大黄

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曰妙用大黄，有延年之功，误用人参，有杀人之祸。 大黄攻下积滞，清泄湿热，泻火解毒，凉血止血，活血祛瘀。虽为虎狼之药，但其推陈致新，荡涤邪热之力，辨证精准，确可为起死回生。今天专说大黄。

初行医时，认为大黄苦寒，泻下攻积。其代表方为大承气汤，配芒硝咸寒软坚，伍枳实厚朴行气破结。急下燥热，保存阴液。以治痞，满，燥，实之症。大黄就像其别名将军一样，一马当先，勇往直前。行医稍久，就体会到，大黄还是像他的别名一样，统帅三军，所向披靡。大黄的功效实在太多。下面慢慢细说。

别名：黄良、将军、川军，火参、肤如，金木、破门、绵纹，湘结、绵役,金不换等。

性味：苦，寒。

归经：脾，胃、大肠、肝，心经。

功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，活血祛瘀。

应用：实热便秘，谵语发托，食积痞满，痢疾初起，里急后重，泻痢不爽、瘀停经闭，症瘕积聚，时行 热疫，暴眼赤痛，吐血衄血，阳黄水肿，湿热黄疸，淋浊溲亦，痈疡肿毒，疔疮火伤。泻热通 肠，凉血解 毒 ， 逐瘀通经。

临床应用

配芒硝，芒硝咸寒，软坚润燥，而泻下通便。二者相须为用，攻下之力增强。如《本草崇原》“与芒硝同用，所以承在上之火热，而调其肠胃，使之下泄也。”

配枳实，一苦寒，一辛寒，二药相伍，泻下行气并举，相得益彰。泻下辅助行气，行气辅助泻下，如《医方集解》载：“去实热用大黄，无枳实不通。”

配厚朴，厚朴辛苦温，辛能行气，苦能泄实满，温能化湿，合用可行气宽中，疏导肠胃，使中焦得舒，胃肠得畅，泻实除满。

配附子，取附子辛热温里扶阳，二药相伍，大黄走泄，附子取其散寒，可温下寒实积滞。

配肉桂，肉桂辛热，益火消阴，散寒止痛，温补肾阳，两药合用，寒热相济，性归和平，扶阳通便。如《医学衷中参西录》曰：“平肝之药以桂为最要，肝属木，木得桂则枯也，而单用之则失之热，降胃止血之药，以大黄为要，胃气不上逆血既不逆行也。而单用之又失之于寒，二药并用，寒热相济，性归和平，降胃平肝兼故无遗。”

配廑虫，廑虫成寒，破坚逐瘀，疗伤止痛，破死血，二药相伍，取“通以去闭，虫以动其瘀”之效。大黄廑虫伍用，出自《金匮要略》大黄廑虫丸。

配生地，生地甘寒，主清主润，凉血生津，二药相伍为用，可治于心胃火炽，气火升腾，挟血上逆之吐衄。可收火降血宁之效，有增水行舟之功。

配甘草，甘草甘平，和补中焦，调和药性，二药合用，可壮其功而杜其弊。《王氏医存》：“大黄与甘草同用能利小便。”

配丹皮，丹皮辛苦微寒，入血分，有清热凉血，活血散瘀之功。相使配对，辛以行之，苦以降之，相辅相成，有通降下行，泻火散瘀之效。

配桃仁，桃仁苦甘而平，性柔润，本血分之品，最善破血行瘀，又可润燥滑肠。二药配伍，刚柔相宜，大黄专入血分，破血积，下瘀热，桃仁得大黄，专长气分，润肠燥，通积滞。用治产后腰痛，太阳、阳明蓄血证，痛闭经经等。

配赤芍，赤芍色赤，能入营分，通利血脉，祛瘀之功颇佳。二者相使，大黄得赤芍直入血分，而破血中之滞，赤芍得大黄则祛瘀力宏，共奏泻热逐瘀，和营止痛之功。如《千金方》神明度命丸，即取二药，主治“久病，腹内积聚，大小便不通，气上抱心，腹中胀满，逆害饮食”之证。

【复方】治伤寒阳明腑证，阳邪入里，肠中有燥屎，腹满痛，谵语，潮热，手足濈然汗出，不恶寒，痞满燥实全见者，，以此汤下之：大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取二升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。（《伤寒论》大承气汤）

治大便秘结：大黄二两，牵牛头末五钱。上为细末，每服三钱。有厥冷，用酒调三钱，无厥冷而手足烦热者，蜜汤调下，食后微利为度。（《素问病机保命集》大黄牵牛丸）

治热病狂语及诸黄：川大黄五两（锉碎，微炒）。捣细罗为散，用腊月雪水五升，煎如膏，每服不计时侯，以冷水调半匙服之。（《圣惠方》雪煎方）

治泄痢久不愈，脓血稠粘，里急后重，日夜无度，久不愈者：大黄一两，细锉，好酒二大盏，同浸半日许，再同煎至一盏半，去大黄不用，将酒分为二服，顿服之，痢止。一服如未止，再服，以利为度，服芍药汤和之，痢止，再服黄芩汤和之，以彻其毒也。（《素问病机保命集》大黄汤）

治妇人经血不通，赤白带下，崩漏不止，肠风下血，五淋，产后积血，癥瘕腹痛，男子五劳七伤，小儿骨蒸潮热等证，其效甚速：锦纹大黄一斤，分作四份；一份用童尿一碗，食盐二钱，浸一日，切晒；一份用醇酒一碗，浸一日，切晒，再以巴豆仁三十五粒同炒，豆黄，去豆不用；一份用红花四两，泡水一碗，浸一日，切晒；一份用当归四两，入淡醋一碗，同浸一日，去归，切晒。为末，炼蜜丸梧子大，每服五十丸，空心温酒下，取下恶物为验。未下再服。（《医林集要》无极丸）

治产后恶血冲心，或胎衣不下，腹中血块等：锦纹大黄一两，杵罗为末，用头醋半升，同熬成膏，丸如梧桐子大，用温醋化五丸服之，良久下。亦治马坠内损。（《千金方》）

治久患腹内积聚，大小便不通，气上抢心，腹中胀满，逆害饮食：大黄、芍药各二两。上二味末之，蜜丸，服如梧桐子四丸，日三，不知，可加至六、七丸，以知为度。（《千金方》神明度命丸）

治大人小儿脾癖，并有疳者：锦纹大黄三两，为极细末，陈醋两大碗，砂锅内文武火熬成膏，倾在新砖瓦上，日晒夜露三朝夜，将上药起下，再研为细末；后用硫黄一两，官粉一两，将前项大黄末一两，三味再研为细末。十岁以下小儿，每服可重半钱，食后临卧米饮汤调服。此药忌生硬冷荤鱼鸡鹅一切发物。服药之后，服半月白米软粥。如一服不愈时，半月之后再服。（《昔济方》于金散）

去五脏湿热秽浊。治饮食停滞，胸脘胀痛，头晕口干，二便秘结：大黄十斤，切作小块，用泔水，浸透，以侧柏叶铺甑，入大黄，蒸过晒干，以好酒十斤浸之，再蒸收晒干。另用桑叶、桃叶、槐叶、大麦、黑豆、绿豆各一斤，每味煎汁蒸收，每蒸一次，仍用侧柏叶铺甑蒸过晒干，再蒸再晒。制后再用半夏、厚朴、陈皮、白术、香附、车前各一斤，每味煎汁蒸收如上法，蒸过晒干，再用好酒十斤，制透，炼蜜丸如梧子大，每服一、二钱，或为散亦可。（《银海指南》清宁丸）

治时行头痛壮热一二日：桂心、甘草、大黄各二两，麻黄四两。上四味，治下筛，患者以生热汤浴讫，以暖水服方寸匕，日三，覆取汗，或利便瘥。丁强人服二方寸匕。（《千金方》水解散）

⑾治眼暴热痛，眦头肿起：大黄（锉，炒）、枳壳（去瓤，麸炒）、芍药各三两，山栀子仁、黄芩（去黑心）各二两。上五味粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至七分，去滓，食后临卧服。（《圣济总录》大黄汤）

治心气不足，吐血衄血：大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。（《金匮要略》泻心汤）

治虚劳吐血：生地黄汁半升，川大黄末一方寸匕。上二味，温地黄汁一沸，纳人黄（末）搅之，空腹顿服，日三，瘥。（《千金方》）

治肠痈，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也：大黄四两，牡丹一两，桃仁五个个，瓜子半升，芒硝三合。上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煮沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。（《金匮要略》大黄牡丹汤）

治肺壅，鼻中生疮，肿痛：㈠川大黄一分（生用），黄连一分（去须），麝香一钱（细研）。上药，捣细罗为散，研入麝香令匀，以生油旋调，涂于鼻中。㈠杏仁一分（汤浸，去皮、尖，研为膏），川大黄一分（生为末）。上药相和令匀，以猪脂调涂鼻中。（《圣惠方》）

治奶痈：川大黄、粉草各一两。上为细末，以好酒熬成膏，倾在盏中放冷，摊纸上贴痛处，仰面卧至五更。贴时先用温酒调（服）一大匙，明日取下恶物，相度强弱用药，羸弱不宜服。（《妇人良方》金黄散）

治痈肿振焮不可触：大黄捣筛，以苦酒和贴肿上，燥易，不过三，即瘥减不复作，脓自消除。（《补缺肘后方》）

治口疮糜烂：大黄、枯矾等分。为末以擦之，吐涎。（《圣惠方》）

诒火丹赤肿遍身：大黄磨水频刷之。（《救急方》）

治冻疮皮肤破烂，痛不可忍：川大黄为末，新汲水调，搽冻破疮上。（《卫生宝鉴》如神散）

治汤火灼伤：庄浪大黄（生研），蜜调涂之，不唯止痛，又且灭瘢。（《夷坚志》）

治从高坠下，及木石所压，凡是伤损，瘀血凝积，气绝欲死，并久积瘀血，烦躁疼痛，叫呼不得及折伤等：大黄一两（酒蒸），杏仁三七粒（去皮、尖）.上研细，酒一碗，煎至六分，去滓，鸡鸣时服，次日取下瘀血即愈。若便觉气绝不能言，取药不及，急擘开口，以热小便灌之。（《三因方》鸡鸣散）

治打仆伤痕，瘀血滚注，或作潮热者：大黄末、姜汁调涂。一夜，黑者紫，二夜，紫者白也。（《濒湖集简方》）

大黄还能防治急性传染病。吴又可撰写《温疫论》，首创治疫两法——“达原”和“逐邪”。吴又可用攻下逐邪的关键在于峻猛而尽除，他主张“急证急攻”，“因证数攻”，“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”、“再下之”，直至邪尽。祛邪清热主用大黄，但吴氏用下法并不盲投，“要谅人之虚实，度邪之轻重缓急，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”。能用大黄，诚非难事，然面对复杂病情，临证毅然不移，当需阅历。如瘟疫，必舌黄胸痞，不甚拒按，面色亦带黑滞，所下如胶似漆。

大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3克以下)有健胃助消化作用；中等剂量(1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服)有缓泻、逐瘀作用；大剂量(15～30克)其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的甙类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量大黄(一般用30克，多达100～200克，甚至有重用500克的个案，均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病，取得了明显的疗效、未发生明显的毒性反应。

