治疗嗅觉障碍-李凡成

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一、嗅觉是如何产生的


中鼻甲水平面以上的鼻腔黏膜属于嗅觉区黏膜。空气中含有气味的微粒随着呼吸运动进入到鼻腔后，到达嗅觉区黏膜，被 嗅觉区黏膜所感知，并产生生物电的活动，经过嗅神经的传导引起大脑对嗅觉的感知。在这一过程中，鼻腔的通畅、嗅觉区黏膜的正常、嗅觉神经的正常、大脑中枢 的正常是保证嗅觉正常的四个关键条件。

二、嗅觉障碍的原因

1、各种使鼻腔阻塞不通的原因，都能引起嗅觉障碍,属于阻塞性呼吸性嗅觉障碍。因为鼻腔阻塞后，空气中含有气味的微粒无法到达嗅觉区黏膜，嗅觉区的黏膜就不能感受到气味的刺激，也就无法产生后续的嗅觉神经传导与嗅觉中枢的感知。使鼻腔阻塞不通的原因很多，常见的有：各种鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻腔异物、鼻息肉、鼻腔肿瘤等。

2、各种损害嗅觉区黏膜的病变，均能引起嗅觉障碍，属于末梢神经感受性嗅觉障碍。因为嗅觉区黏膜受到损害后，即使 有气味的微粒进入到鼻腔嗅觉区，嗅觉区的黏膜也不会将气克服微粒的刺激转弯为生物电的活动，也就无法产生后续的嗅觉神经传导与嗅觉中枢的感知。使嗅觉区黏 膜受损的原因很多，常见的有：有毒气体的刺激、长期吸烟，使嗅觉区黏膜中生中毒损害；长期的鼻腔慢性炎症（如慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉，等），使嗅觉区黏膜因长期消肿而变性坏死；萎缩性鼻炎，使嗅觉区黏膜上皮萎缩变性，等。

3、各种引起周围性嗅觉神经损害的病变，均可以引起嗅觉障碍，也属于末梢神经性感受性嗅觉障碍。因为周围性嗅觉神 经或嗅觉神经末梢受到损害后，无法进行生物电冲动的传递。引起周围性嗅觉神经损害的病因很多，常见的有：病毒性感冒，损害嗅神经或嗅神经末梢；鼻部或头颅 外伤，损伤嗅神经。

4、各种引起中枢性嗅神经损害或影响到嗅觉中枢的病变，均可以引起嗅觉障碍，属于中枢感受性嗅觉障碍。此类病变在临床上较少，主要是颅内肿瘤、颅内出血、脑萎缩等。

三、嗅觉障碍的分类

1、呼吸性嗅觉障碍：

（1）阻塞性呼吸性嗅觉障碍：因鼻塞所致，鼻塞通畅后嗅觉可以恢复正常。此种情况多见于感冒（急性鼻炎）、急性鼻窦炎（感冒后出现脓涕多）、鼻腔异物阻塞（小孩、成年人鼻腔手术后填塞物未取出），以及鼻腔或鼻窦慢性炎症。可以不必针对嗅觉进行特殊治疗，只以治好鼻病，嗅觉一般可以恢复正常。

（2）非阻塞性呼吸嗅觉障碍：如气管切开术后，空气不进入鼻腔所致。

2、感受性嗅觉障碍：

（1）末梢神经感受性嗅觉障碍：因嗅觉末梢感受器（嗅觉区黏膜）或嗅神经末梢病变所致。此类患者鼻腔多通畅，若伴有引起鼻塞的病变，在解除鼻塞后，嗅觉不能恢复或不能完全恢复，并多有嗅觉同一反应，即用不同的强烈气味刺激均能引起嗅觉，但不能分辨出不同气味。可见于萎缩性鼻炎、嗅神经炎、老年性退变，以及化学性（如有害气体刺激、长期吸烟）、病毒性（如流感后）或感染性（如长期慢性鼻窦炎）嗅神经末梢损害。

（2）中枢感受性嗅觉障碍：多因大脑钩回病损，嗅觉中枢损害所致。此类患者鼻腔正常，无嗅觉同一反应。可见于颅脑损伤、基底脑膜炎、脑炎、额叶脓肿或肿瘤、垂体肿瘤、脑血管疾病（栓塞、出血）等。

