火神派四逆汤合潜阳丹加味治疗失眠不寐医案案例

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(1)蒋某，女，54岁。不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。寝食几近于废，时觉上火之症状(如经常起口疮、咽痛等)而购中西成药清火之剂服用，近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短(2~3小时)，手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕，脉沉细数。此虚阳外越之不寐也，以四逆汤加龟板、肉桂、砂仁治疗：

附片60 g(先煎)，干姜40 g，龟板20 g(先煎)，肉桂10 g，砂仁25 g，炙甘草20 g。5剂。

二诊：人睡改善，可睡熟5小时，予原方加重附片、干姜用量：附片80 g(先煎)，干姜60 g，龟板20 g(先煎)，肉桂10 g，砂仁25 g，炙甘草20 g。5剂。

三诊：药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起，与温补之剂为丸，长服善后。(曾辅民治案)

原按：阳入于阴则寐，不寐症总的病机不出阳不入阴。然导致阳不入阴的原因又各不相同，或因于阳虚或因于阻隔。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、痰血、水饮等病理产物阻滞不通；阴盛阳虚，逼迫虚阳外越不得内入。

此例即属于虚阳外越之候。认证既准，方药中的，因此效如0鼓。

点评：此证不寐见有手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，脉沉细数，极易判为阴虚内热。但养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效，提示恐非阴虚；结合舌边有齿痕，断为“虚阳外越之不寐”，经验老到。所用四逆汤加龟板、肉桂、砂仁，已含郑钦安潜阳丹之意，亦有吴佩衡大回阳饮之意。

(2)邱某，女，43岁。胆囊切除手术后不能入眠1年，最多睡2~3小时，似睡非睡。五心烦热，时有头面轰热而色红，面暗黄，舌淡，边齿痕，脉沉细。

处方：附子80 g(先煎)，干姜60 g，葱头6个。3剂，3小时服1次。

药后轰热面红解除，仍睡眠差，五心烦热，大便长期不成形，左侧腰胀痛多年(服用杞菊地黄丸后加重)，略有饥饿时胃空慌感。舌淡，水润白苔，脉略洪。

调方：附子60 g(先煎)，生龟板、砂仁、炙甘草、干姜各20 g，桂枝30 g，淫羊藿、菟丝子、补骨脂、枸杞子各20 g。5剂。

药后睡眠明显好转，五心烦热消失，守方再服而愈。

(曾辅民治案)

原按：此案舌淡，边齿痕，脉沉细，显示阴寒内盛之象。而头面轰热色赤，则系阴盛格阳于上，戴阳之谓也，故首诊处以白通汤，曾氏称：“解决轰热面红即达目的”。药后轰热面红消除，再以潜阳丹合肾四味加干姜，潜收阴火，兼予温补脾肾，次第分明。

(3)郑某，女，45岁。顽固性失眠3年余，长期靠大量安眠药入睡，近日加大用量也难入睡，服用安眠药，第2天头昏脑涨，影响生活。自述3年前产后操劳过度，身体很差，一天至晚头脑昏沉而难以入睡，不服药就难以入眠。

现症见：畏寒肢冷，白天头昏无精打采，晚上则头脑清晰难以入眠，舌淡苔湿润，脉沉细无力。证属心肾阳虚，虚阳外越，治宜潜阳安神，方用潜阳丹合封髓丹加干姜：

制附子30g(先煎2小时)，龟板、砂仁各10g，炙甘草30g，黄柏10g，干姜30g。3剂，水煎服，每天1剂。

服药后，效果明显，安眠药可减量，又服原方2剂，安眠药可减半量，再服3剂后，不用安眠药可入睡6小时左右，且白天自觉精力增加，但畏寒肢末冷减轻，上方附子量逐渐加至60g，共服100余剂，停药也能入睡。(傅文录治案)

原按：白天为阳，夜晚属阴。夜晚阳入于阴，阴盛而静，故而入睡。白天阳动则人应该有精神，无精打采则显然是阳气不升；夜晚阳入于阴而静则眠，今阳不入阴，虚阳外越而无法入睡。这是失眠顽固难疗的根本。抓住阳虚这一环节，扶阳潜镇，阴阳交会，顽固性失眠得以调整，近年应用这种思路与方法，大大地提高了失眠的治疗效果。

(4)徐某，女，32岁。眠差多梦，怕冷烦躁半年。夜间易醒，纳差，胃胀，五心烦热，大便便秘，腰胀痛，易疲倦。舌淡清，薄白苔，脉沉细。

处方：附子80g(先煎)，干姜30g，炙甘草40g，法半夏、制硫黄各20g，肉苁蓉30g，淫羊藿、菟丝子各20g。4剂。

药后睡眠已正常，继以补肾填精收功。

(曾辅民治案)