中医有“六腑以通为用，腑病以通为补”的说法。妙用大黄有延年益寿之功，误用人参用杀人之祸。

应用大黄为什么可以达到延年益寿的作用?中医衰老学说认为：人体的生命活动是以体内阴阳、脏腑、气血为依据的，阴阳脏腑气血平衡，人体才会健康无病，不易衰老，寿命才能得以延长。现今社会，由于物质生活水平空前提高，饮食不知节制，膏粱厚味、脂醇充溢者日多，而致肠肥脑满、形丰体胖、气血壅滞，以致造成高血压、高血脂、动脉硬化和冠心病等。面营养过剩，代谢废物增多，留于肠内的废物和毒素可引起自身中毒，招致早衰和导致疾病，如食欲不振，胃腹胀满，恶心嗳气，口臭，头晕头痛，精神抑郁，甚至诱发胆结石、痔疮、便血、脱肛及大肠癌等。另一方面环境污染，日益严重。从空气到土壤，从饮水到食物，都出现了大量问题。因此对于这类中老年人，要想健康长寿，不应滋补，而应通补。宣通气血，通畅大便，清除体内毒素，可以延年益寿，防病抗老。

大黄虽是一味传统老药，但必将随着改革开放地深入，焕发青春，发挥更大的作用。

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导读：《本经》言大黄“调中化食，安和五脏”，真实不虚，九旬老翁，形体壮实，能食神健，从未吃过补品、补药，仅每天服生大黄粉2～3分，生甘草粉1分，数十年如一日，以保持每天大便通畅而已。曹老治慢性病，只要患者大便不溏，常于方中加入适量制大黄，保持大便通畅，从而促进新陈代谢，提高健康水平。

大黄推陈致新

作者/曹鸣高 著，郁斌、孙子凯 按

曹鸣高（1907～1985） 中医教育专家。江苏省苏州人。自幼从其祖父清御医曹沧州习医，承其家学，17岁悬壶。新中国成立后，历任苏州市中医门诊所所长、江苏省中医院内科副主任、江苏省中医学校讲师、南京市中医学院内科教研室主任、全国中医学院二版统编教材编审委员、国家科委中医药组成员。

曹鸣高从医60余年，临床经验丰富，学术造诣深厚。精通医理，务实求深。临诊治病，慎思详察，辨证确切，遗方用药，简要洗炼，尤在肺系疾病和调理脾胃有独到之处。著有《吴门曹氏三代医验集》等。

大黄苦寒沉降，走而不守，有通利大便，清热解毒功能。

张仲景治阳明腑实证的三承气汤皆用以为君，因其性迅而善走，长于通下，故古有“将军”之称。

余治多种内伤杂病，较广泛地应用大黄，旨在推陈致新。

实践证明，其尚具有保健作用。因大黄能使积于肠腑的糟粕和污浊及时排出体外，从而保持体内的清洁和胃肠的正常作用，达到浊降清升的目的。

且大黄苦能健胃，少量服之，令人开胃进食，食欲增加，胃肠充分吸收水谷之精微，生化之源畅盛而身体健康。

仲景治“五劳虚极羸瘦”的大黄䗪虫丸、古方百劳丸治劳瘵用大黄，皆取其祛瘀生新，推陈致新之功。

例：从前曾遇一庞姓老翁，年近九十，形体壮实，能食神健，步履敏捷，余询其养身之道。

翁曰：“我从未吃过补品、补药，仅每天服生大黄粉2～3分，生甘草粉1分，数十年如一日，以保持每天大便通畅而已。”

验之于临床，余治多种慢性病，只要大便不溏，常于方中加入适量制大黄，保持大便通畅，从而促进新陈代谢，提高健康水平。

但用量不宜过大，5g左右即可。

通过多年的临床实践，对《本经》所载大黄功能“推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”等语，余益信矣。

评按

大黄，为临床常用之药。最早记载于《神农本草经》。生用时其气味重浊，走而不守，直达下焦。泻下作用峻烈，故号称“将军”。

而《本经》言其：“调中化食，安和五脏。”

曹老临证治多种慢性病时，均少量加入，调和胃气，推陈致新，保持大便通畅，从而有利于疾病康复。但凡血虚、气虚、元气不足、脾胃虚寒者以及孕妇忌服。

本文摘自《《吴门曹氏三代医验集》评按》（2013）丨编者/龚丽娟丨本文作者/曹鸣高著，郁斌、孙子凯

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导读：陶御风先生结合古籍、历代医家经验以及自己的临床体会写就的“大黄”临床论治备参40条，值得学习与收藏。

一 、东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄，即伤脾胃，此五方五土之有不同也。

又总察四方之人，凡禀气厚实，积热留中，大黄能养阴而推陈致新，用之可也；若素禀虚寒，虽据证当用大黄，亦宜随人而酌减，此因质禀之有不同也。

二 、仲景百劳丸、䗪虫丸，都用大黄以理劳伤吐衄，意最深微。

盖以浊阴不降则清阳不升者，天地之道也；瘀血不去则新血不生者，人身之道也。

蒸热日久，瘀血停于经络，必得大黄以豁之，则肝脾通畅，陈推而新致。

三 、产后去血过多，血虚闭而不行，当用养血润肠之剂，必禁大黄为要。老人气虚血闭，当用麻仁丸；肥人痰闭，当用半硫丸，大黄亦所必戒。治者不可畏而不用，亦不可忽而轻用。

若元虚不足者，不可用，恐正气耗而亡阳；风寒表证未解，不可用，恐里气一虚，表邪内陷；里证当下，脉势无力不可用，恐热邪去而正气脱。

四 、大黄性虽趋下，而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。

又善解疮疡热毒，以治疔毒，尤为特效之药。疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈。

其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄。

五 、大黄苦峻下走，用之于下必生用。

若邪气在上，非酒不至，必用酒浸引上至高之分，驱热而下。

六 、古代治疗黄疸的百余方中，约三分之一的方中有大黄，可见大黄为退黄主要药物。

七 、邹润安说，大黄能“斡旋虚实，通和气血”，故凡肺郁血（瘀血）证，虚人用之不禁。

八 、大黄虽为泻下药，如用小量，不一定泻下，而有健胃作用。

如与枳实、厚朴同用，作用多在胃；如与芒硝同用，作用多在肠；如与桃仁、丹皮同用，则有逐瘀作用；如与玄参、石膏同用，能泻三焦之热。

九 、张仲景用大黄，特以利毒而已，故各陪其主药而不单用。

合厚朴、枳实则治胸腹满，合黄连则治心下痞，合甘遂、阿胶则治水与血，合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血，合黄柏、栀子则治发黄，合甘草则治急迫，合芒硝则治坚块。

十 、大黄与桃仁同用，则导瘀血，与枳壳同用，则除积气；入痰火药，更能滚痰；入消食药，即能推陈。

十一 、仲景治吐血、衄血有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用，此惟脉象有实热者宜之。

若脉象微似有热者，常用大黄3钱，煎汤送服赤石脂细末4~5钱。

若脉象分毫无热，且心中不觉热者，常用大黄细末、肉桂细末各6~7分，用开水送服，即愈。

十二 、凡跌打损伤，血有所瘀，闭而不行，用桃仁、红花之剂，必加酒炒大黄。

十三 、大黄与附子并用，则变寒下为温下。

十四 、大黄轧作散服之，1钱之力可抵煎汤者4钱。

十五 、大黄有安和五脏，补虚调气之能。

各类虚证常因气血亏虚，脾虚运弱而见消瘦、倦怠纳少、腹胀便秘等症，此时应配大黄治之，寓补于攻，主要技巧在于配伍、炮制和剂量的调整。

少量大黄可通腑气、消谷气、安五脏、除腹胀、调气血，常一投大黄，矢气一转，便行腑通，腹胀旋消，诸症悉轻，有立竿见影之效。

凡体虚、气虚者，每以大黄配黄芪同用，效果良好，用于气虚体弱之妇科血证患者，其功更笃。

十六 、长期用养阴补虚法不效时，配以小剂量清泻药（如大黄、枳实或玄明粉）反佐其间，往往可收效。

十七 、胃肠道肿瘤需通导腑气，因此不论有无便秘，或已否手术，在治疗中都可加入大黄。未手术者用生大黄，手术后用制大黄。

保持腑气通畅，排除病邪，祛瘀生新，对肿瘤的治疗和康复均有积极意义。

十八 、凡以呕吐为主症者，不论外邪侵袭、饮食不节或情志失调、脾胃虚弱均可应用大黄。特别适用于饮食入口即吐，药不入腹者。

用法：生大黄、生甘草各1克。水煎片刻或滚烫开水冲泡，药液以1汤匙为宜，不可过多，冷热适度饮之。吐止或缓解后，需辨证用药，以巩固疗效。

十九 、遇到怕服汤药，每服汤药即吐者，可在服汤药前，先用大黄、甘草各1克，煎水1小杯（煎煮时间不宜过长），慢慢喝下，服后15~20分钟不吐，再服原汤药即可不吐。

二十 、痢疾的病机特点是体内有“滞”。

这种滞或为湿热内蕴、气血不和，或为食滞、宿滞，或两者相兼，如湿阻气滞、食滞互结等。故治痢时刻要注意去滞，而去滞之品则首推大黄。

其用法是：急性菌痢、肠腑湿热为主者多用生大黄，使峻下而急去其滞，往往可收立竿见影之捷效；对病程长或慢性久痢或虚人兼滞，症见滞下不爽或里急后重者多用酒大黄。

盖大黄酒制，既能下其湿热积滞，又能借酒辛热之性开发肠胃郁结，宣通气血。

体弱和病轻者用3克，体壮滞重病盛者用6克，配合枳实、厚朴、槟榔，调气以破滞，收效尤著。

二十一 、用好肉桂3分，去粗皮，研末，先用开水送服一半，1小时后再服另一半；稍停片刻取生大黄5钱，到为粗末，分3次服，每隔2~4小时服1次。

服大黄后片刻，即觉腹鸣，旋即泻下较多污秽稀粪或少量黏液后，腹内即觉轻松。用此法治疗菌痢初起，均获速效。

二十二 、慢性乙肝出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素3项中1项、2项或全部升高，无论虚实，均可于辨证方药中加入制大黄10~30克，以服后大便泄下如泥如粥，每日2次为佳。

