中风病证治经验

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中医所称“中风”病，即现代医学所称“脑卒中”或“急性脑血管病”，属于中西医较易接近统一的病名。主要包括各种原因引起的脑出血、脑栓死、脑血栓形成和高血压脑病。
中风病在清·张璐著《张氏医通》中已列为卷首第一大病。近代本病更已成为致死率最高的三大疾病之一，致残后遗症危害更大，且发病日趋年轻。中医药及针刺等疗法治疗本病在现代医学日趋发达的今天仍“具有促进疗效的价值”，为专业医疗界公认。因此，努力探讨中医学辨证要点及用药方法对提高疗效仍具有实际的意义。

1需要客观看待中医学对中风病认识的前后变更

古代医家对中风病的病因、病机的认识走过了一个漫长的过程，从原始古朴的取象比类渐渐地接近客观、科学。
《素问》、《灵枢》时代古人以自然界随处存在而又不可捉摸的“风”为病因，认为“邪风”中于人便产生“风痱”、“风懿”、“风痹”、“偏枯”、“痿厥”、“癔痱”等症，《素问》虽也曾提到“肥贵人，膏粱之疾也”，但并未意识到为重要的内因。其认识方面以《灵枢·刺节真邪篇》为代表:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”对中风产生的不同症状当时也有粗略的解释，区分为“中于阴”、“中于阳”、“中于府”、“中于经”的不同情况。同时也很明显将“面神经麻痹”与“脑卒中”混为一谈，用马膏熨颊、桑钩移口等治疗方法也甚为原始古朴。
至《金匮要略》时代显然较前概念明确，为后世数百年论治中风框定了“外风”的基础准绳:“夫风之为病，当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹,脉微而数，中风使然。”并细分为“邪在于络”、“在于经”、“在于府”、“在于藏”的分类，使发病部位、症状、程度、表现的各种不同情况有一个较为合适的粗略解释。
以上确立的“虚邪贼风中于人”的认识观点也即是在金元前长期主导的中风病治疗的“外风”说，因此在论治方面也就多采用“疏风祛邪、扶助正气”的方药，以《古今录验》续命汤为标准正方，实则是以麻黄汤加味（加当归、人参、石膏、干姜、川芎）认为“汗出则愈，不汗更服。”以为汗出则风邪得从汗解。如果我们不能客观地认识到历史沿革和前人著作，现今仍以续命汤为治疗中风的标准经典方剂来运用于临床，实际上是回复到古人认为中风病因为“外风”所致的错误，古人之误是受历史限制，如今再返回去跟随，则是南辕北辙，无异于缘木求鱼。
自古医儒渊源极深，宋代理学思想的活跃与学术的争鸣给中医学在金元时的发展带来春风，“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”（《四库全书·医学类》）。金元时代学术争鸣的活跃气氛也就给中风病证治输入了新鲜氧气。
刘河间、李东垣、朱丹溪均分别从主“心火”、“气虚”、“湿痰”三种不同的病因说否定了《内经》时代所确立的“邪风中人”导致中风病的观念，尤以刘河间说最为明确:“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之，亦非外中于风。由于平日饮食起居动静失宜，心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒筋骨不用而卒倒无知也。亦有因五志有所过极而卒中者。夫五志过极，皆为热甚。俗云风者，言末而忘其本也。”李东垣也力辟外风:“此非外来之风邪，乃本气自病也。”至此，《内经》、《金匮》所确立的“外风”之说被彻底动摇，虽然其后有王履提出“真中风”和“类中风”之分及喻嘉言解释“火召风入、气召风入、痰召风入”之说都只能是寥寥几声为难舍经典外风之说抱残守缺的余音。至明张景岳“非风”之论则将“外风”说彻底推翻，并将“风邪”为患及内外风之争画上句号。
随着病因学纷争的改观，中风病的治疗也就进入了一个新的辨证论治时期。河间主“火”，东垣主“气虚”，丹溪针对“湿痰”，景岳主“培补真阴”，晚清王清任创“补阳还五汤”实宗李东垣“气虚”之说，以补气为要。近代方兴专主“活血化瘀”之法治疗中风病，临床及实验报告众多。其有关中医辨证的“瘀”与微观辨证的“瘀”之间又引出许多尚待讨论的问题。

