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神效五苓散 ---肝癌腹水

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发表于 2024-1-25 15:32:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
导读:本文是宋柏杉老师多年前在东直门中医院进修时,给科室同事做的一个小讲座,分享了他临床一个常用、好用的方剂——神效五苓散。在这个小讲座里,宋老师最早提到了他把人分成气、血、水、神四个部分。神效五苓散就是针对气血水神中的水的。那么水又分成什么呢?在临床实际中,痰、饮、湿是一样的吗?神效五苓散都在哪些疾病的疗效中堪称神奇呢?

另:因为这个小讲课比较早,很多读者朋友看过这个视频,并且回去应用了,效果如何呢?小编会在结尾上图的!

神效五苓散

作者/宋柏杉

能和诸位研究生博士生一起工作学习,真是我们的荣幸。今天张(立山)老师跟我说,说把东西给留下一点。说实在,我们在基层一直摸爬滚打,也没什么东西可留的。后来我想了一想,还是我经常用的一张方子,叫五苓散,给大家简单的交流一下。所以今天不算讲课。

以太阳病为例,谈《伤寒论》的体例

我在讲这个之前,我先谈一下《伤寒论》太阳病篇大致的构架,《伤寒论》的体例,就讲太阳病,以后你们举一反三。

《伤寒论》的体例,一般都是提纲写在前面,然后是本经证,下一段是表证,表证完了是里证,然后是变证,然后是类证,其实《伤寒论》里边每一经都是这个顺序。大家太谦虚了,我读《伤寒论》应该是在差不多一百遍以上。

太阳病的表证呢,仲景分为了三类:有中风、有伤寒、有风温。

风温这一条我想谈一下,为什么呢?都说《伤寒论》里边只讲了伤寒,只讲了中风,没讲温病。我认为这个不完全,咱们看一下。

“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温之为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”

仲景在这条里边把温病的失治误治都写出来了。按仲景的水平,难道他不知道正治吗?大家这个以后可以思考一下。我认为他应该有治温病的详细的条文,只不过仲景时代写书是用竹板写的,二三十张竹板。过去又没有尼龙绳,用麻绳穿在一起,一捆一捆的。当王叔和整理《伤寒论》的时候,因为这是几十年以后了,很可能丢失了一捆儿。这是我个人意见,以后大家慢慢的琢磨。

蓄水证分为痰、饮、湿

关于蓄水证,蓄水证我个人认为包括了三种:痰、饮、湿。我为什么要把它提出来?在咱们课本上痰饮不分、饮湿不分,这个在临床上是非常要命的一件事。我把三条都打出来,咱们对比一下。



单纯的痰证,表现往往是痴呆、木讷,尤其是脑病科的痰证,包括呼吸科的痰证,你仔细观察,只要是有痰的人,他的眼神都一般偏呆一些。

中医望诊一定要过关的,只有什么情况下有痰才会晕?只有夹风的情况下,尤其夹肝风,人才会眩晕。

痰,单纯痰的人舌苔是什么样子?舌苔是如胶而黏腻。在脉象是什么?中医基础学差不多的人都知道,脉一定都是滑的。我指的是单纯,当然病会有兼夹的!



关于饮证,饮证一般临床症状多见眩晕,咳或悸,应该是喘,还有肠鸣,容易腹泻。

舌苔具体什么样的?一般都舌淡,苔也表现水滑一些。你让患者伸舌头稍微时间长,它就会滴答水,流哈喇子。脉一般就是双弦为寒,偏弦为饮,大多数的脉呀,还是一个手的脉弦一些。

湿

关于湿呢?湿性粘滞,湿性重浊,一般有湿的人表现都是首如裹,脑袋蒙蒙僵僵的。有的人说,有的人说我像戴个帽子一样,这种首如裹。一般伸肢体,你问他,他都会有沉重的感觉。

湿性粘滞,湿性重浊,一般舌苔是白而厚的,并不像好些人描述的病例那样,写中医的标准病例也居然写着,湿也写的舌苔腻,这是不正确。脉呢?湿是粘滞重浊的,表现在脉上也会涩滞,或者是脉濡。

痰就是痰,饮就是饮。



痰是什么?火邪炼烁津液凝而为痰。有的人说还有寒痰呢?稀者为饮,稠者为痰,既然是受寒引起的,稀的肯定就叫饮了,不能叫痰了。

以后你们在临床上慢慢的思考,人一受寒了,往往引起水液代谢的障碍。本来是正常的津液,是濡润四肢百骸,柔润你机体,结果它变成了病理产物,就变成饮了,而且不是率先就能变成痰的。

