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麻杏石甘汤出自《伤寒论》,用于治疗太阳病 未解,郁而化热出现的“汗出而喘,身无大热者”。 伍炳彩教授认为,麻杏石甘汤证病位在肺,病机为 寒风闭热,俗称“寒包火”,病性属实证。他在临 床上用本方治疗因受寒而发病,或外感后虽经治疗 但表证未解,以咳嗽为主症的呼吸道疾病,如肺炎、 支气管炎、咽炎等。现将伍炳彩教授运用本方治疗 咳嗽的经验总结如下。
1临床表现
1.1 主要症状 有受寒史,咳嗽或兼喘;咳声紧, 咳而不畅,痰难咳出,往往连咳十数声,可能伴有 面红,恶心,咳引头痛、胸痛或腹痛,甚则咳时眼 冒金星,咳出眼泪,女性常因咳嗽剧烈而尿自出。
1.2 伴随症状 发热或不发热,有汗但汗不多或 无汗恶寒;或见咽喉热,或见鼻中热;声音嘶哑; 痰白或微黄,质或稀或稠,或可闻及喉中痰鸣声, 鼻或塞或不塞,鼻涕可或清稀或黏稠。口或渴,纳 稍减,小便微黄。
1.3 舌、脉象 舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮。
2 鉴别诊断
上文已提及麻杏石甘汤治疗的咳嗽病机为寒 风闭热,当与外感风热、风湿所导致的咳嗽相鉴别。
2.1 与风热咳嗽的鉴别要点 两者均有热象,但 前者为寒郁化热,以寒象为主,后者则无寒象。从 咳嗽声音来看,寒包火的咳嗽咳声紧,风热咳嗽的 咳声松;从伴随症状来看,前者恶寒,无汗出或者汗出不多;痰和鼻涕或清或浊,或咽红咽痛,发热 时手足不温,头身疼痛,后者则不恶寒或微恶寒, 微汗出,痰和鼻涕俱浓,咽红、咽痛,发热时手足温, 无身痛,苔薄黄,脉浮数。
2.2 与湿咳的鉴别要点 两者均咳而不畅,但前 者为咳紧,气不畅,后者为咳痰不畅,咳声重浊, 鼻塞声重,说话如从室内或瓮中发出,痰多色灰暗, 痰不易出,口黏口渴,舌苔厚或黄厚等。咽后壁有 滤泡,也要从湿方面考虑。
3 临床运用
若咳嗽为咽痒即咳,阵发性咳嗽,咳泡沫痰, 此为挟风邪;偏寒重者,合止嗽散疏风散寒;偏热 重者,加钩藤、薄荷、蝉蜕、天麻等疏风清热;偏湿 重者,加地肤子、白鲜皮祛风除湿,伍老认为此药 对可抗过敏;若咳嗽痰多,此属挟湿,一般合枳桔 二陈汤燥湿化痰;咳黄脓痰,此为痰郁热,加金荞 麦、鱼腥草清热化痰;痰中带血丝为郁热动血,加 白茅根、焦栀仁凉血止血。若咳嗽时出现胸痛、腹 痛为痰瘀互结,一般合千金苇茎汤活血、化痰。处 暑之后,若咳嗽伴口唇干、咽干、鼻干,此为燥邪 犯肺,则加桑叶、北沙参、梨皮润肺利窍,此三药 取自于《温病条辨·上焦病篇》的桑杏汤,原方用 于治疗秋燥伤肺证,伍老取其三药是该方清肺润燥 的主药。若咳嗽伴大便干硬加柏子仁、桃仁润肠通 便。若咳嗽伴小便短黄加芦根、滑石清热利尿,此 药对取自于叶天士《温热论》第二条“……挟 湿加芦根、滑石之流……”芦根、滑石为甘淡渗湿 之品,能使湿热从下泄,伍老认为其利尿不伤阴, 常用于湿热伤阴者。咳嗽伴身痒、长红疹为火郁 成毒,攻于肌表,加连翘、赤小豆清热解毒,此药 对出自《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤,原方用于 治疗阳黄的血分湿热兼表证未解,连翘、赤小豆为 方中主药,两药合用清热解毒功效倍增,入血分清 血热。咳嗽伴声音嘶哑明显,加蝉蜕、胖大海。咳 嗽伴出汗多者则麻黄改成炙麻黄,并加入麻黄根少 量收敛止汗,以防麻黄耗散太过。若咳嗽伴扁桃体 肿大,加僵蚕、(浙)贝母;若扁桃体化脓,则合升 降散;若大便软稀,升降散去大黄。