即使脾虚便溏，若仅每日上次，仍可加用制大黄，使排便达到每日2次，以促进清热排浊。也常可与车前子配伍，前后分消湿热。

当谷丙转氨酶等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。

二十三 、预防或治疗因饮食因素引起的肝昏迷，可采用生大黄粉清洁灌肠或同时口服的方法。

此法能迅速排除肠腔中可引起昏迷的毒物，而使患者较快清醒。对昏迷较深者，配合使用抗肝昏迷药物，亦能缩短患者的昏迷时间。

二十四 、治疗胆绞痛，用生大黄10~20克，木香10克，加开水300毫升浸泡10分钟后，频频饮服，用于胆囊炎、胆管炎、胆结吞引起的急性上腹刀割样绞痛有效。

一般服药30~40分钟后，胆绞痛开始减轻，随着大便的排出，疼痛进一步减轻或消失。

二十五 、治热结下焦，迫血下行的尿血，用一般凉血止血药无效，改用大黄，血尿即止。

惟量不宜大，否则易致腰泻。一般以5克为宜。

二十六 、高血压属实热证，见大便秘结者，必须用生大黄，用后大便得通，面红目赤减轻，血压也降。

二十七 、治疗高脂血症，每日口服生大黄粉0.75~1克，分3~4次开水冲服，连服1~2个月，能有效降低过高的血清胆固醇和甘油三酯指标。

绝大部分患者服后没有泻下现象，偶见下腹部闷痛，无需处理，便后自行消失。

二十八 、成人老幼无论寒热虚实之急慢性肾炎，均可在辨证方中加入大黄1~5克。实证生用，虚证制用。

大黄活血化瘀，具有改善肾血流量之功及降浊之能，能使肾血流量增加，秽浊毒邪外排，从而使肾炎向愈。

二十九 、治疗急性中风，不论出血性或缺血性，也不论中经络中脏腑，属实属虚，均可以便秘作为大黄的应用指征，至大便变软后停用。

可用大黄或以大黄为主，煎汤鼻饲，或浓煎后作高位保留灌肠，通过通导大便，排出邪热及秽浊之物，调整脏腑功能，调畅气机，以促进神志的复苏和临床症状的改善。

三十 、治脑出血、脑炎等见阳明腑实证者，大黄须用20~30克，并与芒硝合用，大便始能下行。

燥屎下则神志随之苏醒，燥屎不下，凉开三宝等药用之无效。治疗吐血、衄血、热淋，大黄用5~10克，量不宜大。

三十一 、大黄治疗血证，病初证实体实，宜用10~15克，以尽斩关夺隘之能；若吐衄反复发作或妇女崩漏日久，证虽实而体已虚者，可用3~6克，以缓图奏功。

对于齿鼻耳目诸衄，须以酒炒后用，借酒性之上升，驱瘀热以下；治大量吐血、崩漏之证，可以炒用甚至炒炭后用，以减少其快利之性，而发挥其止血之功。

大黄止血，有温用凉用之分。

温用每配肉桂，适用于寒热错杂之血证，尤多用于50岁以上缠绵难愈的咯血患者，并据证情，掌握两者的用量比例。

凉用多配生地，常用治热扰营血夹瘀的各种血证。凡具有出血色紫后鲜红，烦热后潮热，大便干或秘结，及脉数，舌边尖偏红或有瘀斑者，投之辄效。

三十二 、对类风湿关节红肿热痛之实热证，并见血沉快、白细胞增高者，大黄宜与生石膏配伍，一凉血，一清气，相得益彰。大黄泻实热，故于病之初期用之最宜；若病久则宜与扶正之品同用，以期祛邪而不伤正。

三十三 、治口臭，用大黄炒炭为末，加少许冰片刷牙漱口，有效。口臭一般在3~5日内减轻或消失。

三十四 、妇科瘀热证用大黄的适应范围：

瘀热在上，症见倒经，经行头痛，瘀血神志异常；瘀热在中，症见胸乳胀痛有块，烦躁易怒经前为甚；瘀热在下，腹胀坠痛，跳痛拒按，或月经色紫黯不畅，夹有血块，淋漓不净或血膈经闭，带下黄赤秽浊，恶露不下。妇检两侧附件增厚或有血块、压痛明显等。

一般用酒制熟大黄，病初证实用10~15克，病久虚实夹杂用3~8克。

慢性盆腔炎亚急性发作属湿热瘀结之证，可用酒制熟大黄10~15克，伍以红藤、败酱草、三棱、川楝子等同用，每日1剂，15日为1疗程，月经期停服，连续观察治疗2~3个月，疗效较好。

对于宫内膜异位症所致的痛经，一般以酒炒大黄配以红花作为主药。

更年期功能性子宫出血属于子宫内膜增生过长的患者，症见下瘀血块明显，淋漓不尽，可用大黄配以三七，逐瘀如扫，止血如神；下血日久多有虚象，宜伍入参、芪。

三十五 、妇人慢性盆腔炎、附件炎、月经不调、痛经闭经、崩漏等疾病总以气血失调、经隧脉道不畅为主要病机。

中医认为污秽之血、离经之血、内结之血皆为瘀血，而妇科血证中大多有瘀血征象。

对此，取大黄活血逐瘀、通利血脉、推陈致新，而用于辨证属湿热瘀结、热瘀交阻之妇科诸血证中，每能奏效。

如热瘀交阻而致的月经不调、盆腔炎、闭经、痛经等，常用大黄配合丹参为主应用，大黄清热逐瘀，丹参活血化瘀、“功同四物”，两者合用，相得益彰。

对于子宫功能性出血者，如单用寒凉凝血药或炭类止血剂，易留瘀恋邪，故宜用大黄配三七为主应用，逐瘀如扫，止血如神。

若产后出血日久不已，则常用圣愈汤佐大黄治之，能收到虽不止血而血自止之效。

三十六 、傅青主治瘀血崩漏，于活血之中佐大黄，谓“逐瘀如扫，止血如神”，诚为经验之谈。

此法虽有时可致血量一时增多，但往往一二剂后崩势立缓，服三四剂时，出血不会再度增多，腹痛缓解或消失，出血明显减少，血色转鲜，说明瘀血已去，即可停用逐瘀药。

三十七 、对阴虚血热，瘀阻胞脉引起的闭经，可用《古今医鉴》秘方二黄散（生地30克，生大黄9克）滋阴泄热，凉血活血，有效。

三十八 、眼底出血多系瘀久化热、血热妄行所致，治宜凉血散瘀，用大黄配合凉血散瘀之品，意在引瘀热下行。

大黄量不宜大，且炒炭用之，既增止血之功，又无留瘀之弊。

此外，大黄用于炎症目疾、黄液上冲、凝脂翳、物伤其睛、血灌瞳仁等，其效也如鼓应桴。

三十九 、虚证不忌大黄，只要具备腹胀、便秘、肠中有宿粪者，都可配伍或单用大黄。

年老体虚者常服大黄，可以祛病延年，始服大黄应从小剂量2~3克开始，再按耐受情况逐渐调整剂量，原则以腑通为度。煎法可与诸药同煎，不必后下。

长期服大黄者，病情稳定后不宜突然停药，应逐渐减量，否则会发生停药后便秘。

四十 、大黄用后如出现腹痛，此乃大黄的泻下作用造成肠蠕动加快所致，可配芍药甘草汤缓急止痛，腹痛即除。

老人、小儿一般用制大黄，以避免苦寒伤正之弊。

大黄用于肝胆病或尿毒症者，剂量应由小到大，因症因人而异，逐步调整，控制到大便日行1~3次为度，方能达到泄热化湿、降浊排毒之作用。

对证实体实者，大黄用10~30克不等，方能尽其斩关夺隘之能；若证虽实而体虚者，则用量宜小，以3~10克出人，勿操之过急，当缓图取效。

当然，对大黄的敏感性和耐受性存在个体差异，故应用时用量也需酌情调整。

本文选摘自《临证本草》，陶御风著，人民卫生出版社出版，2005.3

admin

导读：大黄是临证常用中药，从张仲景开始，若干临证大家都有独到经验。作为宫廷御医，应用泻下之大黄，往往比较谨慎，但也不是禁区。从宫廷医案中研究御医应用大黄，更能看到恰当合理应用大黄的思路，值得关注与学习。

谈谈御医对大黄的应用

作者/张文高

大黄，这是一种公认的苦寒通下、破瘀泻火的猛峻之药。如果说在宫廷中大黄也是一种常用且耗用甚多的药物，甚至于皇帝、后妃等也常使用，不少人可能还难以置信。然而，从大量的宫廷医药资料来看，实际情况确实是如此。

宫廷之中常用大黄

据宫中档案记载，同治六年正月初一至三月二十九日的三个月中，外传咀片药共一百三十五味，计重六百九十三斤五两八钱。其中大黄与熟军（熟大黄）合计用九斤，从数量上来看仅次于蜂蜜、灯心、麦冬、神曲、山楂、薄荷、麦芽等七味，列第八位。

以后的三个月中，外传咀片药共一百三十一味，计重一千三百四十四斤十五两二钱五分。其中大黄与熟军合计为十九斤四两，占第十位。由此可见大黄在宫中耗用量之大，实在超过一般人的想象。

御医之所以注重使用大黄，是由该药的功效和临床应用，以及宫中帝、后等人患病的某些特点所决定的。本药性寒苦泄，入脾、胃、大肠、心包及肝经，具有泻下通便、攻积导滞、泻火凉血及破血逐瘀通经等功效。

早在《神农本草经》中就记载有大黄多方面的功效：“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

由于大黄有广泛的治疗作用，宫中上至皇帝、太后，下至宫女、太监，不论是花甲老人，或是幼童，凡有里滞内存，或实火血热，或瘀滞经闭等症，御医处方中常以大黄为重要之药。

特别是宫中后妃等人，终日饱食肥甘厚味，又四体不勤，很少活动，大多有食滞肠胃、腹胀便秘等症。因此常用大黄通腑导滞以治病，实与御医治疗对象之生活饮食、体质病证的特点有关。

攻积导滞、消导通利、清热泻火

大黄用于攻积导滞、消导通利，在宫中医案中属较多见者。这类医案多属里实之证，御医每以承气汤类方化裁治疗。

嘉庆年间御医用大黄

如嘉庆二十五年三月二十三日，二阿哥福晋因湿热积滞不清，脉息沉实，而服调中化滞汤（制香附、川郁金、枳实、酒军、黄芩、焦芍、厚朴、缩砂仁、楂炭、焦曲、木香、炒栀、甘草，引用干佛手、灯心，外加元明粉冲服）。当晚脉案记载：“服调中化滞汤一服，现已行动，无需再进二服”，改用“补中安胃汤调理”。

可见御医在运用通下之剂时注意中病即止，防止伤正。

大黄泻下导滞，效果可靠而迅捷，有谓：

“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。”

宫中御医诊病，凡遇有应用大黄的适应证，不论老幼，纵然是“至尊之体”，亦能放胆使用。

慈禧太后患病用大黄

光绪三十四年三月，年逾古稀的慈禧太后患病“肝胃气道欠畅，蓄有积热”，而“眼目不爽，食后嘈杂”。御医张仲元拟调胃承气汤（酒军、元明粉、甘草），予慈禧“水煎数沸，空心温服”。此方清肝火，除积热，驱邪通滞，用之于年高体弱的慈禧，似属张子和所谓“若先论攻其邪，邪去则元气自复也"。

