1955 年夏季, 著名中医施今墨先生来青岛休养数月, 疗养期间仍坚持临床诊治工作, 在治疗老年慢性病方面留下了许多宝贵经验。特别对不寐的治疗,尤有独到之处, 治病辨析细致, 立法遣药恰中病机,每一治验均为极好的学习典范。在此爰选施老治验数则, 以示学习。
1 辨证精确 妙用古方
病例: 男, 58 岁, 干部, 1955 年8 月16 日诊。多年积劳, 思虑过度而致失眠数载, 夜间睡眠极少,多梦纷纭, 白日头晕头昏。西医诊为神经衰弱, 服安眠药维持睡眠2 年余。近1 年因失眠影响工作而来青岛疗养。施老诊后处方如下: 茯苓6 g, 茯神6 g,生、熟酸枣仁各9 g, 人参415 g, 白蒺藜12 g, 龙眼肉12 g, 白术6 g, 炙黄芪12 g, 酒当归6 g, 炙甘草3 g, 炒远志9 g, 广木香115 g (研末冲服)。10剂水煎服。服药后, 睡眠增加, 头晕减轻。原方继服10 剂后停服安眠药, 准备出院恢复工作。
分析: 本例病人劳倦过度, 心脾两虚, 营阴暗耗,神不守舍。施老抓住病机, 只用归脾汤原方加白蒺藜一味, 即获显效。归脾汤益气补血, 健脾养心, 白蒺藜潜虚越之阳。气血得补, 脾健心安, 阳守其位, 睡眠即安。施老在此例中, 病人连服20 剂而未更改处方, 可谓胸有成竹。
2 诸逆者 镇之以降
病例: 男, 60 岁, 1955 年7 月4 日诊。失眠头晕10 余年, 血压常在2112ö 12 kPa 以上, 北京医院诊为: 神经衰弱、神经性高血压病(原诊断如此)。每晚睡前需服镇静安眠药方可入睡。处方: 生龙骨、生牡蛎各12 g (先煎015 h) , 代赭石9 g (先煎) , 旋覆花6 g, 秫米12 g, 磁朱丸6 g, 清半夏9 g, 茯苓、茯神各9 g, 炒远志9 g, 白术6 g, 陈皮炭6 g, 酸枣仁12 g, 夜交藤24 g, 怀牛膝15 g, 白薇6 g, 白蒺藜15 g, 炙甘草3 g。4 剂水煎服(晚服1 次, 早再煎1 次)。服药后头晕消失、睡眠改善。继服20 剂后, 不服安眠药亦能入睡, 血压下降至正常范围。
分析: 徐东皋云: “有因肾水不足、真阴不升而心火独亢不得眠者”。此例即为真阴不足、肝阳上亢引动心阳扶摇而致不寐。高血压病引起失眠, 临床屡见不鲜, 此类病证以上亢为主, 治疗必须以降为顺,施老在50 年代即采用旋覆代赭汤为主治疗, 可谓独辟蹊径。
旋覆代赭汤见载于《伤寒论》, 以重镇降逆为主,主治腹胀, 噫气不除。患者之失眠为肝阳上亢所引起, 用本方治疗恰中病机。方中以生龙骨、生牡蛎、代赭石镇逆降气, 酸枣仁、夜交藤、茯神、远志养心安神, 旋覆花、牛膝、白蒺藜引气下行, 治上越之阳。清半夏、白术、秫米和胃养胃, 恐重镇之品伤及胃气。施老此治, 诸药合用, 药多力专, 治疗肝阳上亢引起的失眠、高血压病等, 实堪效法。
3 肺失宣降 治以开阖
病例: 男, 年逾五旬, 干部, 1955 年8 月13 日诊。失眠症多年, 伴发作性咳喘病, 有时彻夜不能入睡。来青岛疗养后, 请施老诊治。处方: 生、熟酸枣仁各9 g, 五味子9 g (打) , 生龙骨、生牡蛎各12 g,旋覆花6 g, 代赭石15 g (先煎) , 远志9 g, 柏子仁9 g, 厚朴花6 g, 玫瑰花6 g, 白蒺藜12 g, 牛膝12g, 茯神12 g, 麦冬6 g, 白果14 枚, 半夏曲15 g,沉香6 g, 酒川芎415 g, 杭白芍9 g, 炙甘草415 g。10 剂水煎服。服药后夜间可入睡4～ 5 h, 咳嗽亦见明显减轻。
分析: 肺者为五脏之天, 居于相位, 状如华盖,主宣发、肃降。肺宣降功能失常, 影响心主, 形成不寐之证。失眠因咳嗽引起, 临床多见, 一般多用麻黄、杏仁之属, 先止咳后安神。而此例用升降开阖之法, 使枢机正常, 气机通畅而获效。方中酸枣仁、远志、柏子仁、茯神安神守志为治不寐之必用。以旋覆花、生龙骨、生牡蛎、牛膝降逆气。厚朴花、玫瑰花理气醒脾, 降中有升。沉香可行气, 为降气平喘之佳品, 以下行为主; 川芎香窜, 可上行头巅,下达血海, 旁达四肢, 走而不守, 以升为主: 二药合用, 一合一开, 一升一降, 治枢机之不利。方中只用白果一味敛肺止咳。纵观上方开合有度, 升降有常, 配伍严谨, 故显奇效。