3、混合性嗅觉障碍：既存在呼吸阻塞性嗅觉障碍，亦存在末梢感受性嗅觉障碍。改善鼻塞后，嗅觉不能完全恢复正常。

4、功能性嗅觉障碍：可见于癔病、精神病患者。

四、嗅觉障碍的检查与诊断

1、必须了解引起嗅觉障碍的病因与病史，以便于明确是什么性质的嗅觉障碍。

2、有无嗅觉功能的测定：用香精、醋、樟脑油、煤油、水装在完全相同的小瓶内,检查嗅觉.其中水作为对照剂。病人手指堵住一侧鼻孔,用另一侧鼻孔闻其每一个小瓶,说出嗅到的气味.以同样的方法测另侧。这种方法简单易行但只能测定有无而不能测定嗅觉丧失程度。

3、嗅阈测试法（稀释法）：主要将气味刺激物按不同比例稀释，检测对气味感知的最小刺激浓度。方法略。

4、嗅觉同一反应检测：对多种强烈气味均能感受到气味的刺激，但不能分辨出是何种气味。

五、西医如何治疗嗅觉障碍

临床上，对于嗅觉障碍需要针对性治疗者，主要是两类。

1、对于阻塞性呼吸性嗅觉障碍，在治疗方面，主要是解除引起鼻腔阻塞的病变。

2、末梢神经感受性嗅觉障碍：可以考虑使用维生素（维生素B1、B12）、ATP、改善颅脑微循环的药物，如甲钴胺，血管扩张剂。

甲钴胺：主要作用机理为促进神经传导功能。如果用药1个月（按说明书剂量）后效果不明显，即停服。

血管扩张药：任选1－2种即可。①川芎嗪100mg／次，３次／日；②脑嗌嗪50mg／次，2～3／日；③地巴唑10mg～20mg／次，2～3次／日；④烟酸100mg／次，3次／日；⑤654—2每次5～10mg，３次／日。

五、中医如何治疗嗅觉障碍

嗅觉障碍在中医古代文献中称“不闻香臭”、“鼻聋”。

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍......其宗气上出于鼻而为 嗅。”《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”可见鼻闻香臭有赖宗气充沛，肺气和利。《诸病源候论·鼻病诸候》卷二十九说：“若风冷伤于 脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也。”《东垣试效方·鼻不闻香臭论》卷五说：“若因饥饱劳役损 伤，脾胃生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气、宗气上升，鼻则通矣。又一说《难经》言心主五臭，肺主 诸气，鼻者肺之窍，反闻香臭何也？盖以窍言之肺也，以用言之心也。因胃气失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能为用而不闻香臭。故《经》曰：心肺有病，鼻为 之不利。洁古老人云，视听明而清凉，香臭辨而温暖者是也。治法宜先散寒邪，后补卫气，使心肺之气交通则鼻利而闻香臭矣。”《明医杂著·鼻塞》卷三说：“鼻 塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用解表通利辛温之药不效。殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见 寒，故遇寒便塞，遇感便发也。治法：清肺降火为主，而佐以通气之剂。若如常鼻塞不闻香臭者，再审其平素，只作肺热治之，清金泻火清痰，或丸药噙化，或末药 轻调，缓服久服，无不效矣。”

辨证论治

中医学认为，嗅觉的生理病理与肺、心、脾密切相关，因鼻为清气道，司嗅觉，为肺之系；心主五臭；脾主升清，清阳出上窍。故鼻为肺之体，脾之所养，心之所用。不闻香臭当治肺、心、脾为主，常有四法。

1、清肺通窍法

清肺通窍法多用于因反复感受风寒风热邪毒，久羁鼻窍，内舍于脏腑，肺气不清，阳明郁热，以致鼻窍失利，气血瘀滞， 不闻香臭者。本证多见于中青年体实阳盛，患有慢性鼻病之人。常表现为嗅觉明显减退或消失，鼻腔通畅时或有轻度好转，鼻腔干燥感，口微干微渴，鼻黏膜多暗红 肿胀，小便黄，舌红胖，苔微黄，脉弦或弦滑。

临证可用加味升麻葛根汤加减。常用药物，葛根、生地黄、麦门冬各15g，白芷、赤芍药12g，黄芩、桑白皮、地骨皮、路路通各10g，升麻、甘草、木通、穿山甲各6g。

大便秘结加紫草，经其既清热降火，又通利大便，或加桃仁、火麻仁之类的通便亦可。

2、养心通窍法

养心通窍法主要适用于心血亏损或心脾两亏，窍络痹阻所致不闻香臭症。多表现为嗅觉减退或消失；或有鼻塞，鼻内干燥 感，鼻黏膜色淡或淡暗微肿，或鼻腔无明显异常；全身可见面色萎黄不华，乏力，睡眠欠佳，多梦，或有心悸怔忡；舌质淡或有瘀点，脉细缓或弦细等心脾亏虚之 证。若阴血不足，心火上亢者，可见心烦失眠，头晕耳鸣，午后潮热，手足心热，舌尖红，脉细数等证。