年仅六岁的宣统皇帝逊位前不久也曾用过大黄。宣统三年七月二十七日脉案记载：

宣统皇帝年仅六岁用大黄

皇上脉息左关沉弦，右关滑而微紧，寒湿稍化，惟胃口壅滞，尚未下行，以致腹中作痛，有时恶心，手心发热，口粘无味，谨以调胃化滞之法调理：

焦楂炭三钱，鸡内金—钱半，茯苓三钱，熟军一钱五分，引用一捻金一钱五分，水煎服。

由此可见，御医治病不仅谨慎认真，而且精通医理药性，十分注重实效，处方用药每以中病为准，倘有积滞，如大黄之类猛峻药亦应用不忌。可见御医并非只知滋补的平庸之辈。

凡有实热火邪或血热妄行之症，宫中御医也常用大黄治疗，以清热泻火凉血。如光绪朝总管崔玉贵（据说此人即把珍妃投下井者）脉案记载：

光绪朝总管用大黄

总管玉贵脉息左寸关弦数，右寸关滑数，伏热在内，肝气上逆，以致午后发热，呛咳胸痛，烦躁口渴，时作鼻衄，拟用泻热降逆之法：

黄连二钱，黄芩三钱，杏仁四钱，酒军四钱，引用白茅根二两熬汤煎药。

此方系《金匮要略》泻心汤加味，能泻火解毒，化湿泄热，凉血止血，治伏热内炽，迫血妄行之衄血甚为适宜。

大黄治下痢

宫中还常用大黄治疗下痢。痢疾古称滞下，多因肠胃滞热，或属湿浊阻滞中州。其治疗方药中常有大黄，以其清热导滞的功效，可治积滞泻痢、里急后重之症。

乾隆朝循嫔脉案&宣统总管外感下痢症

乾隆朝循嫔脉案记载：“脉息沉弦，系暑湿留滞凝结，今因外寒所困，以致身热酸软，腹胀满闷，大便下痢，议用香连仓廪汤”，药用羌活、独活、柴胡、苍术、赤芍、厚朴、木香、黄连、生军、槟榔、枳壳。

本方除湿清热与行气导滞相结合，有“通因通用”之意，为宫中治湿热痢常用之法。

宣统二年五月，总管春恒患外感下痢症：“脉息浮滑近数，系胃蓄湿滞，兼受风凉，致成时痢，今用疏解调胃之法调治”，方中有酒军三钱，余有羌活、防风、荆芥、葛根、薄荷、花粉、酒芩、姜朴、枳实、槟榔、生草及鸡内金（药引）。

本方能解表清里，治疗外感风凉、内蕴滞热作痢者较宜。此方加减治疗三日即已收效，医案谓：“里滞颇化，下痢已止。”

大黄治闭经和月经愆期

大黄在宫中的另一重要应用是治疗闭经和月经愆期。宫中后妃等人常患月经病，所用调经方中常有大黄。据光绪年间的《老佛爷用药底簿》，大约在慈禧中年后所用的通经甘露丸，其中就有熟军。其用量与当归、莪术、三棱相等，仅次于香附而居第二位，可见大黄被用为通经调经之要药。慈禧所用的另一调经医方“乌金丸”，也含有熟大黄。

咸丰朝贞贵妃曾患“荣分未行”、“冲任之脉闭塞”，御医为她配活血通经丸常服，其中也有酒军。乾隆朝禄贵人曾患“肝肺饮热，气道不宣”，治疗后仍“荣分有热”，御医给予“凉膈调荣汤调治”。方中除酒军二钱外，尚有当归、赤芍、丹参、炒栀、黄芩、连翘、元明粉、枳实、生地、甘草及荷蒂（药引），有清热活血以调荣的功效。

御医处方中大黄的用量，多是每日二三钱，有时还要更多些。道光十一年十月十六日至十九日的四天中，祥妃曾用苍术二两，大黄二两，大约每日用大黄量达五钱之多。道光二十八年正月十一日佳贵人的医案中，也有用苍术一两，大黄五钱，配服平安丹的记载。更有甚者，道光十二年十二月初八日，四阿哥“用苍术一两，大黄一两，配平安丹调理”。从对大黄用量的掌握来看，也可见御医中不乏有胆有识之士。

药引与日常调理

宫中有时还以大黄作为煎剂的药引，这在一般临床是少见的。光绪皇帝有一次患病，“眩晕时轻时重，口渴耳鸣，左胁微痛，步履无力”，“脉息左部沉弦而细，右寸关沉滑”，御医张仲元等分析，“总缘阳气郁遏，腑气不通所致”，拟“宣郁化滞之法”，除用生杭芍、生桑皮、元参、菊花、瓜蒌仁、甘草、厚朴等药外，“引用元明粉一钱，后煎，酒军一钱五分”。硝、黄为药引，通腑降浊，在本方中起重要作用。

光绪二十一年闰五月，与珍妃同被降为贵人的瑾妃，患疟疾经治疗减轻后，曾服滋益化痰健中汤调理，其药引为郁李仁三钱与酒军三钱，可能与其有“大关防下有粘滞”的症状有关。除用于煎剂之外，宫中也常用大黄代茶饮，作为日常调理，有清热、通腑、健胃之效，所用剂量也有大至每日五钱者。

炮制有讲究

宫中应用大黄还十分注重炮制，就御医处方中所见，有生大黄（生军）、熟大黄（熟军）、酒制大黄（酒军）及大黄炭（军炭）等。

《药品辨义》谓：“大黄生用则能速通肠胃，制熟用酒，则性味俱减，仅能缓以润肠”。

宫中对大黄的运用符合传统的中药炮制理论，其中较多使用酒军、熟军，而生军、军炭较少用。

据近年的药理研究，生大黄小剂量即有明显的泻下作用，内服后很快出现泻下，次数较多，以稀便为主；酒炒、醋炒大黄泻下效力降低30%左右；酒炖大黄（熟军）泻下效力降低95%左右，且泻下出现时间明显延长，次数明显减少，多为软便，但其抑菌效力与生品相近，且无服生大黄后所引起的恶心、呕吐、腹痛等副作用；大黄炭几乎无泻下作用。

大黄炮制品泻下效力的变化，与所含泻下活性物质番泻甙等对热不稳定有关。据研究，大黄及其炮制品无论泻下效力强弱，在同等剂量下，其泻下物干重基本一致，且随给药剂量加大而泻下物增多。

因此酒军、熟军等既缓和泻下，减少副作用，又同样可达到排除肠内积滞或清热解毒消炎抑菌的目的。御医习用这两种大黄炮制品，对于体质较虚弱或慢性病而经常服药者更为适宜。从大黄炮制品的应用也可见御医用药之妙。

清代宫廷常用的大黄为主药的成药

清代宫廷中还常用一些以大黄为主药的成药，最有代表性的有清麟丸、九制大黄丸、三黄丸等。

清麟丸

清麟丸甚受宫中推崇，《清太医院配方》谓：“此药清气安神，专治男妇老幼三焦积热，五脏伏火，风热上攻，头目疼痛，咽喉不清，痰火吼喘，口燥舌干，脏腑积滞，二便不利，鼻口生疮，牙疼耳聋，嘈杂恶心，红白痢疾，鼻血溺血，肠红下血，热嗽痰实，宿酒停毒，胸膈不开，风瘫蛊胀，一切诸症，并皆治之。每服三钱，随症调引。”

宫中配制此丸，是用生大黄经复杂的炮制而得，要经过黄酒蒸、黑豆汁蒸、绿豆汁蒸、桃叶汁蒸、厚朴熬汁蒸、灰头菜汁蒸、麦芽熬汁蒸、香附熬汁蒸、车前草汁蒸、白术熬汁蒸、桑叶汁蒸、陈皮熬汁蒸、半夏熬汁蒸、牛乳蒸，每次蒸用汁浸一宿，计蒸十四次，蒸时均用松柏枝铺甑底，一次一换。

新松柏枝蒸毕，晒干为细末，炼蜜和丸，每年春夏间可配。如此制法亦载于宫中《丸药配方档》。目前市售的清宁丸，按《全国中成药处方集》所载“北京方”，与宫中配方基本一致，但其炮制方法却要较宫中简化得多。如果遵照宫中方法配制，也许能更发挥其特异功效，值得深入研究。

九制大黄丸

据《清太医院配方》及《丸药配方档》所载，九制香附丸由熟军、当归、火麻仁，用黄酒制，蜜和丸。

据称：“此药润脏腑，滋血脉，祛风痰，消滞火，调理肠胃，壅积痰滞，郁结不散，聚块疼痛，燥热不通，三焦火盛，呕吐噎膈，宿酒宿食，不能消化，并皆治之”。

又谓：“服经一月，痰滞尽消，精神爽健，夏月无困；三月耳目聪明，饮食多增；服经一年，百病消除。”

此说似有夸张不实之词，但大黄制剂可祛病保健并非不可信。山东省阳谷县有一位从事中医临床五十余年的赵凤金老大夫，在接近老年期后二十余年，每月坚持服清宁丸30至150克。据称，不仅能防病治病，“同时，对于增加食量，调和气血，健壮体质，亦收到意料不到的良好效果”。这位老中医认为大黄能通腑降浊，增进食欲；抗菌、抗病毒，增强免疫功能，调和气血，疏通经络，因而可作为老年抗衰延龄的药饵。

近来焦东海等人报告，经研究表明大黄能显著延长高脂血症豚鼠的寿命，似有延长致癌鼠寿命的趋向，对人体免疫功能有调节作用，能降低高胆固醇及高β脂蛋白血症。可见，大黄制剂的抗衰延年作用是有其药理基础的。

三黄丸

宫中还有一种三黄丸，是由大黄、黄芩、黄柏等量，共研细末，水泛和丸。

《清太医院配方》称本药“治三焦积热，咽喉肿闭，口舌生疮，心膈烦躁，小便赤涩，大便秘结；或平日过用辛热厚味，以致脾胃积滞，诸火上炎，一切实热有余之火，并皆治之”。

古方有三黄丸，如《千金翼》卷十九方，《太平惠民和剂局方》卷六方及《银海精微》卷上方，皆由大黄、黄连、黄芩三味药组成，其药味都与《金匮要略》泻心汤相同。清宫三黄丸则易黄连为黄柏，其泻三焦之火的功效基本一致。

清代宫中这几种以大黄为重要成分的丸药，主要适用于各种实热积滞便秘等症，对于气虚滑泻者或孕妇均不宜服。服用成药也要以辨证施治原则为指导，这是应引起我们特别重视的。

纵观清代宫廷医案中大黄的应用，其范围之广泛，炮制之讲究，剂量之斟酌，用法之多样，临证之配伍，均有其独特的经验。通腑泻下法的运用也成为清代宫廷医药的重要特色之一。由此可知，御医在宫中治病绝非囿于滋补一端，而是崇尚实效，颇具水平。这些都值得我们借鉴，并从临床和基础研究两方面深入探讨。

从宫中运用大黄的经验来看，本药不愧为历代医家所推崇的一味“出将入相”的良药，明代著名医家张景岳将大黄与附子列为“乱世之良将”，与“治世之良相”人参、熟地共称“药中之四维”，认为“病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可”，这是颇有见地的。

但是，临床运用大黄时，还应特别注意病之虚实和禀赋体质等因素。

《本草崇原》谓：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄，能养阴而不破泄。东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄，即伤脾胃，此五方五土之有不同也。又总察四方之人，凡禀气厚实，积热留中，大黄能养阴而推陈致新，用之可也。若素禀虚寒，虽据证当用大黄，亦宜量其人而酌减，此因禀质之有不同也”。

