许家松教授为中国中医研究院研究生部博士生导师,从事中医教学、临床、科研工作20余年,学验俱丰。
杏仁滑石汤为吴瑭《温病条辨》方,用治“暑温伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷,潮热呕恶,烦渴自利,汗出溺短者”。许师在临床上,见其病机之属湿与热合,湿聚热蒸,证见舌苔淡黄或黄兼滑腻,脉沉濡或濡者即用之。现就其应用杏仁滑石汤的经验总结如下。
1宣化兼清法
1.1典型病例
杨某,男,44岁,干部,2000年8月6日初诊。自诉持续高热伴头痛1月余。于7年前被诊断为“乙肝”,持续“大三阳”,无明显自觉症状。2000年5月24日出现柏油样便,于北医三院住院治疗。经查血小板减少,白蛋白降低,A/G倒置；B超示：肝硬化、脾大、门静脉高压；钡餐及胃镜示：食道静脉曲张。2000年6月23日行脾切除术,术后第二天发热39℃以上,用抗生素、消炎痛退热,停药则体温又回升,以后则上午低热,下午高热。7月16日出院后体温升至38.5℃,服百服宁后热解,次日复热。表现：持续发热,晨起37～37.5℃,下午2～4时38.5℃～39.2℃,晚上9时退至36.9℃～37.2℃。高热时伴头痛、颈硬,无恶寒,口苦粘,手足心热,脘痞,腹胀,食睡可,大便干,2日一行,舌质黯红,苔淡黄厚腻,心剥脱,脉沉稍滑。ALT72U、AST129U、TP升高；WBC3.49×109/L。证属湿热内蕴,病在肝脾,治以清热、利湿、健脾,方用蒿芩清胆汤合竹叶石膏汤加减：青蒿15g,黄芩10g,青陈皮各10g,法半夏12g,茯苓15g,甘草6g,滑石20g,青黛3g(冲),生黄芪30g,竹叶10g,生石膏30g,枳实6g,竹茹10g,银柴胡10g,5剂。
二诊：药后体温高峰延至7～9pm,最高为39.3℃,需服退热药,口苦粘,纳呆,脘闷,舌质黯红,苔淡黄,脉沉滑。以杏仁滑石汤合三仁汤加味：杏仁10g,薏苡仁30g,白蔻仁10g,滑石30g,通草6g,厚朴10g,法半夏12g,竹叶10g,橘红10g,郁金10g,黄连6g,黄芩10g,青蒿15g,生石膏30g,6剂。三诊：8月11日体温最高38℃后,逐渐下降至37.2℃,高峰延至4pm以后,不甚欲饮,颈软,足心热消退,便调,日1次.舌苔淡黄,根部厚腻,脉沉濡。处方：上方橘红改12g,加青陈皮各10g,豆卷10g(缺药),6剂。四诊：现体温波动在37.2℃～37.6℃,高峰延至7～9pm,约2h退热,大便转调,口干不欲饮,小腹胀,舌苔薄微黄,脉沉滑。上方继服6剂。治疗9周后,体温降至36.5～36.9℃,未再反复,改用丹鸡黄精汤加赤白芍、青蒿、制鳖甲养阴疏肝兼以活血软坚以善其后。治疗至今,患者一般状况良好,体温恢复正常,肝区疼痛亦消失,以丸药收功。
1.2讨论
此例为肝硬化、门脉高压的病案,行脾切除术后高热持续不退,辨证属本虚标实。本虚为气阴两虚,标实为湿热内蕴,热重于湿,病在肝脾。因其邪盛,故“急则治其标”,以杏仁滑石汤之苦辛寒法,分消上下,湿热两清。因患者病已月余,湿邪缠绵,弥漫三焦,阻塞气机,故合入三仁汤与滑石、通草共宣气机；因热邪日久伤阴,故加大咸寒之生石膏与苦寒之黄芩、黄连共清其热,并加青蒿清热养阴,领邪出阴分。湿为阴邪,非温不化,故以苦温之半夏、厚朴、橘红宣气、化湿与清热同用,并加重清热之力,是本案治疗取效的关键。
2宣化兼补法
2.1典型病例
曲某,男,22岁,2001年3月30日初诊。主诉下肢水肿反复发作20个月,发热、咽痛反复发作近1个月。患者于1999年8月冷水浴后出现咽痛、下肢水肿,在当地医院查尿蛋白(++++)。经住院治疗静脉点滴强的松60mg、维生素C、先锋铋等药10d后,肿消,尿转阴。9月底后开始反复发作,尿PRO++。1999年12月21日协和医院肾穿示：微小病变肾病,肾病综合征。口服强的松、雷公藤、环磷酰胺200mg入20ml生理盐水中静滴(共用8g)等治疗,环磷酰胺用至5.4g时,尿(-),激素减至45mg/d,24h尿蛋白定量10g以上,尿蛋白(+)。
2000年6月12日就诊时,全身高度浮肿,尿少,尿量500～600ml/24h,服激素40mg/d。经用参芪归芍地黄汤加减治疗后,尿蛋白(+),镜检(-),肿消,但中间仍有反复,服激素35mg/d。近1个月以来反复感冒,发热、咽痛,在当地医院静脉点滴环丙沙星4d。现症见：口干苦,渴欲饮水,体温正常,咽不痛,身痛,乏力,基本无汗,纳差,轻度恶心 尿量500ml/24h,色黄 患者呈急性病面容,精神不振,满月面,颜面 后背 胸部可见较为密集的痤疮,腹部可见妊娠纹，全身高度水肿，下肢按之如泥，口唇干燥皴揭。舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉沉濡。１年前查肾功：Ｃｒ５９ｕｍｏｌ／Ｌ（５３～９７）、ＢＵＮ４ｍｍｏｌ／Ｌ（２．９～８．９）、ＵＲＥＡ２３０μｍｏｌ／Ｌ（２０２～４１６）；血脂：ＣＨＯ６．６０mmol/L(3.1～5.17)、HDL-C1.65mmol/L(1.16～1.42)、LDL-C3.98mmol/L(2.84～3.1)、VLDL-C2.14mmol/L(0.45～1.71)；肝功：ALT51u/L；2001年3月30日查：尿蛋白(++++)、ERY(++++),镜检：红细胞1～2/HP、白细胞1～2/HP。病属湿热弥漫三焦。治以宣气、化湿、清热。方用杏仁滑石汤加味。处方：杏仁10g,滑石30g,薏苡仁30g,炒黄芩10g,黄连6g,厚朴6g,法半夏10g,通草3g,生石膏20g,郁金10g,橘红10g,白蔻仁6g,西洋参1g(单服竹叶10g)。9剂,水煎服,日1剂。
2001年4月9日二诊：上方服用2剂后,肿减,纳增,精神好转,身不痛,恶心、胸闷明显减轻,便干好转,可侧卧,口仍苦,唇略干。尿量增至4000ml/24h。舌质稍黯红,舌苔薄白,脉左细弦,右沉细。上方加生地黄12g、牡丹皮10g、西洋参改2g(单包),10剂。
2.2讨论
此例患者症见高度水肿,少尿。许师不拘于水肿的治疗常法,详审其变,辨其证属湿热弥漫三焦,应用杏仁滑石汤合入三仁以加强宣化之力,并因其病久,气阴两虚,故加西洋参以益气养阴,正所谓宣化清补同施,虽是急则治其标,亦不忘顾其本。故服9剂药后肿消,尿大增,诸症悉减。
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发表于 2024-1-30 16:00:03