点评：此案眠差多梦，烦躁，五心烦热，显系虚阳外浮所致，其本质乃阴寒内盛如“怕冷，腰痛，舌淡清，脉沉细”，因处以四逆汤扶阳祛寒。“肾司二便”，肾阳不足无力推动而便秘，故合半硫丸、肉苁蓉温润通便；加淫羊藿、菟丝子温补肾精。

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郭立中教授运用“温潜法”治疗不寐的经验

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，俗称“失眠”。患者多表现为入睡困难；或寐而易醒，醒后不能再寐；或寐而不酣，多梦等。历代医家对不寐均有论述，且治疗方法丰富。不寐的病机可总体概括为“阳不入阴，阴阳失交”，包括阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。临床治疗多从气郁化火,扰动心神；胃气不和,痰热内扰；阴虚火旺,心肾不交；思虑劳倦,内伤心脾；心胆气虚,易惊善恐；瘀血停滞,血不养神等方面考虑。江苏省第二中医院肾内科郭立中

笔者有幸跟随南京中医药大学中医急难症研究所所长郭立中教授、主任医师学习多年，目睹老师起初对于不寐病患亦按照传统方法进行辨证论治，多能获效，但效不持久，甚至个别病人仍效果不显，饱受不寐的煎熬。郭老师进而潜心钻研这些病例，发现他们在临床表现上除难以入寐外，多伴有脚冷，即使口干口渴却饮水不多或渴喜热饮，舌淡胖苔水滑，甚至个别病人也有明显的畏寒、怕冷等阳虚证象，结合《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤条文，深悟“阳不入阴，阴阳失交”中还当有“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”的情况，遂采取温潜浮阳，导龙入海的方法治疗，竟效如桴鼓。兹介绍如下，以飨读者。

1基本方药

制附片60g（先煎两小时），炮姜30g，炙甘草5g，白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，生龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g。

若患者盗汗明显，可将生龙牡改为煅龙牡；若头晕、耳鸣明显，加磁石30g（先煎）；若失眠顽固，伴有心烦不安，加合欢皮15g、夜交藤20g。

2 方义分析

此方乃由当代扶阳大家卢崇汉教授四逆法[1]加封髓丹、桂甘龙牡汤加减化裁而来。方中附片、炮姜、炙甘草大补元阳，温暖肾水，炮姜苦降之性较强，可增强此方的温潜作用。砂仁、黄柏，炙甘草为封髓丹，引导上浮之阳归位。又加白术，配合炙甘草补土伏火，使元阳封藏，不致散失。木蝴蝶能加强封髓丹的潜下作用，可视为封髓丹的增效剂。龙骨、牡蛎、龙齿重镇安神，镇纳虚阳。况龙骨、牡蛎一在天为龙，一在海为介，两者同用可交通阴阳，为治失眠之佳配。桂枝合甘草、龙牡乃桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，能镇纳心阳，治疗虚烦，兼桂枝能走肌表、上焦，驱散寒邪，为元阳归位宣通通路。辅以酸枣仁益心养肝安神，朱茯神宁心安神，交通心肾，诸药共奏温潜浮阳，导龙入海，交通心肾之功。

3　适用范围

此方临床用于治疗“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，心肾不交”之不寐。症见入睡困难，或寐而易醒，多梦，伴双脚发凉，口淡不渴，或口渴而喜热饮，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，舌质淡胖有齿痕苔白腻润滑，脉细无力或浮大而空，同时伴有咽干、口糜、牙痛肿痛等头面五官诸般虚火上浮之形。

4　医案选析

案一：金某某，女，72岁。

2010年12月2日初诊。自述失眠多年，入睡困难，多梦，易醒，醒后不能再寐，耳鸣如蝉，咳嗽时作，咯痰色白质稠，口干喜热饮，纳可，易汗，腰酸痛，下肢凉甚。小便点滴不畅，夜尿3次。大便日2-3次，质软，成形。有糖尿病、高血压病史。舌质淡红，体胖大，边有齿印，苔薄黄腻。左脉弦细，尺浮大；右脉紧。

辨证：真阳下虚，虚火上浮，心肾失交。

处方：制附片60g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草5g，炒白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，煅龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g，磁石30g（先煎）。7帖，水煎，每日一帖，分早晚服用。嘱晚上一顿需睡前半小时凉服。忌生冷、粘滑、辛辣刺激、酸涩等食品。

2010年12月23日二诊：药后睡眠明显好转，腰酸消失，耳鸣减轻，口干不显，咳嗽时作，咯痰减少，易自汗，小便量少不畅，大便日二行，质常。舌暗，边有齿印，苔白腻。左脉弦细，尺浮细；右脉弦，寸紧。守法续进：上方改制附片90g（先煎2小时），炮姜60g，磁石60g（先煎）。7帖，将息如前法。