结合御医们的实践经验，可知正确运用大黄的关键在于注重辨证，且又有胆有识。有谓：“治者不可畏而不用，亦不可忽而妄用”，很值得我们体味。

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大黄最早载于《神农本草经》，其性寒，味苦;

归脾、胃、肝、心、大肠经;

其基本功效有泻下攻积，泻火解毒，凉血止血，活血祛瘀，清泻湿热。

多用于积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、热毒疮疡、烧烫伤、湿热痢疾、黄疸、淋证等。临床常用量为5~15g。

李翰卿应用大黄治便秘

名老中医李翰卿认为，大黄在攻下通便方面有三个作用:寒、湿、燥，即是说大黄对实热、湿热的便秘比较适宜。

西大黄的泻下通便、泻火作用较川大黄强而燥湿作用较川大黄弱;

酒大黄、熟大黄的泻下作用较生大黄弱，而善清头部之火热:

水煎在半小时以下者泻下作用强，40分钟以上者泻下作用较弱;

用量大时泻下作用强，小剂量时泻下作用较弱;

配合行气、润燥软坚药时泻下作用强，不配伍泻下作用弱;

属于津液不足或者血虚便秘者，常在应用大黄的第一剂后，大便即通，其后不久大便又趋秘结，此时若再反复应用大黄，其泻下作用则日渐下降，甚或使便秘更加严重，这是由于大黄虽多能攻下，但却伤津伤血所致。

此时必须配合增液润便或养血润便之品方可使大便得通;

气虚或阳虚的便秘者，因大黄苦寒攻伐，大伤元气，不但不能使大便通畅，而且常常是便结更甚;

对于寒实便秘者，虽用大黄3g，亦可使大便泻下 1~3次，

并在泻下之前往往兼有腹痛，而湿热结滞的便秘，最少9g，甚或用15~30g才有效。

对于逐瘀破血，由于大逐瘀破血力量大，所以在妊娠期间一定要慎用，否则容易发生堕胎。

王少华应用大黄治血证

王少华老中医认为，血证者，尤其是大量的咯血、吐血、便血等，轻则耗气伤血，重则发生血脱而危及生命。如能及时制止出血，则危重急症自可出险入夷。王氏体会，这一止血重任非大黄莫属。《血证论·吐血》云:“止血之法虽多，而总莫先于降气……而大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”此说诚是。大黄性专沉降，对于齿鼻耳目诸衄等表现于上部的疾病，辄以酒炒后用，借酒性之上升，驱瘀热以下。治面部诸衄，还可配升麻上行，与大黄共成高屋建瓴之势，且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功。用量方面，考虑到大黄具悍利之性，有将军之称，利在速战速决，因而治火热内灼、阳络受损而血外溢的吐衄疾病，在发病之初，患者证实体实，用大黄之目的在于大泻血热，祛瘀生新，因而用量宜大(10~15g);若妇人经漏既久，崩中或吐衄反复发作，证虽实而体已虚者，大黄用量宜小(3~6g)，借以化瘀磨积，缓图奏功。

叶景华重用大黄治急症

上海市名老中医叶景华临床上常将大黄用于急腹症、慢性肾炎和急慢性肾衰竭、感染性疾病、高热而大便秘结者及作为活血化瘀的主药。多年来应用经验有以下几点:

1.大黄是急重症的要药，使用得当，疗效卓著。

2.要达到通腑目的，必须用生大黄后入。热结盛者剂量要大，可用15~20g并与玄明粉同用。若仍未通便者，可用大黄煎汤，或用粉剂加温开水作保留灌肠。大便多者可用制大黄。单味大黄需长期服用者，可将其研成粉，装入胶囊或制成片吞服。每个病人对大黄反应不一，特别对年老病人，应从小剂量开始，以免因用量过大而致泻下不止。

3.传统认为大黄是攻逐之品，过用要伤正气，但临床观察，有大黄适应证而长期应用者，未见因此而出现正气亏虚情况。如有一部分慢性肾衰竭病人，连续应用大黄1~2年，未发现有不良反应。部分病例原来有正虚情况，随着病情好转而正气渐恢复。

曾治一患者，男，55岁，工人。1991年2月21日来院诊治。患者慢性肾炎已12年。近数月来头晕乏力，腰酸，有时腹胀不适，纳可，大便每日1次，小便尚多，面色灰滞，舌苔黄腻，脉较细而弦。血压24/13kPa，尿化验蛋白(+)，红细胞 10~15/HP，血肌酐503umol/L，尿素氮23.6mmol/L，肌酐清除率12.6%，血红蛋白96g/L。以中医药治疗为主。用黄柏10g，知母10g，生大黄15g(后入)，王不留行30g，土茯苓30g，徐长卿30g，枳实10g，大腹子皮各10g，皂角刺30g，厚朴6g。坚持长期服药。平时除用小剂量降压药及氧化淀粉外，未用其他治疗。

1992年3月5日复查:肌酐468uml/L，尿素氮1311mm/L，肌酐清除率19.9%。一般情况较好，血压18/12kPa。继续服上方治疗。1993年10月15日再复查:血肌酐646umol/L，尿素氮184mmol/L，肌酐清除率11.5%。继续上法治疗，有外感时先以治标，外感症状解除后再原方治疗。1994年6月20日复查血肌酐794umol/L，尿素氮18.3mmol/L，肌酐清除率9.6%，血红蛋白100g/L一般情况尚可，血压在正常范围内，原有症状时减时甚，有新的感染后症状加剧。仍以原方加减治疗。1995年上半年维持原来情况，至下半年起未能坚持上方而至他处就医，杂药乱投，情况日趋恶化。1996年2月来诊治时，患者卧床不起，恶心呕吐，下肢浮肿，小便量少，复查血肌酐升至2019umo/L，而行血液透析治疗。

按语:患者于1991年来诊治时已是尿毒症，以大黄为主的中药治疗持续4年余，肾衰竭情况一度较稳定，虽后来又有所发展，但是进展比较缓慢。肌酐从503umol/L进展至尿毒症终末期，历时4年多，说明中医药对延缓肾衰竭的进展是有效的。在这4年多时间里服用大黄未中断过，每日剂量少则10g，多则20g未见有不良反应，血红蛋白亦变化不大。

郑家本重用大黄经验

名老中医郑家本善于重用大黄治疗急重疾患。如对急黄病证，无论便秘与否，均予大黄，排除毒素，先发制病，提高了抢救成活率。曾抢救王某，吐血不止，头痛如劈，烦躁欲死(上消化道急性大出血伴高血压危象)，单用生大黄30g煎服服后2小时，泻下黑色粪水半面盆，顿时血止，险象解除。

又如诊治刘某湿温病(肠伤寒)患儿，高热6天，神昏谵语，大便不爽，苔黄厚腻，脉滑数。经中西医诊治，体温(41℃以上)不降。前医均恐“下之则洞泄”或“下后肠易穿孔”，未敢泻下，郑氏根据“治者不可畏而不用”，在前医所拟的菖蒲郁金汤内加酒大黄9g，意在“釜底抽薪”。药后3小时，患儿泻出果酱状大便，量甚多，顿时热退神清。“大黄之力虽猛，然有病则病当之。”对儿科“肺胃热炽”的高热证候，郑氏常在拟方中配以大黄，疗效显著提高，均未见有引邪深入之弊。对癫狂属实火者，常首用生大黄30~60g，荡涤痰热，当大便日行5次以上时，狂乱可止，再随证治之，每取良效。在治尿毒症、急腹症、败血脓毒症等急性病证时，大黄更有用武之地，“夺关斩将”，屡建奇功。或云:大黄仅有“推墙倒壁”“将军”之能，而无“深谋远虑”“军师”之策。吾曰:否。如甲寅年春，治柳某臌胀(肝硬化腹水)，宗“虚因实而难复，实以虚而益猖”之旨，在辨证处方中，连续使用酒大黄1年有余，每日6g，计总量3000g以上，患者之肝功及蛋白定量均恢复正常，基本治愈。随访8年，未见其因长期服大黄而产生后遗症，现仍能参加体力劳动。可见“有病则病当之，恒用多用亦不妨”。

杜书学重用大黄治黄疸

杜氏治疗黄疸病证，无论其属何因之疸，悉在辨证前提下，在基本方中重用大黄、车前子，二者相使为用，常是仅进数剂，而疸退病缓。大黄清泻肝胆湿热，利胆退黄，非他药所能比拟，故为历代贤医习用，畏其泻峻猛，观其用量不过十一二克，虽能愈黄，常是数剂尽服，苛疾方起，而若刻求收效甚速，则又非直折退黄之大量，不能胜任其职。故杜氏每遇黄疸病证，必重用大黄，每每用至 30余克。大黄本为苦寒直折之品，若重剂投之，安能不致泻下无度?故而又伍以车前子，以其淡渗之性分利，“黄家所得，从湿得之。”湿邪，从前阴而泻，且以实大便，大黄借以重用，以其俾得深入退黄，而不致泻下无度。

如治梁某，男，8岁。3 天前发热，食欲不振，呕吐，小便黄，面色微黄，巩膜黄。舌苔黄腻。脉弦滑数。化验肝功:黄疸指数45U，谷丙转氨酶650U，麝香草酚浊度14U。证属湿热蒸肝胆，治宜清肝利胆退黄。处方:茵陈15g，栀子10g大黄20g，车前子20g，板蓝根15g，肝炎草10g，炒白术10g，藿香10g，柴胡10g，甘草10g。服药2剂，热退呕平，大便日2次，上方减藿香、柴胡，加神曲、郁金续服4剂。化验肝功，黄疸指数正常，余好转。治宜标本兼顾，大黄、车前子减量，加太子参、砂仁、郁金增损治疗，前后服药 12 剂，肝功化验正常，而病告痊愈。
又如治毕某，男，36岁。患黄疸型肝炎月余，曾服大剂量清热解毒之品，效果不佳。症见少气里急，脘腹胀闷，不欲饮食，舌苔白腻，脉滑而虚。近期肝功化验:黄疸指数16U，谷丙转氨酶350U，麝香草酚浊度10U。证为过用苦寒，邪气未除，胃阳已伤，治以标本兼顾。方以黄芪建中汤合茵陈蒿汤，加车前子30g大黄30g，板蓝根30g，炒白术15g，郁金15g，服药10余剂，黄疸指数正常。后观其脉证，随证加减，调治月余，肝功正常。

是以黄疸病治疗，临证实须细求其因，进而在辨证立法用药基础上，必增用二药，无论老少，皆可放胆用之，然临证尤须审证精确。二药实属攻伐之品，若体虚正衰者，又当标本兼治，以防犯虚虚之戒也。

陈天资重用大黄经验

陈氏在临床上使用之量，远远超过中药教材规定剂量。

1.治疗急性阑尾炎 治疗急性阑尾炎，早期常用大黄牡丹汤加减。酌加白花

蛇舌草、黄芩、赤芍、葛根等，生大黄每剂用量为30~50g，每日1~2剂。患者如能排便数次，症状逐渐好转。生大黄的用量每次改为15~20g，每日 1剂，或中药改为增液承气汤加减，生大黄用量酌减。

