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耳聋这个病，自从读了王幸福老师关于通窍活血汤治疗发挥一文，对这个病又有了新的认识，打算在临床中试验一下。
2016年夏天晚上将近6点，我诊所来了一个患者，他是一名人民警察，孩子在我附近的口才培训班里学习。他爱人曾经在我这看过病，推荐他来我这儿看一下。
自述患有耳鸣，耳聋将近十年，原因是当初练习射击的时候，没有带保护耳朵的措施，导致了耳鸣耳聋，抱着试试看的想法来问问我有没有好办法。
耳聋耳鸣，我们之前治过不少，但是得病年头多的效果都不明显。在他来看病之前，我刚拜读过王幸福老师关于通窍活血汤的应用发挥。
书中言：通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子，我在临床上使用的得心应手，疗效显著。但是，我看到运用该方的经验文章和论文却不多，不知为什么。抑或是方中的麝香难得太贵。反而是应用血府逐瘀汤的人很多。故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠，特此首先谈一谈运用此方的体会。通窍活血汤，顾名思义是通窍，主要是以头面七窍为主的活血散结方。
王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头部面上的病疾，大部分也是以此方为主进行治疗。
尽管他的舌象和脉象没有瘀血的表现，但是我觉得他的疾病符合通窍活血汤的中医辩证。
于是决定给他用通窍活血汤来治疗这个疾病。中医处方按照王幸福老师书中所写套用：
处方：九香虫15g、桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎30g、地龙10g、生姜6片、葱白4茎、大枣3枚、黄酒250ml。5剂，试服。
由于王老师特别强调葱姜酒不能少，所以光是葱白就占了少半锅。再加上我买的是绍兴的花雕酒，所以还没有熬制，光泡出来的药味儿，大家就可以想象是什么样子。由于我是第1次用黄酒和大葱熬药，心里还真是有点忐忑不安。也不知道疗效会怎么样，只好等待5天之后复诊，看看疗效吧。
5天之后，病人来了，一进门便喜笑颜开，对我说10年的耳聋好了。当时我真是惊得目瞪口呆，10年的耳聋，竟然这么简单就好了？只是表面上要故作镇静。心里却激动的咚咚的打鼓想：“这真是秘方啊！”这么有效的方子我为什么没有广泛的使用呢？
这次我又给病人开了10天的中药，以此巩固疗效。等病人走了之后，我马上又翻阅了一下中医方剂学。
中医方剂学上虽然也摘录了王清任通窍活血汤的原方以及古文。可是并没有强调要用黄酒，姜和葱白，而且在正文上还减少了姜和葱白的用量，并且写现代煎法水煎服，并没有强调要求使用黄酒。
其实以前我也按照书中的方法使用过通窍活血汤只不过没有加葱，没有加酒。所以没有疗效或者疗效不好，渐渐的我就不再使用这个方剂了。而且就误以为这个方剂疗效并不是很好，没有王清任先生书中所写的那么神。通过这个病例来看，并不是这个方剂无效，而是使用的方法不对，没有按照王清任书中要求使用葱白和黄酒所以疗效不好。还有一个原因就是没有用麝香，而用其他药物比如白芷等代替。这次王幸福老师的书中给我打开了另一扇门：
第一，是强调了必须使用足量的生姜，黄酒和葱白。
第二，是用九香虫代替麝香。
我觉得这两个是治疗疗效的重点。另外，王老师对这个方剂的解释希望大家再好好读一下：
方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀证通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。
赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合，用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只1钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。
另外，赤芍味苦性微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。
川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用；可以增强通窍之力。所以，朱震亨认为，川芎有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(我一般用九香虫代替，此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代，疗效似赶不上九香虫)，性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。
葱、姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点千万不要忽视，不可视为可有可无之品，或嫌其麻烦不用。
我在临床上对此有深切体会，用与不用，疗效大不一样。
方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，常被列为一些血液疾病的有效药品之一。
酒是辛散之品，善通血脉。汪昂说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”
所以，王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。
总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。
运用该方时要注意，病证尽量在上，随症加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。
各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“杀手锏”。
后期我用通窍活血汤治疗头痛、耳鸣、褐色斑、酒渣鼻、脑血栓、脉管炎这些疾病，凡是瘀血类的效果也确实很好。
但是所有的疾病还是要辩证准确，否则疗效并不好。比如气虚耳鸣，就要用补中益气汤或者益气聪明汤，瘀血耳鸣，就用通窍活血汤，肾虚耳鸣，还是要用六味地黄丸或者耳聋左慈丸。
后期曾经治疗过一个耳鸣的患者使用通窍活血汤，益气聪明汤都无疗效。后来就没再来治疗过。很长时间之后碰到该患者问其耳鸣病情，其叙述说后期自己在药店买了六味地黄丸服用治疗好了。可见他并非是气虚或者瘀血，乃是肾虚造成的耳鸣。可是回去翻阅他的病历，脉象舌像和症状上并无肾虚的症状。看来临床在辨证论治上还需要更加仔细，才能更加提高我们的临床治疗效果。
通窍活血汤所治疗耳鸣耳聋，我认为一般都是由外伤击打或者音量过大震动导致的损伤而引起的耳鸣耳聋治疗效果比较好。
希望大家广泛使用此方，不要埋没了通窍活血汤这颗明珠。
也再次感谢王老幸福老师对通窍活血汤的解释以及变通应用。
文源 秦皇岛云生堂 常文中医
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发表于 2024-1-26 17:31:26