4 剥茧抽丝 循序渐进
病例: 男, 67 岁, 干部, 1955 年8 月15 日初诊。患神经衰弱6 年, 头晕、失眠、记忆力差、饭后恶心,伴有四肢对称性神经性皮炎, 瘙痒较重, 加重失眠。处方: 蔓荆子6 g (炒) , 谷精草12 g, 密蒙花9 g,草决明9 g, 石决明24 g (先研) , 白蒺藜15 g, 黄菊花15 g, 藁本415 g, 川芎415 g, 冬桑叶9 g, 夏枯草9 g, 细辛3 g, 生地黄6 g, 木贼草6 g, 酸枣仁12 g, 栀子6 g, 夜交藤18 g。10 剂水煎服。
分析:《内经·病机十九条》中有“诸痛疮痒, 皆属于心”之说, 心经火盛, 外合风热窜及皮肤则发为疮痒癣疹。心火上炎、扰乱清府, 则夜不能寐。方中用药慎重, 疏风之品多能伤阴, 故选谷精草、密蒙花、蔓荆子等疏风止痒而不伤阴。冬桑叶、夏枯草、生地黄滋阴疏风。只用酸枣仁、夜交藤以安神。纵观全方以清疏风热为主, 滋阴安神为辅。
8 月29 日二诊: 服药后瘙痒明显减轻, 夜间睡眠仍差。处方: 云母石9 g, 蔓荆子6 g, 白蒺藜9g, 细辛3 g, 生、熟地黄各6 g, 藁本415 g, 川芎415 g, 木贼草6 g, 青葙子9 g, 谷精草12 g, 夜
交藤24 g, 玉竹12 g, 冬桑叶9 g, 茯神12 g。8 剂水煎服。
分析: 仍守原意, 疏散风热, 养阴安神。原方有所加减, 特加云母石治瘙痒。《本草纲目》记载: 云母石有祛风止痒疗身皮死肌之功效。
9 月8 日三诊: 服药有效, 瘙痒减轻, 夜间可睡4～ 5 h。处以上方加石蟹24 g、白芷12 g、生龙骨12g、生牡蛎12 g。10 剂水煎服。
分析: 初见功效, 加重祛风止痒药物。石蟹可治青盲目淫、肌翳丁翳、漆疮等。白芷可祛肌表之风,兼以止痒。生龙骨、生牡蛎可安神。
9 月28 日四诊: 服药后效果明显, 皮癣处肤色变浅, 瘙痒减轻, 夜间睡眠明显改善。处方: 石蟹24g (打碎先煎) , 生牡蛎12 g, 生龙齿12 g (先煎) ,草决明9 g, 石决明18 g (先煎) , 玉竹12 g, 鹿角胶12 g (另炖、分2 次服) , 蔓荆子6 g, 藁本415 g,酒川芎415 g, 白蒺藜15 g, 桑叶9 g, 制何首乌12g, 谷精草12 g, 生、熟地黄各6 g, 细辛3 g, 酒当归6 g, 炙甘草6 g。8 剂水煎服。
分析: 久病亏及真阴真阳, 患者久患风热癣症及心火旺盛使真阴受损, 上方增加鹿角胶、何首乌、酒当归以填补真阴。此正合《伤寒论》黄连阿胶汤之旨,真阴得复, 虚阳以降, 不寐之证可愈。此例已四诊,服药达30 余剂, 初获显效, 可谓之剥茧抽丝。提示我们, 对于慢性病治疗应步步为营, 不可操之过急。
10 月8 日五诊: 每晚可入睡6 h, 精神好, 皮肤瘙痒消失, 肤色渐至正常。处方: 石决明18 g (先煎) , 草决明9 g, 龙齿12 g (先煎) , 生牡蛎12 g,石蟹18 g (打先煎) , **花9 g, 酒川芎415 g, 蝉
蜕415 g, 秫米12 g, 磁朱丸415 g, 藁本415 g, 夜交藤24 g, 清半夏9 g, 桑叶3 g。10 剂水煎服。
分析: 此例是施老在青岛期间连续诊治次数较多、保存较完整的病例, 其辨证精细, 用药慎重, 加减变化均有独到之处。初起即以清热疏风、滋阴安神为主, 兼以疏散在表之风热, 祛其爪牙。次则重用云母石、石蟹、白芷等祛风止痒。病去四五则用鹿角胶、生地黄、熟地黄、制何首乌填补真阴。而从始至终坚持用谷精草、密蒙花、蔓荆子、桑叶、藁本、白蒺藜等疏风清热而不伤阴的药物治疗, 使风热去、心火降、睡眠安。
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发表于 2024-1-28 09:19:44