临床可用柏子养心汤加减，常用药物，柏子仁12g，枸杞子、麦门冬、玄参、丹参15g，熟地黄各15g，威灵仙、当归各10g，石菖蒲、炙远志、穿山甲、甘草各6g，

方中取玄参、麦门冬、当归、熟地黄、枸杞子、甘草滋阴生血养心；穿山甲、丹参、威灵仙活血通络；远志既可助柏子仁养心安神，又可助石菖蒲通心窍以司嗅觉。

加减：心火上亢者，加生地黄、黄连、阿胶之类滋阴降火，调和阴阳。若为心脾两亏者，酌加芪、术之类益气健脾，或用归脾汤加减。

临床上，不闻香臭而治以养心通窍之法者，当注意选加通心窍、通经脉药物，前者如远志、石菖蒲，后者如穿山甲、威灵仙、鸡血藤之类。

3、升清通窍法

升清通窍法主要用于因脾胃虚，清阳不升，浊阴不降，正虚邪滞，鼻窍失利所致的不闻香臭症。《东垣试效方》卷五载： “若因饥饱劳役，损伤脾胃，升发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气宗气上升，鼻则通矣。”在临床上常表 现为嗅觉减退或消失，或伴鼻腔干燥，肌膜枯萎；或伴鼻塞流涕，肌膜肿胀，鼻腔通畅时嗅觉或微有好转；全身或见面色萎黄，倦怠乏力，纳差，舌质淡或淡胖，脉 细缓。

临床证常用补中益气汤加减，常用药物，黄芪20～30g，党参12g，当归、陈皮、黄芩各10g，葛根12g，石菖蒲、穿山甲、炙甘草各6g。

方中以补中益气汤升清，因鼻属阳明，而葛根入阳明经，亦能升清，故以代柴胡；加黄芩味苦能泄，使升中有降；石菖蒲芳香化浊，开通鼻窍；穿山甲活血通经。

加减：若有鼻内肌膜枯萎者，加玄参、麦门冬、丹参、威灵仙之类养阴润燥，祛瘀生新；鼻塞有涕者，加苍耳子、石菖蒲、白芷之类化浊除涕通窍；大便秘结者，加枳壳行气通便。

4、活血通窍法

活血通窍法主要用于因鼻槁，阴血亏损，鼻窍肌膜失养日久，脉络闭阻，以致嗅觉功能障碍者。临床上凡因鼻槁病程日 久，鼻腔宽大，鼻甲萎缩明显、外伤等，伴有嗅觉障碍者。临床上，可用桃红四物汤合活络效灵丹加减。常用药物，当归尾12g，丹参20g，桃仁、川芎、赤芍 药、生地黄、乳香、没药各10g，红花、穿山甲6g。

加减：根据萎缩性鼻炎阴虚、气虚等辨证结果进行加减。气虚者，酌加黄芪、白术；阴虚者，酌加玄参、麦冬、木通。

医案（六则）

例１（李凡成医案）

陈某，男，23岁，农民。1986年3月12日初诊。经常性鼻塞二年余，近十个月来并有嗅觉明显减退，香臭难辨，鼻息通畅时亦然。现鼻塞轻微，有时有少许黏黄浊涕，食纳时好时差，二便尚调，无其他不适。

检查：两侧鼻腔黏膜暗红，下鼻甲轻度肿大，收缩反应好，经引流，鼻道无脓性分泌物。收缩鼻黏膜５分钟后，仍然闻不出香水气味，闻乙醇仅有刺激感。舌质红略胖，苔白黄微腻，脉弦滑，诊断为慢性鼻炎、嗅觉障碍。

治疗：拟清热泻肺，活血通窍。用加味升麻葛根汤加减：桑白皮20g，黄芩、地骨皮、赤芍药、茯苓、白芷、路路通各10g，葛根15g，升麻、石菖蒲、法半夏、陈皮、甘草各6g。

4月8日二诊：服药五剂后，鼻腔通畅，对香水、菜香、油气、臭气都能闻到，食欲转佳，按原方续服五剂。1987年4月回信谓嗅觉完全恢复，鼻腔通畅。

按：本例患者全身无证可辨，仅据舌脉及鼻腔体征，辨为肺经郁热，方药对证，以其津伤之症不明显，且苔黄微腻，食欲时差，恐内有湿郁，故原方中去生地黄、麦门冬之滋，复加法半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲化湿浊。患者病程较短，正当年青，自愈力强，而药中肯綮，故见效亦快。