2010年12月30日三诊：药后症减，纳可寐安，大便日3-4次，便后腹痛，腰痛，余无不适。舌淡红暗紫，苔薄白，脉浮大有根。守法续进：首诊方改制附片90g（先煎2小时），炮姜75g，炙甘草10g，加骨碎补15g。7帖，将息如前法。

2011年1月6日来诊，患者自述睡眠已基本正常，诸症均见好转，故以上方出入续服，巩固疗效。

按：患者证见一派肾阳虚衰之象，按仲景《伤寒论》少阴病提纲所述，当见“但欲寐”，病人反失眠。只因肾水极寒，逼迫虚衰之真阳浮于上，阳不入阴，阴阳失交。故用此方温肾水，潜真阳，交通阴阳。又患者腰痛明显，加骨碎补补肾强骨。因附子性大热，下焦寒极非此不能愈，但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳，故热药凉服，骗过咽喉这一关。《内经》中称此法为偷渡上焦，亦属《内经》治则中反佐法之一[2]。

案二：崔某某，女，23岁。

2011年2月17日初诊。患者主诉入睡困难伴五心烦热1年。刻下：面色淡白，疲倦欲寐，气短少息，形寒怕冷，烦渴欲饮，入夜尤甚，惟喜热饮，纳香，情绪佳。大便1-2日一行，质常；小便调。平素月经30日一潮，6日净，量色质常，无血块，不痛经，末次月经2011年2月6日。舌淡苔薄白润，边有齿痕。左脉寸关弦滑，尺虚浮；右脉虚细。

辨证：真阳下虚，虚火上浮，心肾失交。

处方：制附片60g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草5g，生白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，生龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g。7帖，水煎，每日一帖，分早晚服用。嘱晚上一顿需睡前半小时凉服。忌生冷、粘滑、辛辣刺激、酸涩等食品。

2011年2月24日二诊（其母代诉）：药后睡眠改善，后因劳累过度，又有所复发，入睡稍困难，疲倦少气，口渴喜热饮，五心烦热，大便两日一行，质干，小便调。守法续进：上方改制附片75g（先煎2小时），炮姜50g，生龙齿45g（先煎）。7帖，如上方将息及禁忌。

2011年3月3 日 三诊：患者自述药后失眠仍有反复，多梦易醒，疲倦气短，纳佳，怕冷，小便次频；大便日行，质常。舌淡红苔白，边有齿痕。脉左尺偏浮。守法续进：首诊方改制附子90g（先煎2小时），炮姜60g，炙甘草10g，朱茯神20g，炒枣仁30g，生龙牡各45g（先煎），生龙齿60g（先煎），加肉桂15g（后下）。7帖，将息如前法。

周后再诊：药后睡眠改善明显，入睡易，入夜身热，二便调。上方续服7剂。

2011年3月18日五诊：诸症明显改善，睡眠恢复正常，上方续进，以资巩固。

按：患者入睡困难兼有五心烦热，烦渴等症，似是阴虚内热扰神，然疲倦气短，怕冷，面色淡白，虽渴而喜热饮，参之舌脉，实为一派阳虚征象，当属“真阳下虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”，若未辨明证属阳虚，反滋阴降火，实不啻“雪上加霜”。阴阳不辨，治亦罔效矣！是故火神鼻祖郑钦安有云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”[3]治以温潜之法，病情很快缓解。

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火神派桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗失眠不寐医案案例.

杜某，女，54岁。心烦，情绪低落，叹息不止。胸闷，整夜不眠，时有汗。神差，手足麻木颤抖，舌淡，脉数大。二周前因受精神刺激而现此症。症属阳气虚极，心阳危急之症，用桂枝甘草汤加味处之，为防其奔豚发作，加山茱萸肉以防脱，为防脱用茯苓、五味收敛肺气，使肝肺升降不致失控：桂枝、炙甘草各50 g，龙骨、牡蛎各30 g，茯苓40 g，五味15 g，山茱萸30 g，大枣15 g。4剂。

药后稍有好转，守方加大剂量。以心为主，加附片补肾使肾水化阴上济于心，免得大剂量桂枝伤及心阴：

桂枝、炙甘草各50 g，山茱萸肉40 g，附片100 g(先煎)，龙骨、牡蛎、茯苓各30 g，五味、大枣各20 g。4剂。

药后，心烦、失眠、多汗陆续好转，精神食欲转佳，舌淡，脉大无力明显改变。守方：桂枝100 g，炙甘草60 g，山茱萸肉、茯苓各50 g，大枣20 g附片100 g(先煎)。4剂。药尽而愈。(曾辅民治案)点评：此证心烦失眠从心阳不足着眼，用大剂桂枝甘草汤加味处之，其方含苓桂味甘汤之意。