2推崇“直泻心火、通下腑实”，但并不排斥兼顾其他

中风病的证治分析判断决定于对病因病理的认识，较全面的归纳起来为“虚、火、风（肝风，并不存在外风）、痰、气、血，其中总以肝肾阴虚为其根本。所以，虽然对以上认识都能统一起来，但侧重点不尽一样，加上虚有阴虚、气虚;火有心火、肝火;痰有风痰、湿痰;气滞、血瘀也各有偏颇，虚实标本另有混杂，论治方面仁者见仁，智者见智，医者都有自己的临床体会，各地又有各种不同论治的报道，这也正是中医药辨证论治的特色，各人都不可心存门户之见而排斥其他观点。重要的是从临床实践效果中择优取舍，不断进行自我修正，从而获得提高。笔者在长期临床中也曾先后从不同的论治方向选取方药治疗中风病例，在后期从个人体验上感到应抓住“心火”为辨证重点，比较推崇刘河间力主“心火暴甚”之说。中风病例从年龄、体质来看，日积月累的体虚形成基础，“饮食起居动静失宜”、“膏粱厚味”等生活习惯克伐元气，或因“五志过极”等诱因而致心火暴甚，肾水虚衰不能制之而猝然发病。急性期多可见心火亢盛的临床表现，火热促使脏腑阴阳气血失调，导致气血升降逆乱，形成虚虚实实的恶性循环，出现临床危急证候。火邪又易与“风、痰、瘀”诸实邪互结，进一步加剧这一病程的进展，使病理表现更加复杂化。
中风病治疗的关键在于抓紧抓好急性期，因为中风病的预后主要并不依赖于恢复期，而关键决定于发病之时，如发病部位是否为要害、血管大小、出血量多少、组织损害面积、缺血缺氧程度、时间长短等等，这些都只能在急性期尽最大努力加以控制，尽力减少病理损害程度，保护尚未受损的脑组织，才能有效的降低病死率和致残率，给后期留下恢复功能的治疗空间，可以说急性期治疗能以一当十，恢复期则仅能以十当一，而且能否恢复还得看急性期的治疗是否留下了有利条件。
笔者曾观察总结462例中风病例，从中医证治观察来看，在急性期多有心火亢盛、邪热痰浊、血瘀、腑实等标实证，临床抓住心火亢盛和腑实二大主证，以黄芩、黄连、大黄、泽泻为主直泻心火，通下腑实，兼顾其他，常配用全虫、莪术、红花、白术、钩藤等药，采用煎剂口服或鼻饲、灌肠保留。临床观察，疗效较以往有所提高，对降低病死率、减轻致残率、提高后期功能恢复程度实有裨益。
泻心通腑法本意是指泻火，心主血属火，肝藏血属木，心火盛可致肝火旺，肝火旺则肝阳亢、肝风动。一般见阳亢风动之证常以平肝、潜阳、熄风之法治之，虽能奏一时之效，但难以扭转大局。因为内生之风动起源于心，平肝熄风仅能扬汤止沸，不如用直泻心火、釜底抽薪。方中黄芩、黄连苦寒善清心胃之热;大黄苦寒，有推陈出新、清热通腑之功;大黄与黄连配伍，具有镇静降压得作用;诸药苦寒使火清神宁、降逆熄风;泽泻入肾，善泻浊阴;白术补脾渗湿，与泽泻配伍泻阴升阳、祛痰逐饮。此外钩藤、全虫、莪术、红花等可兼顾降逆熄风、活血化瘀的功效。
需要说明的是，笔者强调“直泻心火、通下腑实”，并不能排斥其他的论治见解，特别是“痰”、“瘀”证候在中医病中是每每兼夹的，在组方中常根据需要做加减调整。再者，中药本身的药理作用较为复杂，常在一类药物中兼含有其他类药物功效，所以并不能苛求医必同方。另一方面，“瘀”象在各种疾病中都可说或隐或现的存在，仔细推敲，不单活血化瘀为化“瘀”之法，其他补气、养阴、泻火等同样也能通过治疗后消除“瘀”象。丹参、赤芍能活血化瘀，大黄、黄连同样也有化“瘀”的道理。没有必要因为近代活血化瘀研究热而局限了我们运用中医学理论体系的多种论治途径和思路。采用“直泻心火、通下腑实”这一论治方略的目的是在中风急性期能够迅速有力的扭转机体整体的恶性循环局面，引导机体打破病理循环链，使病体向着有利恢复的良好方面转化，为后续治疗减轻困难程度创造有利条件，从而提高临床治疗效果。

3切中要点，综合治疗即能降低致残率，提高痊愈率

中风是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑。以昏仆、半身不遂、肢麻、舌蹇等为主要临床表现。属于脑血管病。国内近期统计发病率为120～180/10万，病死率60～120/10万;每年新发病人约150万人，死亡达100万人，每年患病人数500～600万;幸存者中约75%不同程度致残，严重致残达40%。近代医家总结本病为“肝阳化风、气血并逆、直逆犯脑”，我省名医张梦侬综合研究各家学说从毕生丰富的临床经验中总结，认为“无论真中风、类中风、皆以气血亏虚，痰多热伏所致”，“气虚、血热、痰多，治宜益气凉血、泻火消瘀、降逆化痰”《临证会要》，恢复期“化痰、祛风、舒筋活络”。他侧重于临床实际，综合了河间、东垣、丹溪、景岳、王清任各家说法，将病因病机统一于一体，这种从临床实际出发，不偏执于一见的寓意是非常深刻的。

笔者非常赞同张老之说，而将气虚逆乱、血热阴亏等内在病因导致的病理变化总括于“风”之中，归纳“中风”病的病因病机为“风、痰、瘀”三字，执简以御繁。拟方:赖化红12g，枳实12g，竹茹12g，赤白芍各15g，郁金12g，白蒺藜12g，钩藤12g，姜夏12g，蒲公英15g，鸡血藤30g，木瓜12g，地龙12g，水煎服，每日1剂;加之静滴活血化瘀制剂，日1～2组;针灸;氧离子疗法，每周2次;体疗;2周1个疗程。治疗效果比较满意，总结462例，305例症状及体征消失，能独立生活及工作;148例症状及体征好转，能扶杖行动，且生活能基本自理;仅有9例无变化或死亡。

4典型病例

例1，男，62岁，素有高血压病史，1989年7月8日突发昏仆，左半身不遂，嘴角流涎，急送我科经1个疗程综合治疗，神清，症状完全消失，能独立生活，后经CT检查示多发性腔梗，继续服我科清脑宁口服液，至今未复发。
例2，男，27岁，于2004年12月2日突发右半身不遂，舌强语蹇，大便结，溲短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，CT提示:腔隙性脑梗死，经我科1个疗程治疗，痊愈。经CT复查腔梗明显缩小。