教科书上的痰的定义:“痰是体内水液停聚凝结而形成的一种黏稠,浊而黏的病理产物,质地稠浊而黏,常呈半凝固乳胶状态,流动性小,可随气流窜全身。”见症比较复杂,这倒是对。怪病一般比较多痰,痰生百病。



“饮是体内水液停聚而转化成的一种较痰而清稀、较水而浑浊的病理产物。”这概念都是对的。“常停聚于某些腔隙及胃肠,以停聚处的症状为主要表现。饮又分为悬饮、支饮、溢饮。”我认为这种说法是更科学一些。

悬饮,饮停于胸胁,阻碍气机,压迫肺脏,则有肋间饱满,咳唾引痛,胸闷息促等症状;

支饮,饮停于心包,阻遏心阳,阻滞气血运行,则见胸闷心悸,气短不得卧等症;

溢饮,饮邪流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体肢节疼重等。

湿

湿邪,感受外界湿邪,或体内水液运化失常而形成的湿浊,阻碍气机与清阳,无明显形质可见而呈“汽态”,弥漫性大,以肢体闷重酸困等为主要表现。

关于舌苔,第一个舌苔是典型的痰的舌苔,他虽然也白也厚,但是他是黏腻的。

饮,一般都舌质淡嫩,有齿痕,舌苔薄而水滑,伸长了他就容易滴答水下来。

唯一不好区分的是哪啊?是痰和湿,湿邪的舌苔很厚。就像你们现在做一课题,那个叫甘露消毒丹的课题,你仔细看那种苔都是厚的,无论他偏黄一些偏白一些,一定不要腻,腻肯定就不属于湿了。

神效五苓散的组方思路,是借鉴了仲景的几张治水方

水液代谢类疾病在《伤寒论》里边,见了大概(没完全统计)这么几张方子,有五苓散、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤和猪苓汤。也就是说太阳病篇的蓄水证,大概是这些个方子,因为小半夏汤、泽泻汤属于在《金匮》里边的方子,我是给挪过来。还有一些个没来得及统计。

咱们讲一下,五苓散证:“若脉浮,小便不利,微弱消渴者,五苓散主之。”“中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”

苓桂术甘汤,“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

下一条一般人都会背是吧?“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”后边我有对应的病例,咱们再展开讲。

“呕家本渴,渴者为欲解;今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”

“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”大概是这几类。

如果诸位把《伤寒》和《金匮》学得炉火纯青,你们在临床上辨证,该五苓散五苓散,该苓桂术甘苓桂术甘,该泽泻汤就泽泻汤,该小半夏汤就小半夏汤。但是我想咱们没有小瞧诸位的意思,有可能学得比我好的多,如果达不到辨证那么精准的程度。为此,我在临床上把这些方子整合一下,整合了一张方子,叫神效五苓散。(听到这名字有点大,我一再告诉给我写课件的那个人写成变通五苓散,也别让那些研究生笑话咱们,他说不行。这效果这么好,你那个就叫神效五苓散,一定不给改。临床上那些杏林班的学员,包括西医的学员,在家里用的都风生水起的。)

总结上面几个条文的水饮证:水饮上头则眩,水饮欺肺则咳或喘,水饮凌心则悸,水饮入胃则呕,水走肠间则泻,水走肠间沥沥有声,水饮停于膀胱则小便不利。

但是在《伤寒论》里的小便不利有两种情况,一种是小便排着不畅,另一种是小便过多。(不知道大家能不能理解,尿失禁多少年了,人家回去用上就好使。)

神效五苓散方解

权且这么记可以写成变通五苓散,也可以写神效五苓散。咱们看看它的组成。

茯苓皮30,白术10,泽泻15,猪苓10,桂枝10,半夏10,枳实10,厚朴20,陈皮20,木香20,木通6,甘草6。

五苓散正常应该用的是茯苓,我这里用的是茯苓皮。为什么用成茯苓皮了呢,原因是有一年茯苓由7块多钱,最后被药商炒到300多。我这个五苓散实在没法开了,后来我想一想,五皮饮里边用的茯苓皮,利水效果那么好,我能不能借鉴过来,茯苓皮很便宜,几块钱一公斤。后来我就把它改成了茯苓皮,结果一改一看,效果比原来用茯苓还要好,或者说是至少能抵住他的剂量。所以我就把这张方子改成这样了。

这里边借鉴了小半夏汤、泽泻汤、苓桂术甘汤,里边的成分都涵盖在里边了。整体的方义就是“病痰饮者,当以温药和之”,加上一些的利尿,五苓散方义我不讲,因为条文刚刚过去,另外大家也都熟悉。我只讲我加的几味药。

