张绍岩治疗慢性肾功衰尿毒症经验

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我院名老中医张绍岩，出身中医世家，悬壶50余载，有丰富的临床经验，通晓中医经典，在我院有“活字典”之称，善治温病、伤寒、内科杂病，对金方、伤寒方灵活变通，临床上收到出奇制胜的疗效。现将张老治疗肾炎尿毒症经验整理如下。

古人认为癃闭主要与膀胱和三焦有关。而张老则认为本病病理变化复杂，病变部位与多个脏器有关。如肺的宣发和肃降，脾的运化和转输津液，肝的疏泄，肾的藏精、气化和主水、司开阖，三焦通行元气和运行水谷、疏通水道，膀胱的气化均有密切关系。其病机多因肾病日久，肾气衰败，正气将竭，往往证见气血惧虚，脏腑亏损，阴损及阳或阳损及阴，导致明阳俱虚，形成虚劳，总以正虚为本，但在病机演变过程中，日久又可导致因虚致实，阳虚则浊邪上逆，胃失和降而出现呕吐，浊邪蒙上流下，蕴结下焦，郁而化热生瘀，湿热瘀毒蕴结膀胱，膀胱气化不利为癃闭，形成本虚标实的症候。故张老通过长期实践总结出尿毒症之“湿热”、“气阴两虚”、”瘀滞“的病机特点，认为不论虚实皆有瘀滞，故在治疗时主张加用活血化瘀和益气药，并按不同病因病机分为湿热蕴结 、肺热气壅 、脾气亏损”、肝郁气滞”、“下元亏虚” 、“尿路瘀塞”六个证型分而治之。即

一、湿热蕴结 张老多采用“清热利湿¨”通利小便“之法，选用知柏导赤散、八正散、二妙散等。
二、肺热气塞：宣肺利气行水之法，多选用银翘五皮饮合五苓散加桔梗等。
三、脾气亏损：将用益气健脾利湿之法，用四君子汤台五苓散加黄芪、芡实、扁豆等灵活变通。
四、肝郁气滞：用疏肝行气通利小便之法，选柴胡疏肝散随症加减。
五、下元亏虚：用填精补髓之法，选龟鹿二仙膏加巴戟、 莬丝子等。
六、尿路瘀塞：用活血化瘀、清热利湿法，选桃红四物汤合导赤散或五淋汤加减。

病例：刘某，女，40岁。1969年4月初诊．患者于2年前反复面目四肢浮肿，本次发病突感小便点滴不通，每日尿量 50ml左右，在某医院住院治疗，诊断为“慢性肾功衰屎毒症”，经抗感染、利尿、纠正酸中毒治疗半月余，病情无好转，求治于张老。查 BUN 14．5mmol／L， Cr236nmol／L，尿常规白血球 0～4，红血球+，蛋白+++，症见小便点滴不尽，每日尿量50ml左右，面色眺白，呼急气促，腹部胀满，四肢水肿，心烦不安，纳差，神接乏力，呻呤不止，口干舌紫红，苔黄腻，脉滑数。张老诊为“癌闭”，根据上述症状分析，属本虚标实之证。面色眺白、神疲乏力为气血两虚，小便点滴不尽、心烦不安、口干苔黄腻脉滑敷为湿热瘀毒蕴结膀胱、气化不利 纳少腹胀、水肿为脾虚不能转输精液。 治疗主张先治标后治本，以防关门留寇。用宣肺疏肝行水之法，选五皮饮合四苓散加减。处方如下：桑皮 12g，陈皮 1og，茯苓皮 12g，大腹皮 12g，知母 12g，黄柏 10g，木香 10g，鲜白茅根 30g。 取上方3剂，尿量每日增至 400ml，四肢水肿减轻，仍全身乏力，腹 胀，纳少气促，舌质紫红苔腻微黄，脉滑。张老此时辨为脾虚湿殂三焦，仍按上方去知母，加泡参、苍木各 12g，重点保护脾胃。取药5剂，尿量增至每日 1500ml，以后拟益气健脾法， 选四君子汤合四苓散随症加减，再后拟滋阴补肾，温补肾阳之法，选用知柏地黄汤灵活变通，随症加用黄芪、党参、巴戟、兔 丝、杜仲、寄生、鹿胶、枸杞、肉桂等治疗6月余，肾功逐渐恢复正常，嘱其适当加强营养，调理而愈，随访至今，身体仍健康，能胜任工作及家务劳动。

结合案例分析及临床观察，张老认为温阳之法在本病终末期应当慎用。因此阶段明阳气血俱虚，日久又可因虚致实，病势已很难逆转，若普遍使用温阳之法，欲予刚燥温热之剂峻补其虚衰之阳，则真阴耗伤往往更著，加之湿热困聚中上焦，上下不得升降，郁而化热，消灼阴津，或化托动风，动血，犯心包或于心窍，皆致积重难返而治之棘手。就临证所见，本病病机多本虚而标实，而气阴两虚居多，故治疗当先治标后治本，以防关门留寇，但治标时尤当保护脾胃，故张老多用五皮饮利气行水而不伤脾，加入桔梗达到提壶揭盖、宣肺利气之目的而显效，使癃闭不通之小便先行缓解。后治本以益气养阴、平补脾胃为主，使一线生机不绝，徐图治之，切忌肆意攻伐，虚之再虚，张老主张在其阳虚作为主要矛盾或矛盾的主要方面时，温阳之法仅可随症短暂施用，同时注意阴阳兼顾，编执一法，均无以善终。