手足不温医案

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女，时年55岁，4月15日初诊。主诉手足不温10年余，刻下症见畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。

处方：当归20克，桂枝15克，酒白芍15克，细辛5克，吴茱萸10克，黄芪30克，鹿角胶15克，鸡血藤25克，炙甘草15克，大枣8枚，生姜15克。7剂。日1剂，水煎服。

二诊：上方加仙茅15克，7剂。

三诊：患者诉胃凉重，生姜改为5克，炮姜10克，7剂。

四诊：患者诉胃凉减轻，仍觉腰以下凉，上方去桂枝加肉桂10克，7剂。

五诊：患者诉腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7剂。

六诊，上方加熟地20克，调养善后。

按：本案为门诊医案，病人面色黄，手足不温10年余，伴畏寒，腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄芪配当归补气养血；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血。在临证遣方时非常注重药物的加减，三诊患者诉胃凉明显，则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显，改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。

精简药味，选药精炼

临证选药精炼体现在，仔细研究原方选药的特点，如果是必须用的药则不改动，该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱），炙甘草（以上各五分），人参（去芦），升麻，柴胡，橘皮，当归身（酒洗），白术（以上各三分）。按照原书的剂量，方中“须用黄芪最多”，量为“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。本方时提出在有以下三种情况时，以黄芪为君药：

1、表虚自汗明显时，以黄芪为君，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；

2、黄芪补气升阳举陷，作用优于人参，当有气虚下陷之症时，则重用黄芪；

3、伴有水湿症时，应以黄芪为君。学习古圣先贤之方，不仅要有扎实的基本功，还要熟悉历史，循经溯源，辅以高尚的医德，才能在医途上走得更远。