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独活寄生汤为治疗痹证的常用方剂。主用于肝肾两虚、风寒湿三气杂至，痹阻经脉，而致腰膝疼痛，酸软无力， 屈伸不便，喜暖畏冷等症。
独活寄生汤（《千金要方》）
独活 9 克、桑寄生 15～20 克、秦艽 10 克、防风 10 克、细辛 3～6 克、当归 6～9 克、白芍 9 克、川芎 6～ 9 克、生地 12～15 克、杜仲 9～12 克、牛膝 9 克、人参 5～6 克、茯苓 10 克、甘草 5 克、桂心 3～5 克。
古代医家用此方也有的把独活用三两，其余药皆为二两。共为粗末，每次用 12～18 克，煎水服，每日 2 次。近代医家则多用此方随证加减，作为汤剂使用，上述用量即为汤剂常用量。
方中以独活、细辛专入足少阴肾经，搜风寒、通血脉；配以秦艽、防风，疏经升阳，以祛风化湿；桑寄生补肝肾、益气血、祛风冷；又配合杜仲、牛膝壮肾健骨，强筋固下；更用归、芍、芎、地活血补阴；以参、 桂、苓、草益气补阳。
全方主旨是用辛温以散之，甘温以补之，使肝肾强，气血足，风湿除，筋骨壮而腰膝痹痛自愈。
我在临床上治疗痹证时，经常使用本方随证加减，屡起沉疴，可以说差不多天天能有机会运用此方。本方照顾全面，力在治本，往往难以在短期内见效，常须久服方效。为了能见效迅速，所以我经常是以本方随证加减，尤其是要根据病因病机的不同，加用针对性强的祛邪之品，标本兼顾。取效则较快。兹把个人点滴经验和常用经验方以及主治病症、加减法等介绍如下，仅供同道参考。
1、治疗腰腿痛痹，喜暖怕冷，见寒加重，膝腿屈伸不利，包括西医学中的坐骨神经痛、骨关节病、骨刺、 风湿性关节炎等病症。
处方：桑寄生 20～30 克，独活 9～12 克，细辛 3～5 克，川断 12～15 克，威灵仙 12～15 克，防风 10 克，杜仲 12 克，生熟地各 12 克，牛膝 12～15 克，红花 10 克，制附片 10～12 克，草乌 5～9 克，炙山 甲 9 克，桂枝 12～15 克，伸筋草 30 克，水煎服。
加减法：
关节肿比较明显者，去生、熟地，加生薏米 30 克、汉防己 10 克、茯苓 15～30 克；
脊柱疼明显者，加金狗脊 20～30 克、地鳖虫 6～9 克、羌活 6～10 克；
主诉大腿外后侧连及小腿外后侧疼痛者，可加重牛膝 15～30 克，加地龙 10 克，青风藤 20 克，槟榔 12～15 克；
拍 X 光片腰膝关节骨刺明显者，可去伸筋草、杜仲，加骨碎补 12～18 克、补骨脂 10 克、乳没各 5 克、生龙骨 15～20 克（先煎）。
2、治疗妇女素有腰腿疼痛，但又妊娠数月，腰腿疼痛有加重者。
处方：桑寄生 30 克，独活 10 克，当归 10 克，白芍 12 克，生地 12～15 克，防风 10 克，炒白朮 12 克， 杜仲 12～15 克，制附片 10 克，炒黄芩 6 克，苏梗 10 克，炒黄柏 10 克，川断 20～25 克，络石藤 20 克，千年健 15 克。
3、治疗膝踝关节疼痛，喜暖怕凉，有时足跟亦痛，血沉快，抗链O滴度高者。
处方：桑寄生 30 克，独活 12 克，杜仲 12～15 克，牛膝 18 克，细辛 3～5 克，防风 10 克，茯苓 15 克， 熟地 12 克，肉桂 5 克，泽兰 18 克，制附片 12 克，槟榔 10 克，地龙 10 克，威灵仙 15 克，补骨脂 12 克，松节 18 克。
《医学心悟》蠲痹汤（羌活、独活、秦艽、桂心、炙甘草、当归、桑技、川芎、乳香、木香、海风藤）， 也是治疗痹证常用的方剂。
蠲痹汤偏用治疗人体上半部痹证无肝肾不足者，独活寄生汤偏用于治疗人体下半 部痹证，病情较深重，肝肾不足者。
《医学心悟》蠲痹汤：通治风寒湿三气，合而成痹。
羌活（行上力大）、 独活（行下力专）各一钱，桂心（五分） ，秦艽（一钱） ，当归（三钱） ，川芎（治风先治血，七分） ，甘草（炙五分） ，海风藤（二钱） ，桑枝（三钱）， 乳香（透明者） ，木香（止痛须理气）。水煎服。
风气胜者，更加秦艽、防风；
寒气胜者，加附子；
湿气胜者，加防己、萆、苡仁。
痛在上者，去独活，加荆芥；
痛在下者，加牛膝；
间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂，加黄柏三分。
朱良春教授的用药经验。
一，细辛
他认为该品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。无论风寒湿痹、风热湿痹均可用之，只是寒证用量需加大而已。
二、白芥子
内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。他认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子。
三、葛根
一为引经，一为疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，认为本品有较强的缓解肌肉痉挛作用。
病因治则阳虚为本、寒湿为因的病因观
朱良春认为，大偻（强直性脊柱炎）以阳气虚弱为本，与外邪侵袭、筋骨失养相关。督脉所过乃脊柱所在，肾督空虚复感外邪，病气留恋，病或缓或急，但总不离此病本。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”言明其病因与阳虚感受外邪相关。
大偻（强直性脊柱炎）发病与肾督两者相关。
肾督正气不足，风、寒、湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阉失于布化；肾受邪，则骨失淖泽，且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养；肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。
益肾壮督、蠲痹通络治则观
《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。该病病位在督脉，病机核心为肾虚督寒。强直性脊柱炎的发生是由于先天肾阳亏虚，后天感受风寒湿等邪气，病邪趁机体正虚之时侵袭人体督脉，气血不通，壅滞经脉，邪气深入脊柱、骨骼、督脉之中，胶着不去，痰瘀阻滞经络，导致脊柱关节僵硬疼痛。若不及时治疗，邪气侵袭人体日久，如油入面，缠绵难愈，故有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾等特点，病理实质为虚证，即肾虚督寒。故在治疗上应坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。