例２（李凡成医案）

贾某，女，59岁。1987年4月28日初诊。自诉1976年8月感冒并引起鼻窦炎后，嗅觉丧失至今。近几月鼻窦 炎症状加重，曾服中药补中益气汤合苍耳子散之类方药二十余剂，鼻已通畅，无脓涕，但嗅觉未恢复。现对花露水、汽油、煤气、乙醇、麻油、菜香、腐臭等各种气 味均嗅不出，偶尔可闻到生大蒜气味（不只是刺激感）。刻下：无鼻塞及鼻涕，面色萎黄不华，倦怠乏力，食欲素差，手足心热，咽喉及鼻腔干燥感，眼睛干涩，时 心烦，难入眠，早上口苦，二便调。有吸烟嗜好。

检查：双侧鼻腔黏膜色淡微暗，下鼻甲略大欠润，各鼻道无分泌物（一个月前照片有右侧上颌窦炎及额窦炎）。舌淡显暗滞，中心苔微白黄，脉细缓。诊断为右侧鼻渊（慢性鼻窦炎）、嗅觉障碍。

治疗：拟益气健脾，养心通窍。用归脾汤加减：黄芪、党参、白术、当归、枸杞子、麦门冬、酸枣仁、穿山甲各10g，薏苡仁15g，陈皮、炙远志、石菖蒲、炙甘草各6g。七剂，并嘱戒烟。

6月20日再诊：上药服四剂即已见效，服完七剂，嗅觉满意，为巩固疗效，再要求续服原方七剂。

8月5日三诊：因未戒烟，于8月2日引起支气管炎发作，嗅觉又完全丧失如故，再按原方共服十四剂，并戒烟，嗅觉恢复甚感满意，未再反复。

例３（李凡成医案）

张某，女，45岁。1986年12月12日初诊。鼻腔、咽部干燥感多年，嗅觉完全丧失十余年。食纳一般，二便调，全身无明显其他不适。

检查：一般情况好，双侧鼻腔稍宽大，下鼻甲轻度萎缩，鼻黏膜干燥，左中鼻道及左总鼻道有少许黄痂，无臭气。咽部黏膜干燥少津，无明显萎缩。舌质淡红，脉细缓。诊为鼻槁（萎缩性鼻炎）、嗅觉障碍、慢喉痹（干燥性咽炎）。

治疗：拟补中益气，升清润燥。处方：黄芪、葛根各20g，当归、白术、玄参、麦门冬、桔梗、黄芩各10g，升麻、陈皮、炙甘草各6g，五剂。并服鱼肝油丸，外用复方薄荷油滴鼻。

12月18日复诊：鼻、咽干燥感明显好转，嗅觉无改善，无不良反应。续服上方十五剂。

1987年1月17日五诊：经服中西药与点鼻后，鼻、咽已无干燥感，嗅觉有恢复，对乙醇、大蒜气味、花露水等浓郁的气味可辨知，鼻腔无痂皮，鼻甲仍呈萎缩状。处方：原方加丹参15g，姜黄10g。共服药二十余剂，食物的香味多可闻到，嗅觉恢复基本满意。

按：本例患者证候不典型，从脾虚清阳不升，兼阴虚肺燥之证认识，故以补中益气汤为基本方，加玄参、黄芩、麦门冬以清肺润燥，加桔梗升提宣肺；以其病属鼻槁，故后加姜黄、丹参以祛瘀生新。

例４（李凡成医案）

肖某，男，28岁，教师，1986年4月21日初诊，鼻科医案45号。诉因感冒引起鼻不闻香臭七年，对各种气味均闻不出，鼻腔通气良好，微干感，无黏浊涕，无其他不适。

检查：鼻腔形态正常，舌暗红略胖，苔微黄腻，脉弦缓。诊断为嗅觉障碍。

治疗：辨证依据不足，以心主血脉，主嗅觉，脾主升清，从心脾不足，窍络痹阻论治。治拟补益心脾，活血通窍。柏子养心汤加减，处方：丹参30g，生地黄、当归尾、玄参、党参各15g，桔梗、茯苓、天冬、麦门冬、柏子仁、石菖蒲各10g，炙远志5g，五剂。