2.治疗急性胰腺炎 陈氏所经治的急性胰腺炎，基本上为水肿型。临床上使用大柴胡汤加减，酌加延胡索、川楝子、虎杖等，生大黄每剂的用量一般为40~50g，每日1~2剂，若患者发热、腹痛等症状减轻，大便次数增多，则生大黄每天的用量可减至15~30g

3.治疗不完全性肠梗阻治疗不完全性肠梗阻，均用大承气汤加味。由于不完全性肠梗阻其热结胃肠、腑气不通尤甚，故生大黄之量尤重。一般每剂用量为50~60g，每日2~3剂，半数以上患者的每日用量为100~180g。若患者大便已通，腹痛、腹胀、发热等症已改善，生大黄每日之用量可减至10~30g。若大便每日10余次，可加大补液量，生大黄可暂停使用。

4、治疗胆囊炎、胆石症 治疗急性胆囊炎、胆石症，常用大柴胡汤合四金汤加减，生大黄每剂用量为50~60g，每日1~2剂，一般病人每日用量为2剂，多数患者每日生大黄的数量100~120g，个别患者每日用3剂，或加用生大黄50g捣碎开水研服。若患者大便次数较多，腹痛发热、黄疸等症减轻，生大黄每日之量可减至20~30g。

5.治疗老年习惯性便秘 老年习惯性便秘，一般用养阴润下之法治疗，若此法治疗效果不佳，腹痛腹胀明显，可用载水行舟之法，使大便迅速排出，则用增液承气汤加味，生大黄每剂量为 20~30g，每日 1 剂。此法一般均能攻下大便，大便通畅后，则停用生大黄。

6.外用灌肠 外用生大黄灌肠，一般多用于不完全性肠梗阻或尿毒症早期,每剂生大黄用量为50~80g，每日1~2剂。此法有时亦用于习惯性便秘。

陈氏认为，在临床上重用生大黄，并不等于滥用生大黄，使用时首先要明确疾病诊断，分清其寒热虚实，辨别其轻重缓急，了解其体质强弱，掌握其病情之变化，不可一概强攻，更不可胡乱投药，以重泻为快。根据陈氏临床经验，一般而言，病人其符合阳明腑实者，不怕其泻，最怕不泻，若泻下数次之后，腑气则通，邪热则解，病情会逐渐好转，反之病情会逐渐加重。当然，患者若泄泻次数频繁，泻量过多，会迅速伤阴耗气。此时应及时补液，尤其应合理补钾，内服与静脉滴注配合，以纠正水电解质失衡。

李春和重用大黄经验

李氏临证以大剂量运用大黄著称乡里。对狂证、跌损、痈疖、瘟毒、妇女不孕、痛经、月经不调及小儿惊风、胎毒等症，多以重剂大黄为主，常取得快速而良好疗效。

案1郭某，男，40岁，农民。平素健康，初因卖鱼被人打伤，8个月前复因邻里纠纷，被人欺侮。肝郁气愤交加，卒然发狂，呼号怒骂，亲疏不辨，打人毁物，不思食眠，面红目赤，声宏气粗，脉滑数大，舌质绛，苔黄燥。诊为肝郁气滞，痰火交争，上闭清窍。方用:大黄240g(另包后入)，枳实、厚朴、石菖蒲各12g。加水600ml，先煎后三味1小时，最后20分钟下大黄。家人强其连服2剂，服后腹痛便泻十数次，泻下黏液及黄褐色大便。泻后乏力蜷卧，无力狂奔，神志间有清时，脉趋和缓。上方减大黄为150g，继服2剂后，觉腹空欲食，每次进流质碗许，神志渐趋正常，病情逐日康复。至今 10 年未复发。

按语:“诸躁狂越，皆属于火”，痰火并走于上，蒙闭清窍，发为斯症。泻肝热、倒痰火，非重剂大黄不足为治。《本经疏证》云:“烦惊、胸满、谵语，非大黄不为功。”或即此意。

案2赵某，女，26岁，纺织工人。婚姻坎坷，家庭失睦，郁闷已久，半年前生气后神志异常，性情暴躁，继而呼叫怒骂，登高而歌，弃衣而走。曾在省内外精神病医院施冬眠、镇静及激素疗法，未根治。其脉弦滑，舌质红，苔黄腻。诊为肝郁气结、痰火上闭清窍。方用:大黄150g(另包后入)，枳实、厚朴各12g后二味加水600ml，煎1小时，后20分钟加入大黄。服后腹痛作泻，呕恶难受，折腾一夜，至黎明病势已缓，困倦乏力，闭目而卧，鼾睡达10小时，醒后神志转清，给服稀粥。如此4剂，不再发狂，症见倦卧乏力，短言少语，嘱家人好生调护，1周后下床，至今 15 年未再复发。

按语:青壮年肝郁及脾、痰火闭塞清窍者，以重剂大黄调理肝气、清热祛瘀，强下痰火，其势如破竹，一过不留，这是其他疏肝清热祛瘀方药如逍遥散、越鞠丸、安宫牛黄丸等力所不及的。以上二例狂证，均仅服4剂药即愈，都已超过 10年未复发。

案3 郑某，女，26 岁，农民。无器质性疾病，婚后4年未孕，月经40~50天一行，经前及经期腹痛、腰酸沉，经色紫暗，夹带血块，平时白带多，腥臭、烦躁，耳鸣，口苦，眠差多梦，脉弦数，舌质红暗，苔黄而腻。诊为气血郁滞，痰热察阻。方用:大黄140g包后入)，牡丹皮12g，生桃仁、生五灵脂、生蒲黄、血竭各 10g，木香、黄芩各12g，黄酒、米醋各 60ml为引。加水800ml，先煎诸药1小时，最后20分钟入大黄滤药400ml煎加水 300ml，煎半小时滤出，两煎药液合并共600ml先服药引各40ml，再服药液400ml，待2小时后，服尽余药引和药液。服药后腹痛、下坠，呕恶欲吐，泻下黏浓便20余次。如是连服5剂(隔天1剂)，心烦眠差、口苦等症悉减，脉缓和，舌质、舌苔渐转正常。但仍不见经来，2个月后出现嗜酸、呕恶等妊娠反应，足月生一健康男婴

按语:婚久不孕，畏于社会流言，肝脾不和，气滞及血，胞宫瘀阻，冲任失调，经乱失孕。取重剂大黄，急行快下，破瘀血血闭，除肝郁痰阻，酒醋二引。辛酸散敛，促气血畅行，气血既通，青壮男女，焉有不孕之理。

案4 冯某，女，36岁，农民。婚后连生二女，因无男孩，家庭不和，常忧郁不解，渐致月信后延，经色紫暗，经量殊少。经前腹痛身困，眩晕体重，胸胁胀满，脉弦而滑，舌质紫暗，诊为肝郁气滞、瘀阻胞宫。方用:大黄90g(另包后入)，柴胡15g，当归 20g，川芎、木香、延胡索、牡丹皮、桃仁各12g，先煎余药，后加大黄，一、二煎合并共取汁600ml，第一次服400ml，第二次服完余药。服后有腹痛、欲吐、腹泻反应，给热米粥以养胃，连服6剂，痛经消失，经期正常，经色亦佳。

按语:由气滞而血瘀，由瘀而胞宫痹阻，致痛经、经期后延。重剂大黄破除瘀血，散癥瘕、积聚，疏理肝气，瘀散气行，其病必除。

案5李某，男，40岁，农民。建房时不慎跌下，胸腹满闷，周身刺痛，伤处青紫，呼吸气短，呕恶欲吐，舌质暗，脉细涩，诊为跌仆损伤，瘀血内阻。方用:大黄150g，当归尾30g，桃仁、红花、木香、茜草各12g。加水500ml，大黄后入，取汁250ml，童便50ml为引，一并服下，服后泻下黑褐色便数次，诸症渐消，勿需余药。

按语:跌仆损伤治用活血化瘀之剂，乃医家常识。但何种方药最优?则大有探讨必要。大黄既下瘀血、血闭，又善清热解毒，还能理气散结，促进气血运行推陈致新，恰合跌损之血瘀、热闭、气滞之病机，故一剂而愈。

李氏体会，化瘀血、疏肝郁、清火热、解毒邪，唯大黄之效最捷，凡阳、实、热证，重剂大黄，用之勿虞。

重剂大黄是速效药，特别对气滞血瘀所致狂证、气血瘀闭胞宫致不孕症，痛经、月经不调症、毒热炽盛之痛肿、疥疮、瘟毒症以及跌损、小儿惊风、衄血等。用重剂大黄，最多五七剂即可治愈，这是其他方药所不及的。《本草正义》云“迅速善走，直达下焦无坚不破，有犁庭扫穴之功……迅如走丸，一过不留。”给大黄的速效作了恰切比喻。
根据祖传和李氏个人经验，治疗年轻力盛的狂证，每剂用量150g以上，多都达240g;

对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90~150g

痈疮、疖肿、瘟毒，每剂用量 50~100g;小儿惊风、胎毒、衄血等，每剂用 5~15g。虽然李氏的用量高于常规用量2~10倍，但从临证40年来，尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。张锡纯《医学衷中参西录大黄解》载:治一少妇“赤身卧帐中，其背肿热，若一缕着身，即觉热不能忍”“用大黄十斤，煎汤十碗。放量饮之，数日饮尽，竟霍然全愈”。如此用量，较之量大几倍，并无严重后果，反而治愈奇症。李氏体会:凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。

大剂量大黄，服药后约2小时，即开始腹痛，继而腹泻，泻下黏液及褐黑色便，伴有恶心、呕吐。初服药此反应较剧，服三四剂后则反应逐渐减弱至消失。吐、泻、腹痛后，大多数患者呈虚弱倦卧状。对此反应，勿需特殊处理，宜向病家说明，以米粥或流质饮食饮之，卧床静养。若病人服后吐药，可将下次药提前服用。

年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量，对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者忌用。阴证、虚寒证禁用。

李氏经验认为:大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益。加芒硝则泻而伤人，因此，大黄禁与芒硝为伍。

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①用于血小板减少症及止血

用酒洗大黄10克，甘油5毫升，苯甲醇2毫升，制成注射液100毫升。每次2毫升，肌肉注射。对血小板减少症每日1次，手术后止血用每日2次。亦有用生大黄9钱，石灰1两，文火炒拌，直至石灰呈灰粉红色时取出，加入明矾（每100克石灰加入明矾0.6克）共研细粉。将此粉16克加水至100毫升，振荡后沉淀过滤。用时取棉球浸药水压迫出血处。经应用于500余人次外伤出血，证明止血效果良好，未见不良反应及副作用。此外，对晚期血吸虫病食道静脉破裂出血患者，用大黄炭1.6克，白芍炭1.6克，加葡萄糖粉（或细白糖）30克共研细末，小量分次干吞（于1天内吞完）。治疗10例，均达到止血效果。一般平均在7～8天能起床活动.服用该药后可见恶心消失、胃部舒适、大便逐渐恢复正常，并无迅速腹水蓄积后遗症出现。

②治疗口腔炎、口唇溃疡及毛囊炎等

用生大黄3～8钱，煎取150～500毫升（每剂最多使用2天），供漱口、湿热敷及洗涤用，每天4～6次。治疗前先清洗局部，除净分泌物。本法对于一般金黄色葡萄球菌感染的口腔炎、口唇溃疡、皮肤毛囊炎及头部疖肿等炎性疾患均有效，局部培养金黄色葡萄球菌的转阴日数亦比较迅速。

