,至今 15 年未再复发。
按语:青壮年肝郁及脾、痰火闭塞清窍者,以重剂大黄调理肝气、清热祛瘀,强下痰火,其势如破竹,一过不留,这是其他疏肝清热祛瘀方药如逍遥散、越鞠丸、安宫牛黄丸等力所不及的。以上二例狂证,均仅服4剂药即愈,都已超过 10年未复发。
案3 郑某,女,26 岁,农民。无器质性疾病,婚后4年未孕,月经40~50天一行,经前及经期腹痛、腰酸沉,经色紫暗,夹带血块,平时白带多,腥臭、烦躁,耳鸣,口苦,眠差多梦,脉弦数,舌质红暗,苔黄而腻。诊为气血郁滞,痰热察阻。方用:大黄140g包后入),牡丹皮12g,生桃仁、生五灵脂、生蒲黄、血竭各 10g,木香、黄芩各12g,黄酒、米醋各 60ml为引。加水800ml,先煎诸药1小时,最后20分钟入大黄滤药400ml煎加水 300ml,煎半小时滤出,两煎药液合并共600ml先服药引各40ml,再服药液400ml,待2小时后,服尽余药引和药液。服药后腹痛、下坠,呕恶欲吐,泻下黏浓便20余次。如是连服5剂(隔天1剂),心烦眠差、口苦等症悉减,脉缓和,舌质、舌苔渐转正常。但仍不见经来,2个月后出现嗜酸、呕恶等妊娠反应,足月生一健康男婴
按语:婚久不孕,畏于社会流言,肝脾不和,气滞及血,胞宫瘀阻,冲任失调,经乱失孕。取重剂大黄,急行快下,破瘀血血闭,除肝郁痰阻,酒醋二引。辛酸散敛,促气血畅行,气血既通,青壮男女,焉有不孕之理。
案4 冯某,女,36岁,农民。婚后连生二女,因无男孩,家庭不和,常忧郁不解,渐致月信后延,经色紫暗,经量殊少。经前腹痛身困,眩晕体重,胸胁胀满,脉弦而滑,舌质紫暗,诊为肝郁气滞、瘀阻胞宫。方用:大黄90g(另包后入),柴胡15g,当归 20g,川芎、木香、延胡索、牡丹皮、桃仁各12g,先煎余药,后加大黄,一、二煎合并共取汁600ml,第一次服400ml,第二次服完余药。服后有腹痛、欲吐、腹泻反应,给热米粥以养胃,连服6剂,痛经消失,经期正常,经色亦佳。
按语:由气滞而血瘀,由瘀而胞宫痹阻,致痛经、经期后延。重剂大黄破除瘀血,散癥瘕、积聚,疏理肝气,瘀散气行,其病必除。
案5李某,男,40岁,农民。建房时不慎跌下,胸腹满闷,周身刺痛,伤处青紫,呼吸气短,呕恶欲吐,舌质暗,脉细涩,诊为跌仆损伤,瘀血内阻。方用:大黄150g,当归尾30g,桃仁、红花、木香、茜草各12g。加水500ml,大黄后入,取汁250ml,童便50ml为引,一并服下,服后泻下黑褐色便数次,诸症渐消,勿需余药。
按语:跌仆损伤治用活血化瘀之剂,乃医家常识。但何种方药最优?则大有探讨必要。大黄既下瘀血、血闭,又善清热解毒,还能理气散结,促进气血运行推陈致新,恰合跌损之血瘀、热闭、气滞之病机,故一剂而愈。
李氏体会,化瘀血、疏肝郁、清火热、解毒邪,唯大黄之效最捷,凡阳、实、热证,重剂大黄,用之勿虞。
重剂大黄是速效药,特别对气滞血瘀所致狂证、气血瘀闭胞宫致不孕症,痛经、月经不调症、毒热炽盛之痛肿、疥疮、瘟毒症以及跌损、小儿惊风、衄血等。用重剂大黄,最多五七剂即可治愈,这是其他方药所不及的。《本草正义》云“迅速善走,直达下焦无坚不破,有犁庭扫穴之功……迅如走丸,一过不留。”给大黄的速效作了恰切比喻。
根据祖传和李氏个人经验,治疗年轻力盛的狂证,每剂用量150g以上,多都达240g;
对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症,每剂用量90~150g
痈疮、疖肿、瘟毒,每剂用量 50~100g;小儿惊风、胎毒、衄血等,每剂用 5~15g。虽然李氏的用量高于常规用量2~10倍,但从临证40年来,尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故,反而屡收良效。张锡纯《医学衷中参西录大黄解》载:治一少妇“赤身卧帐中,其背肿热,若一缕着身,即觉热不能忍”“用大黄十斤,煎汤十碗。放量饮之,数日饮尽,竟霍然全愈”。如此用量,较之量大几倍,并无严重后果,反而治愈奇症。李氏体会:凡中青年病人,属实、热证,是大黄适应证,可放胆用之。
大剂量大黄,服药后约2小时,即开始腹痛,继而腹泻,泻下黏液及褐黑色便,伴有恶心、呕吐。初服药此反应较剧,服三四剂后则反应逐渐减弱至消失。吐、泻、腹痛后,大多数患者呈虚弱倦卧状。对此反应,勿需特殊处理,宜向病家说明,以米粥或流质饮食饮之,卧床静养。若病人服后吐药,可将下次药提前服用。
年轻而体弱患者,若无心肝肾等慢性病,可酌情减量,对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者忌用。阴证、虚寒证禁用。
李氏经验认为:大黄不加芒硝,泻而不伤,于病有益。加芒硝则泻而伤人,因此,大黄禁与芒硝为伍。
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