枳实,枳实是破气的,有通天彻地之功。在理气药里边只有它这么描述,因为这个水饮呐是变动不羁,无处不在。在头上会眩,到肺了呢会咳喘,凌心的会悸,入胃的会呕或者吐,水走肠间会泻,有的人不泻,但肚子呱啦呱啦响。

方里边还用了陈皮,陈皮是善补肺气,另外皮类能走表利水。

厚朴,厚朴是辛苦温,苦能燥,是吧,温正好是“病痰饮者,当以温药和之。”辛能开,厚朴有通阳的作用,在咱们这个神效五苓散里有两味药通阳,一个是桂枝通阳化气,一个是厚朴,能通中焦之阳。

另外用一个木香,为什么用木香,木香善理中焦之气。性苦,味主温。它最善于理中焦之气。因为一会儿讲到病那儿,咱们再讲。每年秋季秋末冬初,还有春末夏初的时候,见到小儿的腹泻。前几年神效五苓散一剂准搞定他。后来本来这种就是呕吐、水泻,没有这个腹痛症状,后来有腹痛的症状,我就加了一个木香,理气止痛。

这里边实际我个人认为最妙的一味药,我选的就是木通。木通是性寒,性偏寒凉一些。为什么在这么多里边加了一个寒凉的药呢?如果临床经验多的人就知道,你看有的人水饮很盛,哪都水肿。用五皮饮,怎么利尿也利不下去。你再加上麻黄开鬼门,洁净府,丝毫功用没有。原因是什么?

往往水肿时间长的人,输尿管或者是尿道,也偏肿一些。瘀久化热。你上边再用力,我到排尿这块,他不畅,加了一个木通,让它凉一点。然后尿道一下就解决了。往往有水饮的人,我为啥要问你排出的尿水柱是散的还是细的,我一般都爱问这句,一般有水饮的人尿尿这儿,还有尿还挺急,尿出去还挺细的,所以说加木通搞定了。下焦一下就打开了,水饮利的就非常好。

神效五苓散的应用举例

在临床应用于什么病?我刚才讲了,小儿春末夏初,夏末秋初的。什么非菌性腹泻,病毒性肠炎,还有是抗生素应用过度导致了菌群失调型的腹泻,用这张方子一般原方推上去,效果还是比较好的。

反正我在临床用了这么多年,前几年我都开一剂现在一般开到两剂,偶尔开三剂。

导读:本文是宋柏杉老师多年前在东直门中医院进修时,给科室同事做的一个小讲座,分享了他临床一个常用、好用的方剂——神效五苓散。在这个小讲座里,宋老师最早提到了他把人分成气、血、水、神四个部分。神效五苓散就是针对气血水神中的水的。那么水又分成什么呢?在临床实际中,痰、饮、湿是一样的吗?神效五苓散都在哪些疾病的疗效中堪称神奇呢?

另:因为这个小讲课比较早,很多读者朋友看过这个视频,并且回去应用了,效果如何呢?小编会在结尾上图的!

神效五苓散

作者/宋柏杉

能和诸位研究生博士生一起工作学习,真是我们的荣幸。今天张(立山)老师跟我说,说把东西给留下一点。说实在,我们在基层一直摸爬滚打,也没什么东西可留的。后来我想了一想,还是我经常用的一张方子,叫五苓散,给大家简单的交流一下。所以今天不算讲课。

以太阳病为例,谈《伤寒论》的体例

我在讲这个之前,我先谈一下《伤寒论》太阳病篇大致的构架,《伤寒论》的体例,就讲太阳病,以后你们举一反三。

《伤寒论》的体例,一般都是提纲写在前面,然后是本经证,下一段是表证,表证完了是里证,然后是变证,然后是类证,其实《伤寒论》里边每一经都是这个顺序。大家太谦虚了,我读《伤寒论》应该是在差不多一百遍以上。

太阳病的表证呢,仲景分为了三类:有中风、有伤寒、有风温。

风温这一条我想谈一下,为什么呢?都说《伤寒论》里边只讲了伤寒,只讲了中风,没讲温病。我认为这个不完全,咱们看一下。

“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温之为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”

仲景在这条里边把温病的失治误治都写出来了。按仲景的水平,难道他不知道正治吗?大家这个以后可以思考一下。我认为他应该有治温病的详细的条文,只不过仲景时代写书是用竹板写的,二三十张竹板。过去又没有尼龙绳,用麻绳穿在一起,一捆一捆的。当王叔和整理《伤寒论》的时候,因为这是几十年以后了,很可能丢失了一捆儿。这是我个人意见,以后大家慢慢的琢磨。