26日复诊：可以闻到脚臭气，舌淡胖，苔黄腻。上方加法半夏10g，六剂。

1987年2月19日三诊：谓药后嗅觉恢复满意，未再治。本月初感冒，嗅觉再度完全丧失。证见鼻塞，涕清量不 多，乏力，纳差。查见鼻黏膜色淡红不肿大，舌淡胖，苔白，脉弦缓。证属脾肺气虚，寒邪滞留，瘀痹窍络。治拟益气升清，行气活血，用补中益气汤加减。处方： 黄芪20g，党参、当归尾各15g，川芎、柴胡、辛夷、石菖蒲、白术、陈皮各10g，远志、升麻、炙甘草各6g。

3月9日六诊：谓服上方五剂后，诸症好转，嗅觉有恢复，服完十六剂，嗅觉恢复满意，可闻到乙醇、汽油、香水、肥皂等气味。续以86年4月21日方加赤芍药15g，连服三十剂。

5月14日约诊：行嗅觉检查，与常人无异。至今效果巩固，虽感冒两次亦未复发失嗅。

例5（李凡成医案）

周某某，女，21岁，技术员，1986年4月21日诊，鼻科医案20号。诉鼻腔干燥不适，嗅觉减退三四年，近年 嗅觉消失。平时乏力，易感冒，食纳一般，月经调。自1985年10月以来，连续服用六味地黄丸、脾约丸数瓶，鼻干微好转，其他无改善。现有头晕心烦， 大便结，二至三日一行。

检查：双侧鼻腔顶有脓痂，鼻甲明显萎缩，干燥，鼻腔宽大，舌质淡红带紫，苔薄黄，脉弦。证属气阴不足，脉络痹阻。

治疗：拟益气养血，活血化瘀。处方：当归尾、赤芍药、生地黄、丹参、黄芪、党参各15g，玄参20g，川芎、麦门冬、草决明各10g，水煎服。外以生地黄、丹参、赤芍药、苦参各10g，红花5g，麻油煎炸，去渣滴鼻，每日2～3次。

6月14日四诊：服上方二十一剂，心烦减，无明显鼻干感，近有鼻内胀痛。查见两鼻腔黏膜红润，鼻甲略有增大，左侧鼻腔顶部脓痂消失，右侧之减少。续以上方去草决明，加枳壳、桃仁各10g。同时嘱服蜂蜜，外用药同前。

10月6日八诊：服上方二十八剂，嗅觉恢复，鼻已不痛，近来鼻腔干燥又增明显，鼻唇起泡而痒痛。查见双下鼻甲萎缩 较前有明显恢复改善，鼻黏膜干红，右鼻腔少许干痂，舌红，苔黄，脉弦带滑。本病因气阴两亏，用药清润不足，甘温太过，以致脾经热邪上熏，改拟滋阴清热，活 血通络。处方：玄参、葛根、生地黄、生黄芪、丹参各20g，当归尾、赤芍药各15g，牡丹皮、黄芩、路路通、木通各10g，升麻、甘草各6g，水煎服。连 服十剂。鼻内滴药同前。鼻唇疱疹处涂青黛散。

1987年6月26日邀复诊：嗅觉恢复正常，鼻干基本消失，已有涕可擤，鼻甲恢复正常，但偏小，大便仍干燥。再处以清润降火之剂，嘱注意饮食调理，保持大便通畅。

例6（针灸专家王凤仪医案：录自王凤仪著，针灸医案选，黑龙江人民出版社1978）

潘x x，女，27岁，病志4922号。主诉 嗅觉障碍四年。现病史：于四年前开始嗅觉失灵，逐渐加重，现已闻不到任何气味。伴睡眠不好、头鸣。脉弱。此病多由肺虚，邪蕴于鼻，气血壅滞而成。治以宣肺 通窍。取穴：大推、肺俞、迎香、上星、百合、合谷、素髎、外关。方法：（1）肺俞、大推用三棱针点刺出血后，拔火罐15分钟，（2）迎香、百会、台谷。 （3）上星、素髎、外关，用毫针针刺，留针30分钟。以上三组穴，每次选一组穴，每日一次，轮替应用，连续治疗1个月而愈。

附：嗅觉障碍的中成药治疗(配合性应用)

作用机制复杂，有可能改善嗅觉神经功能、促进嗅觉区黏膜上皮的正常恢复等。选1－2种即可。常用药物如：

银杏叶片、复方丹参片、复方丹参滴丸、都梁滴丸、复方天麻密环糖肽片、益心酮片、愈风宁心片、活血通脉片、抗栓胶囊、灯盏细辛胶囊、镇脑宁胶囊，等等。