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糖尿病，其发病率逐年升高，我们对它也越来越熟悉，这也是经常会出现在我们推文中的疾病。提起糖尿病的辨证，我们会想到肺热津伤、气阴亏虚等证，但是你知道如何从六经角度辨证吗？本文带你了解一下。
【辨证分型】
01太阳少阴合病
此类患者多出现颈部酸痛，口干，腰酸，下肢冷，便秘，舌淡苔白腻，脉沉弦，右寸弱等临床表现，为少阴寒湿瘀阻兼见太阳经气不利之证。故以麻黄附子细辛汤温肾散寒，配伍甘草干姜茯苓白术汤化湿，合葛根解太阳之邪。本法可强壮督脉，鼓舞阳气，缓解颈部拘挛，共奏降糖之效。
02阳明少阴合病
此类患者以明显的口干，腹胀，腰膝酸软，舌质偏红，苔黄腻，脉寸关滑等阳明实热症状为特点，同时伴有口中黏腻，或胸闷，脉濡等痰湿阻滞症状，痰热互结，搏于中焦，以黄连温胆汤合生石膏清痰热，痰热得清，症状得缓。另外，此类患者亦常常表现为尺脉弱，少阴肾阳不足。仲景认为饮为阴邪，阴邪者非阳不化，“当以温药和之”，故可在黄连温胆汤的基础上合用四逆汤温下，取少火以生气之意，离照当空，阴霾自散，痰湿得化，血糖得降。
03少阳太阴少阴合病
此类患者表现为眼睛模糊，口干，口苦，乏力，腰酸，大便溏，舌质偏红，苔白腻，脉左关弦滑，右关弱，两尺弱。因其在上有少阳郁热，下有太少二阴虚寒，故以柴胡桂枝干姜汤清上热，补中虚，四逆汤温下寒。此种证型的脉诊特点为两关不调，即左右关脉应指不调，常表现为左侧关脉弦滑，右侧关脉弱或细。需要注意的是，此证少阳见证并非一直存在，待上热清解后则可改用引火归原之法善后。
04少阴阴亏阳浮证
此种类型常表现为口干口渴，大便干，腰酸肢冷，舌质偏红，苔白腻，寸关脉大，尺脉弱等上热下寒、真寒假热证。究其原因，为肾精亏虚不能固藏，当以引火汤于阴中求阳。方中以大剂量的熟地黄大滋肾水，生真阴，降虚火，且陈士铎认为“胃为肾之关也”，肾水旺而胃中津液自润，上热证可由填肾水而自除。麦冬、五味子佐滋肺金，金水相滋，水足制火，茯苓导水湿，巴戟天性温可引火归原，温命门火衰。引火汤，余在临床用得非常多，运用它需掌握一个辨证要点，即上面可能眼睛红、头晕、咽喉疼痛、口渴等，但膝盖以下是冷的，比较怕冷或者腰部冷痛，特别是伴有大便干结的，重用熟地黄60～90g有非常好的效果。
05厥阴证
此类患者多面色㿠白，伴有腰酸，乏力，口淡，大便溏稀，舌苔白腻，伴有舌下静脉怒张，脉沉细弦等寒凝血瘀证，以当归四逆汤打底，取《医宗金鉴》“夹木力以壮火”之意，散寒凝，通气血。其阳复太过者，常表现为睡眠质量差，凌晨3～5点易醒，并伴有口干和（或）口苦，以整体虚寒局部化热的寒热错杂证为主，当以乌梅丸发郁火，温脏寒。
【验案集粹】
杨某，男，49岁。2015年11月28日初诊。
现病史：患者FBG指标一直波动在8.5～10.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，并建议胰岛素治疗，患者拒绝。今日就诊，复查随机血糖15.2mmol/L，HbA1c：8.6%。刻下症见：口干口渴，大便干，腰腿酸痛，便秘，舌质偏红，苔白腻，寸关脉大，尺脉弱。
辨证：少阴阴虚阳浮证。
治法：填精气化。
方药：引火汤加味。熟地黄90g，天冬15g，麦冬15g，肉桂3g，枸杞子30g，五味子10g，茯苓30g，巴戟天15g，红参10g，制附片10g，炮姜10g，生石膏60g，郁李仁10g，10剂。
二诊：口干口渴明显好转，便秘好转，舌苔白腻，尺脉较前有力。继续上方10剂。
三诊：FBG：9.9mmol/L，HbA1c：7.5%，患者无口干口渴，舌苔渐退，上方去生石膏，继续服用80剂。
四诊：FBG：7.7mmol/L，HbA1c：6.9%，患者腰腿痛酸感消失。
五诊：FBG：5.9mmol/L，HbA1c：6.2%，嘱控制饮食与锻炼相结合。
按：此患者虽舌红、口干口渴、大便干等一派阳热症状明显，但因其腰酸，尺脉弱，寸关脉大，平脉辨证，溯本求源，盖因水浅不能藏龙，而致龙雷之火上浮。方用引火汤，导龙入海，水火互济，水趋下，而火已有不得不随之势，水火同趋，则共安于肾宫，上热自除。前后共进100余剂奏佳效。
【临证心得】
余临证30年，从大量的治疗糖尿病的临床实践中，总结了以下几个方面的认识。
1现在的糖尿病，阳证少，阴证多，中医辨证大多从三阴入手。
2三阴辨证中，以太阴、少阴、厥阴多见。但大多是太阴少阴兼见。或在糖尿病发展过程中，某一个阶段出现厥阴证候。
3对于血糖不降的问题，可以考虑两个方面：其一，其证比较复杂，大多寒热错杂；其二，大多夹有瘀血证候。
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从脉诊来看，早期表现为两关弦滑，中期表现为两关不调，后期表现为脉沉弱，特别是尺脉沉弱为多见。
我认为治疗糖尿病主要从以下几个方面来考虑：
1.早、中期糖尿病患者一般以胰腺的肿胀为病理基础。此类患者表现为火、热、阴虚，同时伴有寒象比较明显，往往是寒热错杂之象。
2.中期的患者大都表现为胰腺管的堵塞，不能正常排出胰岛素，此型患者寒、虚、瘀等证候表现比较突出。
3.后期的患者表现为胰腺管的萎缩，这类患者大都与长期肌注胰岛素有直接的关系。此型患者多表现为消瘦，身体极度亏虚，在这种情况下我们掌握一条原则，即“万病不治，求之于肾”，以鹿茸、胎盘大补先天来考虑。
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发表于 2024-1-29 14:13:06