伍老在临床上用麻黄一般是小剂量 3~5g,凡 孩童、体弱之人,往往改用炙麻黄。麻黄不只是用 来解表散寒,往往多取其宣肺之功效,再加杏仁降 肺气,一宣一降,符合肺宣肺肃降的生理功能。
4 病案举隅
谢某某,女,未婚, 1992 年 8 月出生。2016 年 10 月 21 日初诊。主诉:反复咳嗽半年。现病史: 患者今年 3 月感冒后出现咳嗽咳痰,一直迁延不愈。 咳嗽夜间尤甚,咳白色稀痰,量不多,无鼻塞流涕, 无口苦、口黏,怕冷,咽干,咽痛,咽痒,无头晕头痛,纳食欠佳,食欲不振,胸闷,咳而胸痛,无胸闷心慌, 易疲劳,夜寐尚可,梦多,大便成形,日一行,小便 平。舌质红,苔薄白,脉沉、寸浮。方药:炙麻黄 5g,杏仁 10g,生石膏 10g 先煎,甘草 6g,桔梗 10g, 荆芥 10g,紫菀 10g,陈皮 6g,百部 10g,白前 10g, 生薏苡仁 10g,冬瓜子 10g,桃仁 6g,芦根 10g,桑 叶 10g,北沙参 15g,(川)贝母 3g。10 剂。水煎服。
2016 年 11 月 2 日二诊:服药后咳嗽大减。因 近两天天气变化受冷感冒,咳嗽又发。咳嗽咳痰, 痰黄黏、易咯出,量不多,怕冷,胸闷心慌,咳而胸 痛,咽痒,纳食、睡眠尚可,手足偏凉,大便偏黏, 日一次,小便平。舌质淡,舌体偏胖,苔薄黄,脉 沉稍弦、寸旺。方药:(1)守上方,再进 10 剂;(2) 固本健身膏,常服。药后咳愈。
按:患者虽感冒已半年,但脉仍寸浮,身怕冷, 表证仍在。咳嗽为肺气不宣所致,咽痒为风邪上犯 所致,咽痛为郁热上攻所致,怕冷为寒邪束表,卫 气不宣,不能温养肌肤所致。因患者出现胸痛,故 合《千金》苇茎汤;因患者来诊时为秋季,咽干为 燥邪伤肺,故加桑叶、沙参、(川)贝母润燥。二 诊时患者咳嗽再发,脉证相似,遂继予上方。因患 者多发外感,考虑素体虚弱,故以固本健身膏内服。 固本健身膏为伍炳彩教授经验方,功效主要以“补 气健脾”为主,用在此处是取其培土生金之效。
此外,伍老经常询问咳嗽患者是否出现声音嘶 哑。若患者有声音嘶哑并有外感表现者,伍老常选 用此方作为基础方加减。伍老认为声嘶大多数是 寒包火的一种表现,正如《温病条辨·下焦病篇》第四十八条所述:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右 大于左。喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”姚 荷生教授在《中医内科学评讲》中也评讲到失 音在外感风寒如寒包火一证中多见。
5 体会
笔者观察,伍炳彩教授运用麻杏石甘汤的要点 在于其“表寒里热”的病机,辨证的重点在于辨表 证。临床上新病表证居多,但久病有表证的也不少, 须从患者症状体征着手,细细甄别,明辨表里。伍炳彩教授治疗咳嗽时,有时也取麻杏石甘汤宣发肺气之法,并不拘泥于此方的原用意。如患者咳嗽兼 有身痒长疹,属卫分有寒、营分有热者,则用麻黄 连翘赤小豆汤。学者当在理解麻杏石甘汤的同时,亦理解此方所蕴之法,方可灵活运用。
注:本文已于2019年11月发表于《江西中医药》杂志
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