蓄水证分为痰、饮、湿

关于蓄水证,蓄水证我个人认为包括了三种:痰、饮、湿。我为什么要把它提出来?在咱们课本上痰饮不分、饮湿不分,这个在临床上是非常要命的一件事。我把三条都打出来,咱们对比一下。



单纯的痰证,表现往往是痴呆、木讷,尤其是脑病科的痰证,包括呼吸科的痰证,你仔细观察,只要是有痰的人,他的眼神都一般偏呆一些。

中医望诊一定要过关的,只有什么情况下有痰才会晕?只有夹风的情况下,尤其夹肝风,人才会眩晕。

痰,单纯痰的人舌苔是什么样子?舌苔是如胶而黏腻。在脉象是什么?中医基础学差不多的人都知道,脉一定都是滑的。我指的是单纯,当然病会有兼夹的!



关于饮证,饮证一般临床症状多见眩晕,咳或悸,应该是喘,还有肠鸣,容易腹泻。

舌苔具体什么样的?一般都舌淡,苔也表现水滑一些。你让患者伸舌头稍微时间长,它就会滴答水,流哈喇子。脉一般就是双弦为寒,偏弦为饮,大多数的脉呀,还是一个手的脉弦一些。

湿

关于湿呢?湿性粘滞,湿性重浊,一般有湿的人表现都是首如裹,脑袋蒙蒙僵僵的。有的人说,有的人说我像戴个帽子一样,这种首如裹。一般伸肢体,你问他,他都会有沉重的感觉。

湿性粘滞,湿性重浊,一般舌苔是白而厚的,并不像好些人描述的病例那样,写中医的标准病例也居然写着,湿也写的舌苔腻,这是不正确。脉呢?湿是粘滞重浊的,表现在脉上也会涩滞,或者是脉濡。

痰就是痰,饮就是饮。



痰是什么?火邪炼烁津液凝而为痰。有的人说还有寒痰呢?稀者为饮,稠者为痰,既然是受寒引起的,稀的肯定就叫饮了,不能叫痰了。

以后你们在临床上慢慢的思考,人一受寒了,往往引起水液代谢的障碍。本来是正常的津液,是濡润四肢百骸,柔润你机体,结果它变成了病理产物,就变成饮了,而且不是率先就能变成痰的。

教科书上的痰的定义:“痰是体内水液停聚凝结而形成的一种黏稠,浊而黏的病理产物,质地稠浊而黏,常呈半凝固乳胶状态,流动性小,可随气流窜全身。”见症比较复杂,这倒是对。怪病一般比较多痰,痰生百病。



“饮是体内水液停聚而转化成的一种较痰而清稀、较水而浑浊的病理产物。”这概念都是对的。“常停聚于某些腔隙及胃肠,以停聚处的症状为主要表现。饮又分为悬饮、支饮、溢饮。”我认为这种说法是更科学一些。

悬饮,饮停于胸胁,阻碍气机,压迫肺脏,则有肋间饱满,咳唾引痛,胸闷息促等症状;

支饮,饮停于心包,阻遏心阳,阻滞气血运行,则见胸闷心悸,气短不得卧等症;

溢饮,饮邪流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体肢节疼重等。

湿

湿邪,感受外界湿邪,或体内水液运化失常而形成的湿浊,阻碍气机与清阳,无明显形质可见而呈“汽态”,弥漫性大,以肢体闷重酸困等为主要表现。

关于舌苔,第一个舌苔是典型的痰的舌苔,他虽然也白也厚,但是他是黏腻的。

饮,一般都舌质淡嫩,有齿痕,舌苔薄而水滑,伸长了他就容易滴答水下来。

唯一不好区分的是哪啊?是痰和湿,湿邪的舌苔很厚。就像你们现在做一课题,那个叫甘露消毒丹的课题,你仔细看那种苔都是厚的,无论他偏黄一些偏白一些,一定不要腻,腻肯定就不属于湿了。



神效五苓散的组方思路,是借鉴了仲景的几张治水方

水液代谢类疾病在《伤寒论》里边,见了大概(没完全统计)这么几张方子,有五苓散、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤和猪苓汤。也就是说太阳病篇的蓄水证,大概是这些个方子,因为小半夏汤、泽泻汤属于在《金匮》里边的方子,我是给挪过来。还有一些个没来得及统计。

咱们讲一下,五苓散证:“若脉浮,小便不利,微弱消渴者,五苓散主之。”“中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”

苓桂术甘汤,“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

下一条一般人都会背是吧?“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”后边我有对应的病例,咱们再展开讲。

“呕家本渴,渴者为欲解;今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”