③治疗烫伤

先取陈石灰10斤除净杂质，过筛，投入锅内用文火炒松，再投人大黄片5斤，共同拌炒，俟石灰炒至带桃红色、大黄炒至灰黑色时，即出锅筛去石灰；将大黄摊开冷却后研成细粉备用。用时先以生理盐水清洗创面，而后撒布大黄粉。如有水泡应刺破；拨开表皮，排净泡液后再撒药粉。如仅见局部红肿，则可用麻油或桐油将大黄粉调成糊状涂患处。换药时如发现伤处溃烂，应拭去脓液、脓痴后再撒药粉。在夏季可行暴露疗法。共治疗415例，均获显著效果，且疗程短，无副作用，愈后无疤痕。

④治疗臁疮（下肢溃疡）

用生大黄5～7钱，研成极细粉末；另取甘草捶碎，去净纤维，取细粉约为大黄的1／5量，共研极细。先用温开水洗净疮面，揩干后均匀撤布药粉，再用千层（又名千张或百页，为纯黄豆制成品，以薄而韧者为良）覆盖包好。如有渗液外流，可听其自然，第2天再洗。每日换药1次。轻者换药3～6次，重者8～9次，即可新生肉芽。此时不可再洗，药粉可少用或不用，但千层必需每日一换。当结痂牢固时会发生痒感，不可揭去痂盖，隔5～7日或7日以上，痴盖自然脱落。治疗12例均愈，其中1例病程达13年，经用药粉6日，贴千层20余日，便结痴而愈。

⑤治疗小儿蛔虫性肠梗阻

用大黄粉蜜合剂（生大黄粉5钱，炒至微黄的米粉3钱，蜂蜜2两，加适量温开水调匀），每小时服1次，每次约1汤匙，全剂分12次服完；至排出蛔虫为止。经治6例均排出蛔虫，症状解除而愈。排虫最多者达60余条。排虫后均无持续腹泻现象。

⑥治疗肠胀气

用大黄1两研成细末，加适量醋调成糊状，敷于两侧涌泉穴上，每次二小时，必要时可敷2～3次。临床观察6例，一般敷药后一小时即出现肠腔蠕动感和肛门排气现象，自觉腹胀减轻，有肠鸣音。

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国医大师张志远先生临证70年精华录

大黄清热泻火，习称将军这种应用，导源于先高祖，到老朽正好五代，据说开始出自先高祖之师吴门，属垂直传递，从不公开。

投与标准，随着体重、年龄、强弱而变，不分男女（孕妇忌用），以勿泻下为度，燥邪热结阳明例外。

或云高祖曾客居苏州，怀疑为马俶、尤怡薪传，但此论说无据查考。实践验证，十足宝贵。

1969年遇一叶桂翁所指久病入络，患者四肢屈伸困难，肌肉、关节隐痛不止，已有半年史，医院诊断非风湿证。当时就给予行气、活血之品，有红花、香附、木香、桃仁、苏木、赤芍、川芎、柴胡、水蛭，吃了十天，未见效果，乃于方中加入大黄2克，以通利为主，嘱咐继用，仍每日一剂，续服两周，情况明显好转。

事实告诉，大黄的临床功能，是经过考验的。

小郎中按：本文张老无私地把家传经验分享出来，传承了5代，这种经验非常宝贵。文中张老已经详细说明了使用大黄的标准和治疗作用点，非常详细，有心者可自行研究体会。在以前分享的文章中我们经常能看到张老少量用大黄的案例。

中医认为大黄有通腑泄热、泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的作用，可以起到釜底抽薪的作用。《神农本草经》中记载大黄：下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

历史上清帝乾隆在皇帝当中属于寿命较长的一个，他有一个养生秘诀，就是每天服用少量大黄，以化瘀导滞，从而达到养生的目的，老话常说“欲得长生，肠中常清”。

至于大黄的用量张老也提示了要随着体重、年龄、强弱而变，不分男女（孕妇忌用），以勿泻下为度，燥邪热结阳明例外。这点希望引起诸位的重视。

投大黄经验

国医大师张志远先生临证70年精华录（176）


老朽上承《伤寒论》，投大黄均后下，或单煎煮沸5分钟兑入他药内，否则降低泻下力量；不宜长期应用，防止产生习惯性便秘。与枳壳、厚朴配伍，不仅消除胀满，而且可提升攻坚力；和甘草结合，能减弱泻下作用，调胃承气汤就是例子——虽然含有元明粉，扫庭的勇猛，却不如大承气汤。甘草量小影响不大，超过20克，明显转为败兵。家传经验，大黄兑以水浸泡饮之，通肠功力并不理想，水煎5-10分钟最易发挥冲锋陷阵疗能。若同石膏组方，尽管石膏味涩，降下作用不致降低，但动摇体温，加速解除发烧时间，乃一个突出的优点。小郎中按：本文又是对前面大黄多项用途一文的补充，再次把大黄的使用经验详细的解读，学者可参考两篇文章综合学习。文后张老提到大黄可以和石膏同用，治疗发热效果较好，石膏清阳明经热，大黄退阳明腑热，综合应用治疗阳明热盛效果确切。临证中一定要看到有阳明热盛的症候才可选择，大热，大汗，大渴，大便干结不通，脉洪大应是其典型的症候标准。

张志远用药手记——大黄

狂证重用大黄

秦若陶先生，民国时代乡镇医家，清末科甲考试连战三捷，后离开仕途教书育人兼业岐黄，胆识超群，以经方、董大驰骋吉林。老朽少时见其调治躁狂型精神分裂，一妇女约40 岁骑垣上屋，打骂不分亲疏，在街巷脱衣不知羞耻，二三日不食仍到处乱跑，有邪劲。民间迷信在室内挂钟馗像，至庙中烧香拜佛，却愈演愈烈。他认为热度侵入阳明，冲昏头脑，意识丧失，应迅速攻下，开了大承气汤加味，计大黄60g、厚朴20g、枳壳20g、元明粉40g、山栀子60g，水煎分3 次使人灌之，饮后症状稍减，又加石膏60g。第3 天排除恶臭大便，秽气难闻，病况转好。这一方法并不居奇，关键放在量上，2~3 剂吃了石膏120g，大黄180g，才通开大腑，将火邪、燥屎祛除。其药量说明病情之严重，但作为施治精神分裂来讲，则属一般，能把《伤寒论》处方移植于杂症，确是功勋。

消除炎块六味要药

慢性炎块，经过行气、活血、化瘀日久不消，要加抗肿瘤药，使壅者通、郁者达、结者散、坚者软、回缩变小直至消失，有较好的作用。常投的有白蚤休、石打穿、白毛藤、蜀羊泉、鳖甲、牡蛎、白花蛇舌草、黄药子、猫爪草、土茯苓、海藻、山慈菇、阿魏、浙贝母、穿山甲、乳香、没药、瓜蒌、夏枯草、苏铁叶、漏芦、半枝莲、蜈蚣、蜣螂虫、孩儿茶、天南星、雷丸、薜荔果、白屈菜、喜树皮、水杨梅、泽漆、楤木根皮、蝼蛄（土狗）等，依据病情选择组方。

老朽临床经验，消除炎性包块，有六味良品可视为重点，即大黄、䗪虫、乳香、没药、鳖甲和三七参。

急性炎症加少量大黄泻火开结

老朽临床多年发现，凡遇急性炎症，无论大便干燥与否，只要属于实邪，在处方内加入大黄3~6g，可通行瘀阻、清热、活血、祛瘀、利痰、泻下、宣开经络，防止药物守而不走，能起向导与助力作用，尤其对精神分裂痰、火、气、血凝结，如缺乏本味，就失去了治疗意义。大瓢先生说，于补益方剂中加入1~2g，可解除呆滞，推动、发挥、催化人参、黄芪、熟地黄、当归、干姜、附子、乌头、石膏、黄连的功效。

尿路感染加柴胡、大黄

柴胡医泌尿系统感染，投者不多，亦非主药，老朽少时眼见一乡村货郎患尿痛、尿频、尿血久治不愈，聘请外地一白发医家疗之，诊为少阳气郁、湿热下注，应疏泄胆火、通利膀胱，导邪下行，强调给予大剂柴胡，推为君药。当时若干执业者捧腹大笑，斥责昏庸，道是无知妄言，因少良法，又皆袖手旁观。该老医十分镇静，并慷慨地的说，大千世界未知数很多，坐井观天、林内不能容鸟，焉可救死扶伤。遂力排众议，开了柴胡30g、大黄6g，每日1 剂，水煎分2 次服，连用4 天，病情大减，将量压缩一半，继饮7 剂，霍然得瘳。老朽曾仿照试之，确有功效。其中大黄的消炎作用，切勿忽视。

调理半身不遂处方要加微量大黄

1992 年应医院要求，为患者拟定调理半身不遂方，参照王清任先贤补阳还五汤，计黄芪80g、川芎20g、丹参30g、桂枝15g、大黄3g，治疗脑血管梗阻、栓塞、溢血形成的后遗症，通过3~6 个月的运用，很见功效，在发病30 天内开始最为理想，超过半年进步极慢，甚至毫无反响。每日1 剂，水煎分3 次服，病情好转，将药量减半，继续不辍，到生活自理，症去70%，再考虑停药。如便溏或次数较多，把大黄降至1g，因取其通与活血祛瘀，切勿删掉，这是临床经验。老朽公之于众，望广采病例深入研究。

大黄破血通经

大黄苦寒，清热凉血、攻积导滞、泻火逐瘀、推陈致新。治逆气上冲、胃肠燥结、妇女闭经、癥瘕积聚、吐衄发狂。生者气雄力锐，制熟攻坚功能降低。和元明粉结合，为比目鱼药。

《伤寒论》《金匮要略》收入含有本味的处方30 余首。张山雷先生提出其能扫庭犁穴；报界精通岐黄之家陆士谔尊称其为大刀阔斧高级良药。应用范围广泛，既可救死回生，亦常作食品添加剂或染料。

老朽临床取其止血、降气、通便、泻火、破积、调经十二个字。

1991 年诊一大学女生，因精神刺激、洗冷水澡，月经停止来潮，烦躁、恐惧不安、啼哭，曾吃商品坤宝、女金丹、大黄䗪虫丸，依然如故。鉴于闭经年余，久病正衰，以四物汤为主，另加活血化瘀药，计当归10g、熟地黄10g、白芍10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、柴胡6g、桂枝10g、三棱10g、益母草10g、䗪虫6g，每日1 剂，水煎分3 次服。吃了1 个月，毫无回响，乃在方内加入大黄3g，饮了20天，月经即行，血下1 周。尔后逢月均潮，恢复正常。应当指出，大黄通利冲任二脉，在妇科领域，很起作用，但用量宜小，不宜奉之为君。

