王福仁治疗尿毒症的临床经验

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罗文纪

王福仁主任医师业医四十余年，经验丰富，对慢性肾炎、尿毒症治疗颇有心得，我有幸跟师学习3年，收获匪浅，现将其治疗尿毒症的临床经验整理如下。

1 尿毒症的病因及治疗大法

尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段，它以肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调为主要表现。中医归于关格，往往阴阳错杂，虚实兼夹，处理相当困难。西医主要是采用透析，降低血中氮质潴留，甚肾移植。但费用昂贵，病无愈期，并发症亦多。王老师在中医辨证尿毒症的同时，力争不透析，即使透析，仍坚持中药治疗为主，尽量减少透析次数，甚至不透析的目标。运用中药治疗尿毒症，强调在辨证论治，随症加减。尿毒症病因归结于浊毒、瘀血和正气亏虚，治法∶温肾、升清、泄浊、活血、利水。用药如党参、黄芪、附片、仙灵脾、吴茱萸、川连、制（生）大黄、半夏、刘寄奴、丹参、当归、川芎、落得打、六月雪、川菽目、桂枝、猪苓、茯苓等。尿中红细胞加石韦、白茅根、仙鹤草，白细胞加凤尾草、六月雪，咳嗽合用鱼腥草、白桔梗、甘草，蛋白尿重用党参、黄芪，加芡实、煨益智仁、煅龙骨、煅牡蛎，以防精微外泄。

2 尿毒症用补应慎重

尿毒症患者，常见畏寒肢冷、头晕乏力、精神萎靡不振、贫血明显，一般多认为久病必虚、贫血要补，况尿毒症是肾功能的严重衰竭，于是一味药补、食补，骤进滋腻湿热之品，结果往往尿素氮、肌酐加剧上升，温补滋腻之品往往会助阳增其郁热，滋腻徒增湿阻，因此用药需注意热郁湿阻，要观其舌脉，不可滥用温补。同时主张控制饮食，以素食为主，忌食辛辣刺激及高脂肪、高蛋白之类，并注意适度锻炼。

3 重视活血化瘀在降尿素氮、肌酐中的作用

尿毒症患者多病久，邪入血分，血流涩滞，脉络瘀滞是其主要病机，结合现代医学，尿毒症的病理变化主要是肾小球变性，进而纤维化，或肾小管萎缩等，可能与瘀有关，临证或兼痰饮、湿浊、积滞、郁热，阻滞气机，三焦不畅，邪气不能外达，故在治疗尿毒症时，注意针对临床主要症状治疗，尤其重视活血化瘀方法运用，除用当归、赤芍、川芎外，常选用落得打、益母草、丹参、凤尾草，并强调大黄的应用，体壮者用生大黄，一般用制大黄 20～30g，以通达郁滞，清化湿毒。临床证明有较好疗效。

4 治水肿多用温补，治呕吐升降芳化

水肿是肾脏疾病的最常见症状，常因外感饮食不洁或劳累过度而加重，病机总属本虚标实，治法有发汗利水、攻下健脾、温肾活血等。王老师治疗尿毒症水肿，并非强调一味利水，而是根据辨证结果，或温肾利水，予真武汤之类，或淡渗利水，投五苓散，或宣肺疏卫，化湿通滞，通调水道，如消水汤（消水汤为王老师经验方，由黄芪、桂枝、茯苓、川椒目组成）合佩兰、炙葶苈子、车前子（草）等，同时强调一味利水，久则气阴两伤，内生郁热，要注意凉血泻热，选用知母、黄柏、丹皮、玄参、生地、旱莲草、鹿衔草、凤尾草、益母草、蛇舌草、白茅根。王老师认为∶由于肾病多属慢性疾病，久病必虚，以脾肾亏虚多见，后期脾肾阳虚，水湿泛滥，浊阴上逆，治宜温补脾肾，化浊降逆。常以大黄附子汤和消水汤为主。"水结亦病血"，"血不利则为水"，故顽固性水肿，常合用活血利水之品，如泽兰、益母草、丹参等。


胃肠道症状是尿毒症中最突出的临床表现，初期以畏食、腹部不适为主，继而恶心呕吐，其原因是潴留的毒性刺激作用。中医辨证乃邪郁于胃，胃失和降，上逆而吐，清阳不升，浊阴不降。临床用药以苦寒折热，升降芳化，用药大黄附子汤、旋覆代赭汤、左金丸化裁，酌加藿香、佩兰芳香止吐，清降为本，在处方中王老师常并用附子、半夏，似违十八反，但王老师用药，相反相成，每能奏效。

5 病案举例

李某，女，54 岁。农民。有慢性肾炎 10 余年，反复浮肿，1周前复因疲劳受凉再发浮肿，伴恶心呕吐，腰酸乏力，头胀，尿少，面色苍白，形寒肢冷。舌淡胖、苔白，脉沉细。BP∶180/100mmHg，尿常规∶WBC 0 ～2/HP，BLD+，PRO过。肾功能BUN18.35umol/L，CRE∶295umol/L。西医诊断∶慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症期。 中医诊断∶阴水（脾肾阳虚，水湿泛滥）。处方;淡附片（先煎）、石韦各12g，刘寄奴、益母草、猪苓、茯苓、蛇舌草各 15g，生大黄（后下）、川连各 5g，党参、六月雪、白茅根各 30g，当归、川椒目、制大黄各10g，吴茱萸3g。10 剂。药后尿量增加，24 小时达1000～1500ml，水肿明显消退，头胀、恶心、呕吐消失，复查尿常规∶BLD一，PRO ±。原方去生大黄、白茅根、石韦，加落得打30g，仙灵脾 12g，凤尾草15g。继服 20余剂，浮肿消退，尿蛋白消失，复查肾功能∶BUN 9.1μmol/L，CRE∶201μmol/L。按∶慢性肾炎多属阴水，久病及肾，脾肾阳虚，水湿泛滥，浊阴上逆，予大黄附子甘草汤合消水汤以温补脾肾，化浊降逆。温中有清，补中有利，相互制约。