治疗肢体疼痛的经验

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肢体疼痛是以四肢和躯体肌肉或骨节疼痛为主要临床表现的一类病证。由于胸腹疼痛和头痛在辨证论治方面有其特殊性，故一般将它们分开来论述。肢体疼痛在不少的书本中称之为“痹证”，但痹证的外延比较大，包括“五体痹”、“五脏痹”等十分广泛的内容。而肢体疼痛仅指躯体肌肉或骨节疼痛者而言，这一名称一目了然，在目前来说是最为合适的。

此证较多地见于现代医学所称的风湿性关节炎、类风湿关节炎、多发性神经炎、椎管狭窄、脊髓空洞症，妇科因盆腔炎引起的腰腿疼痛也属于这种病症的范畴。

疼痛发生的基本机理有二条：一者病因作用于机体，损伤人体皮、肉、筋、经、骨、脉等正常组织，导致局部血瘀络阻，故痛，如火热烧灼、外伤打击等所引起的疼痛皆属于这种情况。一者人体正常组织缺乏营养，如人体气血虚弱，或某种因素使营养物质不能流通达到患处等，故痛。

传统以“不通则痛”解释一切疼痛的病机，略嫌片面。

刘氏认为，肢体疼痛表现在皮肉筋骨，是“外症”，一般不属脏腑病变的症状，故《伤寒论》以肢体疼痛作为表证的一个症状，所以治疗肢体疼痛宜用发散方法或兼用发散方法。用发散法是为了因势利导，就近祛邪外出，也可以将所用药物的作用引导到体表，直接作用于病所。

根据临床观察，疼痛的某些特点对于临床辨证有较重要的意义，如疼痛时作时止是虚，持续无休止是实；痛喜温喜按者多属虚属寒，喜冷拒按者多属热属实；疼痛白天重者其病多在气分，夜间重者多在血分。风则伤上，故痛偏重于上者为风气胜；湿则伤下，故疼痛偏重于下者为湿气胜。新病多由寒伤，久病多夹瘀热。痛甚者寒胜，痛处不移；痛而沉重者湿胜；痛处游行转移者风胜。久病入络，疼痛日久者隐含有络脉瘀阻的病机。当然，此为一般规律，临床病情有常有变，辨证时不可拘泥，要在脉证合参，全面分析。

以病因而论，目前临床所见的身体疼痛病证属湿热所致者十占七八，远远高于其它病因所致者。这种比例与古代不同，医生对此要予以重视。究其原因，可能与古今运气不同以及今日人们饮食结构的改变有密切的关系。

临证时，刘氏常按如下类型辨治肢体疼痛病证：

（一）寒湿疼痛肢体肌肉疼痛剧烈，甚则如刀割，如针刺，遇寒痛剧，得热痛减，痛处固定不移，日轻夜重，关节活动受限，屈伸困难，常有冷感，痛处一般不红不肿，治之用乌头桂枝汤。此方之用，当遵仲景古法，用蜜煎乌头，则较安全。如果寒胜阳微，演变成为阳虚寒湿证，证见形寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脉沉弱，面色淡白无华，则转方用附子汤或真武汤治之。

（二）湿热疼痛刘氏将此证分为湿热实证和湿热虚证，湿热实证又依据湿与热的多少而分为湿重型和热重型。湿重型症见腰腿疼痛沉重、发胀，或见浮肿，活动受限，大便粘滞不爽，小便黄浊不利，舌苔黄腻而厚，舌质红，脉见弦滑或滑数。女性患者见带下量多，色黄味大。总之，此型病症患者形气具实。治之用加味苍柏散清热去湿，疏风散邪，理气活血。此型病症的病机中有湿阻气滞的病变，主要表现在下肢沉重和发胀，故加味苍柏散中有槟榔等理气祛湿。

热重型症见关节疼痛、红肿，遇凉痛减，或见午后发热，口渴喜饮，尿赤便结，舌红苔黄，脉数。如果汗出、口渴、脉洪大而数，热气偏盛于外而湿邪较少者，治之用《金匮要略》白虎加术汤；如果湿热偏重于里者，用吴鞠通加减木防己汤。加减木防己汤清热之中重于利湿，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿渗湿、宣降水湿，用桂枝通太阳之气而行水、宣痹止痛，用石膏清热。刘氏后来用此方时常加海桐皮、石见穿、丝瓜络、莶草、晚蚕砂等增强祛湿通络止痛的效果。

湿热虚证见腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少气，或见下肢浮肿，小便赤涩，舌苔黄腻、舌质红，脉弦细而滑。女性患者尚可见白带量多。气血皆虚，故见麻木、疲乏、少气、脉细等虚弱之象。总之，此型病证，患者形气皆虚，故治之宜用当归拈痛汤祛湿清热、补益气血、蠲痹止痛。

上述三型，若湿热之邪痹阻气血既久，可能因壅郁而化生热毒，证见关节红肿热痛，脉滑数，舌质红绛，宜于主治方中加入清热解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；热盛者加胆草；血热者加牡丹皮、紫草。

（三）风湿疼痛由于风气偏胜，故疼痛以身体上部为重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有头项疼痛，舌苔白，脉濡缓。治之用防风通气汤，亦作“羌活胜湿汤”。如果症见身体疼痛、微肿，汗出恶风，属于风湿所伤而兼表气不固，刘氏用《金匮要略》防己黄芪汤治疗。

（四）虚证疼痛此为气血虚弱，身体失于营养，故痛。其症肢体疼痛、酸软，其势较缓，兼见面色不华，虚弱，短气，乏力，舌淡苔白，脉沉迟、细弱。轻者治之可用《伤寒论》桂枝新加汤，方用桂枝汤调和营卫、生化气血、疏通表气。气血虚弱较重者，用八珍汤益气养血。外有风湿、里兼气血不足者，用独活寄生汤攻补兼施。肾虚者，用六味地黄丸或济生青娥丸化裁治疗。

（五）络阻疼痛痛如针刺，痛处固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌肤甲错，脉涩舌暗。是为病邪已入于络脉，血络瘀阻不通，治之宜活血通络止痛，用仙方活命饮治疗。此方本为外科治疗疮痈之方，效果甚好，故名曰“仙方活命饮”，移治肢体疼痛之属于久病入络者，疗效甚佳。

（六）肝气疼痛肝胆禀东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁，抑郁不舒则致病。肝胆之气抑郁导致肢体疼痛的机理是：肝胆之气主疏泄，疏泄正常则气血流畅，反之则气血郁滞，故肝胆之气抑郁能导致肢体疼痛。此外，肝为将军之官，其性喜舒展条达而恶抑郁，郁则求伸，故其气郁勃之时也必然伴发肝气攻冲，攻冲于肢体则作痛，攻冲于何处则何处出现疼痛。肝胆禀东方风木之气，故其为痛也，必然具有游行走窜的特点，俗曰“肝气窜”者是也。其气郁而热不甚者，用《伤寒论》柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》原文记述该方证有“肢节烦疼”一症，是由太少之气两郁所致。

一般临床所见，本证尚有手足麻木、项背强痛，或伴有肝胆之气不舒的里证。如果郁热甚者，又当重点清其郁热。

至若随症加减，按照刘氏的经验，项痛者加葛根，肩背痛者加片姜黄、羌活，腰背痛者选加桑寄生、续断、杜仲，上肢痛者加桂枝、嫩桑枝，尻骶痛者加小茴香、黑白丑，下肢痛者加牛膝。

诸痛而属于血瘀络阻者，皆可酌加乳香、没药。