“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”大概是这几类。

如果诸位把《伤寒》和《金匮》学得炉火纯青,你们在临床上辨证,该五苓散五苓散,该苓桂术甘苓桂术甘,该泽泻汤就泽泻汤,该小半夏汤就小半夏汤。但是我想咱们没有小瞧诸位的意思,有可能学得比我好的多,如果达不到辨证那么精准的程度。为此,我在临床上把这些方子整合一下,整合了一张方子,叫神效五苓散。(听到这名字有点大,我一再告诉给我写课件的那个人写成变通五苓散,也别让那些研究生笑话咱们,他说不行。这效果这么好,你那个就叫神效五苓散,一定不给改。临床上那些杏林班的学员,包括西医的学员,在家里用的都风生水起的。)

总结上面几个条文的水饮证:水饮上头则眩,水饮欺肺则咳或喘,水饮凌心则悸,水饮入胃则呕,水走肠间则泻,水走肠间沥沥有声,水饮停于膀胱则小便不利。

但是在《伤寒论》里的小便不利有两种情况,一种是小便排着不畅,另一种是小便过多。(不知道大家能不能理解,尿失禁多少年了,人家回去用上就好使。)

神效五苓散方解

权且这么记可以写成变通五苓散,也可以写神效五苓散。咱们看看它的组成。

茯苓皮30,白术10,泽泻15,猪苓10,桂枝10,半夏10,枳实10,厚朴20,陈皮20,木香20,木通6,甘草6。

五苓散正常应该用的是茯苓,我这里用的是茯苓皮。为什么用成茯苓皮了呢,原因是有一年茯苓由7块多钱,最后被药商炒到300多。我这个五苓散实在没法开了,后来我想一想,五皮饮里边用的茯苓皮,利水效果那么好,我能不能借鉴过来,茯苓皮很便宜,几块钱一公斤。后来我就把它改成了茯苓皮,结果一改一看,效果比原来用茯苓还要好,或者说是至少能抵住他的剂量。所以我就把这张方子改成这样了。

这里边借鉴了小半夏汤、泽泻汤、苓桂术甘汤,里边的成分都涵盖在里边了。整体的方义就是“病痰饮者,当以温药和之”,加上一些的利尿,五苓散方义我不讲,因为条文刚刚过去,另外大家也都熟悉。我只讲我加的几味药。

枳实,枳实是破气的,有通天彻地之功。在理气药里边只有它这么描述,因为这个水饮呐是变动不羁,无处不在。在头上会眩,到肺了呢会咳喘,凌心的会悸,入胃的会呕或者吐,水走肠间会泻,有的人不泻,但肚子呱啦呱啦响。

方里边还用了陈皮,陈皮是善补肺气,另外皮类能走表利水。

厚朴,厚朴是辛苦温,苦能燥,是吧,温正好是“病痰饮者,当以温药和之。”辛能开,厚朴有通阳的作用,在咱们这个神效五苓散里有两味药通阳,一个是桂枝通阳化气,一个是厚朴,能通中焦之阳。

另外用一个木香,为什么用木香,木香善理中焦之气。性苦,味主温。它最善于理中焦之气。因为一会儿讲到病那儿,咱们再讲。每年秋季秋末冬初,还有春末夏初的时候,见到小儿的腹泻。前几年神效五苓散一剂准搞定他。后来本来这种就是呕吐、水泻,没有这个腹痛症状,后来有腹痛的症状,我就加了一个木香,理气止痛。

这里边实际我个人认为最妙的一味药,我选的就是木通。木通是性寒,性偏寒凉一些。为什么在这么多里边加了一个寒凉的药呢?如果临床经验多的人就知道,你看有的人水饮很盛,哪都水肿。用五皮饮,怎么利尿也利不下去。你再加上麻黄开鬼门,洁净府,丝毫功用没有。原因是什么?

往往水肿时间长的人,输尿管或者是尿道,也偏肿一些。瘀久化热。你上边再用力,我到排尿这块,他不畅,加了一个木通,让它凉一点。然后尿道一下就解决了。往往有水饮的人,我为啥要问你排出的尿水柱是散的还是细的,我一般都爱问这句,一般有水饮的人尿尿这儿,还有尿还挺急,尿出去还挺细的,所以说加木通搞定了。下焦一下就打开了,水饮利的就非常好。

神效五苓散的应用举例

在临床应用于什么病?我刚才讲了,小儿春末夏初,夏末秋初的。什么非菌性腹泻,病毒性肠炎,还有是抗生素应用过度导致了菌群失调型的腹泻,用这张方子一般原方推上去,效果还是比较好的。

反正我在临床用了这么多年,前几年我都开一剂现在一般开到两剂,偶尔开三剂。
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