证分阴阳、以人为本辨证观
强直性脊柱炎从病机核心上属于肾虚督寒。阳虚内寒、复感外邪，两寒相合，寒性凝滞、收引，脉络瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，临床上，大多数患者多见阳虚寒凝络瘀之证。然而，人本一气，气分阴阳，阴阳互根，病程既久、阴阳消长，阳损及阴；又或患者素体阴虚，或偶感湿热外邪，或气机不利，郁久而内热，因此，阴虚脉痹也不少见。临床上应以病为本，分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。
杂合以治、调治结合治疗观
强直性脊柱炎在控制病情，减轻或缓解症状的同时，要维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断、早期治疗，采取综合措施进行治疗，除了药物治疗之外，还包括食疗、体疗、理疗、心理、手术治疗等综合措施，方能达到医治该病之目的。
患者应保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息；参与力所能及的劳动和体育活动。
理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形；病情严重者，可在病情稳定时，进行手术治疗。
分型论治该病病程较长，顽固难愈，“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗该病的关键。患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
朱良春指出，该病的治疗应以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚阴、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。
阳虚络瘀
治法：益肾温阳，化瘀通督。
方药：蠲痹汤加减。
蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。
随症加减：
①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60~100克；
②寒甚者加制川乌10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，干姜3克；
③夹痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；
④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；
⑤血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克。
阴虚脉痹
治法：益肾养阴，通调督脉。
方药：蠲痹汤加减。
蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。
随症加减：
①兼血虚者加当归10克，枸杞子15克；
②热象明显者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；
③口干口苦者加知母10克，黄柏10克；
④ESR、CRP显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克；
⑤痛甚者加制元胡30克。
典型医案
冯某，男，25岁，初诊：2010年4月20日。
主诉：腰骶痛6年，加重2年。
患者于6年前因腰骶部疼痛，在当地检查后确诊为“强直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重视。2年前腰骶痛加重，并出现颈项部僵痛，在当地服用“塞来昔布胶囊1粒／日，白芍总甙4粒/日”，效果不明显，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理。故来求诊中医药治疗。
刻下：腰骶、颈项僵滞疼痛、难以平卧，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有之妙品，不知今人为何畏之如蛇蝎？甚至有医者终身不敢用？
二是白芥子，芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。《本草经疏》言其“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《开宝本草》谓其主“湿痹不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》亦指出该品可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。朱良春认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子，片姜黄、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断等。而朱良春治疗“痰注”“痰核”之结节病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、露蜂房等，随症加减。
原方加葛根，一为引经，一为疏筋解肌。葛根在《神农本草经》“主消渴，身大热、呕吐、诸痹、起阴气、解诸毒”，而《别录》谓其“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮止痛、胁风痛”，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，如颈椎骨质增生等，认为本品有较强的缓解肌肉痉挛作用。
强直性脊柱炎的治疗难点之一是对已经产生竹节样改变的脊柱的治疗。单一的药物、针灸很难解决患者所有的问题，所以综合治疗非常必要，予中药、针灸、导平、康复锻炼治疗后，很多行动不便、生活不能自理的，诸如拄拐、坐轮椅的患者，都达到了“控制中期发展，改善晚期症状”的治疗目标，重新开始了正常的工作与生活。
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发表于 2024-1-29 07:48:37