枳实栀子豉汤加大黄治焦虑症

大瓢先生医精神抑郁、胸中闷热，指为气火相结，不投陷胸、泻心、柴胡剂，专用《伤寒论》枳实栀子豉汤，定量为枳壳30~60g、山栀子20~30g、豆豉20~30g，加大黄2g，每日1 剂，水煎分3 次服，连饮6~10 天，宜于烦躁、苦闷灼热、停食、痰积，重点破气泻火。老朽师此法，调理抑郁、焦虑、强迫、情志不伸、呐喊方快等精神疾患，皆见疗效，但量小功效不显，无副作用。

大黄不可多用久服

《伤寒论》小承气汤由大黄、厚朴、枳壳组成，有四种变化，以大黄为主名本方，以枳壳为主名枳壳三物汤，以厚朴为主名厚朴三物汤，增重投量加元明粉名大承气汤。既往常论之小承气四变，乃是指此。

封丈冬岩指出若腹内气体充积，胀满，影响饮食，给予厚朴三物汤，将厚朴每剂要开至20~40g，始见功效，其余枳壳15~25g 为臣，大黄6~10g 为佐使，属辅助药，如厚朴之量不超过1/2，举棋不定则输掉全局。大黄只可降火、泻下、通便，多用无益，伤人元气，不能行气消胀、排满，虽感一时舒服，但无力根除。老朽验诸临床，所言果然。

国医大师张志远运用大黄经验

中药的量效关系是确定临床用药剂量的依据，是确保用药有效性和安全性的基础。 大黄的临床主治病症较广，国医大师张志远在临床中重视大黄的量效关系，将大黄分为小、中、大剂量进行应用以发挥不同作用，临证时还结合大黄的应用剂量进行药物配伍，用于治疗多种病症。

大黄功效阐述

大黄味苦性寒、味厚，是其药效发挥的基础，主要体现在两方面。

寒沉藏，可泻热存阴。“寒沉藏”理论源自中医学象思维，是金元医家张元素根据冬时之象并结合《黄帝内经》中药物的气味厚薄、升降浮沉所提出。大黄味苦性寒，气味俱厚，法象冬时寒之沉藏，故属于寒沉藏类药物，其以苦寒为基础，性沉为主体，蛰藏为结果，具有通降之性。大黄泻热、降下功效是其苦寒沉降性味的体现，可急下以存阴，通过泻热祛邪以存阴液。津液属阴，故大黄通过急下存阴而达存津液之目的。另有研究认为大黄欲使津液得存，必先祛邪气，其存津液是通过泻热降下、救阴津于火热之中得以实现。如阳明里热炽盛，津液灼伤，日久更耗伤阴液，用大黄釜底抽薪，使热随便泄，急下燥热，从而截断热邪的煎灼途径，以达存津液的目的。

味臭香，性走不守。历代医家多以大黄味浓厚走窜之性为用，而其走窜之力常因后下、酒浸、酒炒等炮制煎煮方式不同而有异，如《本草备要》言其“若酒浸，亦能引至至高之分”，《得配本草》载其“欲速行、下行，生用；欲缓行，煎熟用”。

大黄量效关系的具体运用

大黄走窜之力和功效发挥可受到用药剂量的影响，在《伤寒杂病论》的诸方中剂量不一而功效各异。临床中将大黄生用的用量分为小、中、大不同剂量段，其中小剂量1～3 g，中剂量6～18 g，大剂量30～60 g，依病情所需可治疗各种病症。

小剂量以健胃、降气、通经、行药力

《神农本草经》言大黄“荡涤肠胃”，《药性赋》载其“走而不守，夺土郁而无壅滞”，“荡涤”“走”“夺”体现出大黄具有动的属性，且味厚气峻，动则可发挥健胃、降气、通经、行药力的作用，用于治疗饮食积滞、呃逆、大便不通、闭经等病症。现代研究亦表明，大黄所含的蒽醌类衍生物具有调节胃肠道的功能，可促进肠道蠕动以消化食物，且有显著抑制血小板聚集和血栓素A2形成的作用，有助于促进血液流通。基于此，临证用小承气汤治疗具有脘腹痞闷、腹中胀痛、大便不通等症状的脾胃病，如痞满、便秘等，方中大黄用量1～3 g，主要发挥通肠胃、降逆气的功效，量小通导大便而非泻下，以通为补，肠通则食消，达健胃之功，亦可用于治疗逆气上冲的呃逆、噫气等病症。此外，针对瘀血闭阻所致的月经后期、闭经、痹证等疾病，用小剂量大黄可入血分发挥通经散血之效。月经后期、闭经者，可与三棱、桃仁等活血通经药相伍，以促月经来潮。瘀血日久入络所致四肢及关节屈伸不利、肌肉隐痛者，可于桃仁、红花等行气活血药中加小剂量大黄以疏通经络，并助他药行其药力，增强活血通络之用。临证在消化不良、月经后期、闭经、关节炎、盆腔炎等治疗处方中加入小剂量大黄以健胃，疏通经络，通行上、中、下三焦，助推药力，即通中寓补，提升处方的“通、化”作用。

中剂量以清热解毒

大黄味苦性寒，有泻热之效。有研究发现，张仲景用大黄一两至二两，折合现代度量单位约为13.8～27.6 g，主要发挥清热泻火除湿之效。临床中将大黄寒沉泻热之效作为中剂量（6～18 g）的功效基础，常用其治疗热证，并配伍石膏、栀子、茵陈等药物以增强清热解毒之力。如阳明腑实证出现高热难退，予6～18 g大黄通腑泻热，配伍石膏透解肺热，上下分消，直折阳明之热；湿热型胆囊炎，予6～18 g大黄以泻热降下，常配伍茵陈、栀子、蒲公英、鸡骨草、郁金等，助湿热、浊毒排出，发挥解毒之效而减轻浊毒对胆腑的损伤；对于湿热瘀滞型盆腔炎急性发作出现少腹坠胀、疼痛、发热等症状，可用大黄牡丹汤加蒲公英、紫花地丁、黄芩、乳香、没药，其中大黄用6～18 g，意在清热降下、祛邪解毒。

大剂量以破血攻积

张仲景运用大剂量大黄破血攻积，如《伤寒论》中桃核承气汤中的大黄用至四两以清泻实热、活血祛瘀；大陷胸汤中的大黄用至六两以攻积泻热荡实。四两至六两折合现代度量单位约为55.2～82.8 g。张志远先生将30～60 g作为大黄的大剂量段，临证常用此剂量段发挥破血攻积、推陈致新之用，常用于治疗神志病。如治疗瘀热互结型狂证，大剂量大黄苦寒攻积降下的作用强，能引头面秽浊之邪从肠腑而出，又因其性走而不守，有行血破瘀之功，可推陈致新、通闭塞，胃肠无碍，则血脉通利，从而缓解神乱的表现。

不同剂量大黄的配伍特点

小剂量大黄配伍赭石、半夏

小剂量大黄与赭石、半夏均可降逆下气，组方为三降汤，治疗气逆上冲所致的噫气、呃逆等。大黄性寒沉，有降逆作用，其效可在大黄甘草汤中体现。赭石、半夏相伍则源自旋覆代赭汤。临床发现三药用量比例为大黄∶赭石∶半夏为1∶10∶5时降逆下气的效果最佳。大黄降逆之用超过丁香、柿蒂，用量1～3 g，取降逆下气之效；赭石重用，意在重坠下气、降逆平冲；半夏苦降以助降逆，辛散以开结和胃、散逆气，又无碍他药降下功效之弊。

中剂量大黄配伍石膏

大黄、石膏分别是大承气汤和白虎汤的核心药物，二者配伍在经方中较为少见。然泻可推陈，以助除热。将大黄、石膏配伍组成白虎合大承气汤，采用清热攻下、通腑泻实之法，可治疗高热不退、燥屎内结之症。临证以石膏为君药，用量为45～60 g，根据经验在保证疗效并兼顾安全用药的前提下最多可用90～100 g，同时遵从张锡纯《医学衷中参西录》中“其性凉而能散，有透表解肌之力”的观点，使其发挥清热透解之效；大黄予中剂量6～18 g，性味苦寒，可直达下焦，能通闭塞、荡积聚、泻积热，导热顺势而出，达泻热降下、清热通腑之效。二药相伍，透解与通腑泻实并存，急下以存阴，使肠道通、燥屎下、高热退、津液存。临证时还需注意煎煮方法与时间，石膏应先煎半小时，以促其后续与他药同煎发挥作用；大黄后下，水煎5～10 min，泻热功效更佳，有助于缩短高热持续时间，若煎煮时间过长，功效可由泻热转为活血化瘀。

小、中剂量大黄配伍栀子、茵陈

大黄与栀子、茵陈配伍可见于张仲景《伤寒论》中的茵陈蒿汤，具有清热退黄之功，治疗湿热黄疸。湿热互结是黄疸发生的重要因素，若湿热内蕴，汗不得泄而留存体内，氤氲难消，郁阻于内，郁久加重湿热，致肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则发为黄疸。大黄可通滞开结，条畅脾胃气机，助脾胃升降有度，则湿热得以消散，同时通利肠道，引浊毒下行；茵陈为利湿退黄要药；栀子有“通小便，解五种黄病”之效。三药合用，恰合黄疸的湿热病机，共奏清热利湿退黄、通导肠胃之功。现代药理研究亦显示，三药合用能降低胆红素水平，促进炎症消退。临证时应根据黄疸的症状表现调整大黄的用量。若湿热较重，茵陈为君药，用10～30 g以利湿退黄，栀子用10～20 g以清利三焦湿热，大黄用3 g以防止泻下过重而损伤脾阳加重病情；若大便秘结数日，大黄用量可增至10 g；若黄疸伴有结石，考虑到结石湿热内蕴、气机壅塞的病机特点，大黄用量可为10～18 g，并配伍柴胡、枳壳、金钱草、海金沙等利胆消石，促使结石溶化排出，结石排出后大黄改至3 g继以调服。

不同剂量大黄配伍桃仁

大黄、桃仁作为桃核承气汤中的主要药物，能荡涤里热、破血通络。有研究表明，大黄、桃仁配伍具有泻热逐瘀之效。两药配伍临床运用范围较广，以药物3 g作为配比基线，大黄∶桃仁为1∶3，即大黄3 g、桃仁9 g，以活血通经为主，其中小剂量大黄可发挥通经催经作用，用于瘀血闭阻型闭经；大黄∶桃仁为3∶3，即大黄9 g、桃仁9 g，以逐瘀为主，用于急性盆腔炎瘀大于热证；大黄∶桃仁为2∶3，即大黄6 g、桃仁9 g，则清热泻火与逐瘀并行，用于急性盆腔炎瘀热不明显者；大黄∶桃仁为10∶6，即大黄30 g、桃仁18 g，以泻火、破血、攻积并举，可治疗狂证。

小 结

张志远先生临证时谨守大黄寒沉藏、泻热存阴和味臭香、性走不守的功效基础，重视量效关系，强调大黄部分用量超过《中华人民共和国药典》规定剂量，应准确辨病辨证，合理运用；同时要善于运用不同剂量大黄治疗脾胃病及神志病等，并灵活配伍，可扩展大黄临床应用范围，并可进一步为其现代实验研究提供新思路。

段展辉,刘桂荣.从量效关系探讨张志远运用大黄经验[J].中医杂志,2022,63(13):1219-1222.