耳鸣的治疗 —— 论“清阳出上窍”

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“清阳出上窍”语出《素问·阴阳应象大论》。原文为“清阳出上窍，浊阴出下窍”。

清阳，指呼吸、发声、视觉、味觉、听觉等功能赖以发挥作用的精微物质。

上窍，指耳、目、口、鼻五官。

即在生理情况下，清阳之气温养上窍，以保证耳、目、口、鼻官窍的功能正常发挥作用。

单从生理看“清阳出上窍”的机制比较抽象，这里以耳鸣的临床诊治为例，再从病理角度来理解其医理。

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耳的主要功能为分辨声音，从经脉所过来看，少阳、太阴、少阴、阳明、厥阴诸多经脉到达耳部，其功能的正常发挥有赖于五脏精气的不断上荣，也即五脏清阳之气上升营养的作用。

而耳为肾窍，耳的功能与肾的关系最为密切。在病理状态下，耳病主要表现为听力减退甚至丧失或听到不应听到的声音，后一种便是耳鸣。

耳鸣一症，具体表现各种各样，有如闻蚊蝇，有如听蝉鸣，有如耳中吹风，甚者如闻电锯尖叫。

症情较重者，往往坐卧不安，苦不堪言，所以《内经》称之为“苦鸣”。

在现代临床上，耳鸣病证十分多见，一般多从肾开窍于耳方面考虑，采用补肾方药，如六味地黄丸、耳聋左慈丸等，但有时效果并不太理想。

我们不妨再复习一下经典，从中吸取一些养料。

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《内经》认为，导致耳鸣的原因有内伤和外感，但主要的机制为清阳之气不能上荣所致。

所以考察清阳不升的病理是治疗耳鸣的关键。

所谓清阳不升，根据《内经》原文，具体可有以下几个情况：

其一，脾胃之气亏虚，脾虚不能升清。
如《灵枢·口问》说“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”

这里“胃中空”便是脾胃气虚的意思，耳乃多条经脉所聚之处，故言宗脉，脾胃气虚，后天乏源，经脉气血失于补充，无力上荣，故经脉空虚而下流，下流则耳失营养而见耳鸣。治疗可用补中益气汤加减补中升阳。

其二，经脉瘀阻，气血不畅。

如《灵枢·邪气藏府病形》：“心脉急甚者为瘛瘲……涩甚为瘖；微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。”

脉涩为血脉瘀阻之象，经脉瘀阻，气血不畅，也能使清阳不升，耳失营养而鸣响。治疗可用四物汤加减活血通络。

其三，上焦（部）之气不足。

如《灵枢·口问》曰：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣；下气不足，则乃为痿厥心悗。”

从上中下三部的描述来看，这里上气即指人体上焦（部）心肺之气。

多为心肺气虚，胸阳不振，上部阳气不能向头部输送，则导致清阳不升，不能出耳窍而作耳鸣。治疗可用瓜蒌薤白加附桂振奋心肺之阳。

头为人体上部之巅，阳气汇集之地，故上焦阳气充足通利，则清阳自出。

其四，髓海不足。

《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

脑为髓海，髓海不足，即脑之精气亏虚，耳在头脑，必与髓海有最为密切的关系。
临床上年老者髓海萎缩，多见耳鸣，与此有关。惜后世中医藏象对髓海病理研究运用甚少，而目前多从肾生髓考虑，采用补肾以生髓治法。

但髓海毕竟与肾不可等同，今后如能加强对髓海生理病理研究，可能有助类似疾病的治疗。

其五，阳气过亢。

《素问·脉解》云：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”

在《阴阳应象大论》中“清阳出上窍”与“浊阴出下窍”为一组搭配，既说明清阳和浊阴的不同含义和作用，同时提示阴阳的相互协调，清阳上升出上窍并不是没有限度的，而在阴阳调和的范围中合理的升降。
倘若清阳上升过盛，清阳反会不能正常出上窍。临床多见饮酒、郁怒诸因，致肝胆阳气上跃，超出合理范围，而成阳亢耳鸣病理。

治疗可用珍珠母丸、天麻钩藤饮、小柴胡汤等加减疏肝平肝潜阳为治。

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当然，在临床实际中，各种导致“清阳不出”病理往往兼夹互见，常出现虚瘀同在，阴阳并存的复杂病理，临证当仔细辨识，采用相应治疗方法。

笔者曾治一耳鸣中年妇女，症见两耳鸣响如蝉，不得安宁，兼心悸胸闷，畏寒肢冷，舌暗脉结代。

证属上气不足兼血脉不畅，以四物汤加附桂治疗，7剂便耳鸣症状明显改善。
近读《明医杂著》其卷三耳鸣如蝉一段，又有启发。

其曰：“耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣。

若遇此症，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。大抵此症多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上，少阳之火客于耳也。若肾虚而鸣者，其鸣不甚，其人多欲，当见在劳怯等症。”

启发一，痰火郁耳也是清阳不出上窍的病理，补充发展了《内经》；启发二，在提出临床见耳鸣即治肾弊端的同时，观察了肾虚耳鸣的症状特征，这对临床辨别有实用价值。

至此，回过头来理解“清阳出上窍”生理功能，肯定变得生动和具体了。

对耳这一官窍而言，“清阳出上窍”生理功能还应包括：肾精充盛，髓海充实；脾气健运，气血上荣；胸中阳气振奋，输部气血上达；血脉和利，气血通畅；阴阳和调，升降有度等丰富的内容。

以此类推，清阳出其余目、鼻、口等窍的生理功能，也一定包含丰富的含义，仔细地加以分析研究，对临床大有裨益。