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导师张绚邦教授（1936年10月—2002年11月），浙江桐乡人，早年就读于嘉兴医校，1962年上海中医学院首届毕业，1992年被确定为全国首批五百名老中医药专家学术继承人导师之一，曾先后被邀聘为俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授、哈萨克斯坦心脏病学会名誉委员、福建中医学院名誉教授、上海中医药大学研究生导师、澳门中医药研究学院名誉院长及终身教授。
业师师从江南名医张伯臾、程门雪、刘鹤一三位前辈，在继承发扬，推陈出新的基础上已浑然自成一家，其广取而不杂，博采而不乱，能于纷繁病证中识得真候，把握机宜，出奇制胜，临证多以内科疑难杂证为其长。我从毕业实习时即有幸随师抄方会诊，直至1997年终于正式批准为张老师的全国第二批名老中医药专家的学术继承人。临证颇有心得，现举二例，以飱后学。
导师曾率专家组赴莫斯科参加一个由多国专家会诊的病例：“克隆病”伴泛发性疱疹样脓疮病案。那是1998年春，老师接到当时独联体卫生防疫部的会诊邀请。
患者名叫阿曼诺娃，女，23岁，住莫斯科第四医院特别病房，病起于产后百日，突发高烧，关节疼痛，腹绞痛而入院，按急腹症非手术治疗，20天后，痛减，但胸腹至四肢有小脓疱样皮疹，迅速泛发全身，融合成片，自溃后大片脱落，流液甚多，伴有间断发热，迁延三四个月，经多国专家会诊，认为与免疫异常有关，诊断为“克隆病”，经予抗生素、激素、免疫调节剂并自体植皮两次，均无效。
张师会诊时见患者除面部、双手及腹股沟内侧小块皮肤完好外，几乎体无完肤，疮痂脱落后如剥皮宿兔，植皮处未愈合且惨淡晦暗无生气，面色苍白，形体消瘦，精神委靡，言语低怯，畏风，身热，饮食不思，夜寐欠安，腹胀隐痛，大便干涩，舌前半质红苔净，根浊黄腻，脉弦细滑数，太溪脉细弱无力，趺阳脉反浮大。
辨证属湿热内蕴，化毒侵淫。
且新产百日，复经两次植皮手术，疹溃流滋，重伤气血津液，日久邪恋正虚。
亟拟益气养血，滋阴生津以扶正，清热败毒，化湿分消以祛邪。方用生黄芪、全当归、西洋参、蒲公英、金银花、连翘、生地、玄参、茯苓皮、滑石、枳壳、炒谷芽、炒麦芽。
两剂后再诊，大便畅利，夹少量黏血，脘腹尽舒，自索饮食，皮疹脉舌同前，说明胃气渐复，腑行已畅。
宗法，上方去玄参，黄芪、金银花倍量，加石斛、秦皮，炒贯仲。另兑琥珀粉，以化瘀养心安神；珍珠粉，生肌敛疮。
冲服3剂，后再诊，精神渐振，饮食已馨，便畅热退，寐安，皮损流滋显减，植皮处肤色红活，有生机，苔转薄白，寸口脉细濡，弦数之象已敛，辨邪势渐退，气阴已有来复之机，方药调整，去西洋参，用生晒参，倍增生黄芪以重益气托邪生肌之力，邪热已敛，蒲公英、金银花减量，入川芎、赤芍、白芍、丹参、柏子仁等养血和血之品，以助气血化生，配益元散包煎以清热除烦。
四日后再诊，面色白润隐红，神清气爽，语音清朗，食寐便俱佳，皮损明显收缩、干燥，植皮处已有新生肉芽，乃正气渐复，邪势渐退，转为扶正固本。
此转危为安一案，充分体现了辨证论治原则，在国际医界同行中，以疗效显示了中医药学的优越性。
师云，补虚泻实，为中医不越之规，亦为体虚久病的治疗总则，然而病久至虚，罹患杂病，病程多长，即使实证每多实中有虚，虚实夹杂。脏腑同病，补虚泻实。注意通补兼施：凡六腑通降失司，当以通为主，以降为和，补摄五脏，有时静中寓动，动中寓静，降浊升清，通阳理阴，用之得法，简直出神入化。
不仅外感时证祛邪扶正，且内伤杂病也始终把握“通补”两字。师常告诫，“瘀血痰饮留滞者非通不能祛其邪，气血阴阳不足时非补不能复其正”。必须严密观察，严格掌握。在运用“通法”时不可攻伐太过而重伤其正；在运用补法时不可随意蛮补，而拘留其邪，以免补而壅塞腻滞，通而耗散流失。
本案特点为初起新产高热，气血两虚、邪热内侵，继而疱疹流滋，两次植皮，重伤气血耗液伤津，使热毒流连内陷，正不胜邪之势。此时虽虚不可蛮补，虽热不宜苦寒，故全方用黄芪、洋参以益气养阴，以托毒外出，生地、玄参滋阴生津，金银花、连翘、蒲公英以清热败毒，多以甘寒而少用苦寒以免耗气生燥。方中尚有当归补血汤、四妙勇安汤之意，而琥珀、珍珠及益元散配之亦妙。
此外，案中凸显在危重之候的诊疗时，尚需三部九候凭脉，更能全面反映病情，去伪存真，如“太溪脉细弱无力，趺阳脉反浮大”说明正气虚极，久病及肾，湿热邪毒，内蕴鸱张，尤其趺阳脉、太溪脉在别阴阳盛衰，候胃气有无、邪气浅深，以及预测病情吉凶等均有重要参考意义，也给后人以启迪。
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发表于 2024-1-29 20:37:27