水肿治疗案例集锦

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河南省中医院毛德西案例

一、水肿（糖尿病肾病）
方选真武汤合五苓散增减
治验：张某，男，46岁。1995年9月就诊。患者于1992年体检时发现糖尿病，经口服降糖药，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，饮食不加控制，药物亦未按医嘱服用。于1995年6月出现双下肢浮肿，继之颜面浮肿，住省某医院，诊为糖尿病肾病，经治疗半月余，未见效果，遂转入简易病房，邀中医诊治，曾服导水茯苓汤、济生肾气汤、十枣汤等，有小效，但浮肿仍很严重，下肢按之没指，每日用速尿800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。
刻诊：患者面目浮肿，不能平卧，坐于床边，两足下垂；面色无华，精神萎靡，语音低微；脉象沉细，似有似无；舌质淡黯，苔白滑。扪之手足凉而不温，呈现一派气虚湿寒之象。尿常规：PRO(++)，GLU(++)。综合辨证，显系脾肾虚寒，阳气式微。
治以温肾壮阳，健脾利水。
选真武汤（《伤寒论》）合五苓散《伤寒论》）增减治之：炮附子15g（先煎1小时），生白术30g，茯苓30g，生白芍15g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g，淡干姜10g，生甘草6g，水煎服。服6剂，尿量增之1500ml左右。
二诊：上方附子增至30g，加牛膝15g，并停用速尿。
三诊：上方服用6剂，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮肿有明显消退，精神状态亦有好转。上方继服15剂，浮肿消退。尿常规：PRO（±），GLU（-）。患者要求回故里调养，继服上方，两日1剂，并加服金匮肾气丸（水丸），每次5粒，1日3次。
四诊：一月后，患者前来复查，面色亦有红润，四肢转温，脉象亦有起色，尿常规：未见异常。改用金水宝胶囊，每次2粒，1日3次；与金匮肾气丸同服。半年后随访，未再出现异常，生活可以自理。
按语：糖尿病肾病，是糖尿病最常见的并发症，归属于中医“肾消”、“虚劳”、“水肿”等范畴。此例阳虚证候明显，附子当为温阳扶衰的主要药物，以前所服方药虽用附子，但量少且更换方药频繁，使附子未能发挥正常作用。真武汤为温肾壮阳的首选方剂，所用附子量大，毒性亦大，为使发挥正常作用，要注意三个问题，一是必须是炮制过的制附子；二是要先煎一个小时，再纳它药；三是要与干姜、甘草配伍，即含四逆汤方义。这样就可以增强附子的功效，而其毒性会明显减低。

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河南省中医院毛德西案例
二、水肿（喉癌术后）
方选当归芍药散与五苓散、五皮饮加减
治验：李某，男，61岁，于2008年4月就诊。病人患喉癌术1年余，其癌灶已转移左耳后，因下肢浮肿月余来诊。
刻诊：患者由家属搀扶，举步蹒跚，面色萎黄，精神委顿，不能说话，病情由儿女代述：双下肢浮肿，按之没指，足面肿甚，曾用安体舒通、双氢克尿塞等药物治疗，浮肿未见消退，特求中医会诊。舌质紫黯，舌苔白腻；脉象沉细无力。脉证合参，并考虑病情之进展，显系血瘀阻滞，水湿蕴结所致。
用活血利水与渗湿利尿的方法合而治之。
方选当归芍药散（《金匮要略》）与五苓散（《伤寒论》）、五皮饮（《和剂局方》）加减。
方药：当归10g，赤芍30g，川芎6g，生白术15g，茯苓皮30g，泽泻15g，冬瓜皮30g，陈皮10g，猪苓15g，桂枝6g，益母草30g，泽兰15g，大腹皮15g，地骨皮15g，生姜皮10g，半枝莲15g，生甘草6g。水煎服。
复诊：服药7剂，双下肢浮肿消退，足面浮肿亦明显减轻，患者感到肢体轻松，行走亦较便利。后改用活血化瘀、消肿解毒方药，以治疗其癌块病灶。
按语：此例浮肿与一般浮肿不同。一般浮肿多为脾肾两虚，水湿内聚所致。而此例浮肿以“毒”为盛，此“毒”乃指血瘀、湿阻、水聚等多种因素，特别是血分瘀滞导致水湿不行是主要毒素。所以，在治疗上要重视活血利水，只有血路通了，络脉通了，过多的水湿才能排除体外。活血利水的代表方剂是当归芍药散，活血利水的代表药物是益母草、泽兰，而兼有解毒作用的是半枝莲 。当然还有其他药物，如半边莲、七叶一枝花、马鞭草等，但其效果和安全性都不如前者。如果没有入血分的药物，而只是行气利水的药物，犹如隔靴搔痒，不济于事。

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病例：宏图，女，服务员，水肿六月余，疲乏无力，曾于他医治疗，服赤小豆散等方，水肿加剧，特来就诊。
刻诊：下肢水肿，按之凹陷，陷之不起，皮色不变。神疲乏力，纳呆，易感冒，小便不利，腰痛，四肢畏寒，舌暗苔白，脉弦细。
诊断：脾肾阳虚，气虚挟湿，水湿泛滥。
治疗：温补脾肾，利水化湿兼补气。
方剂：防己黄芪汤合真武汤，五苓散
防己15生黄芪30 白术15防风15 茯苓15白芍15 生姜6 泽泻10桂枝10 益母草40 附子10（单位：克 ）五剂

二诊，水肿尽消。畏寒症状仍存。此为标邪水湿已去，本证阳虚仍在，以原方去泽泻，防风，调理一月而安。

简言防己黄芪汤之妙：生黄芪利水平和不伤正，兼消兼补。又，水肿及肾炎患者最畏感冒，而黄芪是中药中最好的免疫调节剂，防治外感，行卫气，其效最妙。{体虚甚者可增大剂量30-120克，高血压者愼服，或以重镇药佐治}

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齐某，女，六十三岁，因身肿入医院检查住院治疗，稍好！出院数日复肿，因医院诊为无原因水肿(检查身体各指标正常)，故求余以中药调治。余见其上身肿甚，舌淡苔白，脉浮而沉取无力，乃体阳不足，寒风湿侵之所致:黄芪15g，麻黄10g，防风10g，附子6g，白术15g，生姜两全块削皮为引，桂枝6g，炙甘草6g，水煎温服，一日一剂，分三次服用，嘱避风。三剂。复诊，昨天中午时汗出，肿顿消，去麻黄续服三剂收功！

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

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患者女性，32岁。10+年前因患肾结石，行一侧肾摘除术。2年后一次感冒，导致上半身水肿，每天必须吃2片利尿药。经多方治疗。现腰部水肿，面部水肿。
现诊：患者诉易患感冒，一个月要感冒4到8次，易生气。现面部浮肿，下午腰部肿胀。到下午必须服用2片利尿药。舌红苔白。
处方：麻黄20石膏30生姜10甘草9白术12大枣15枚5剂。
两周后患者来诊，诉有药后水肿基本好了，因四天前感冒，按原方用药，面部水肿退去，唯眼皮不退。腰部水肿有捆绑感。胃胀。
处方：黄芪30白术30，茯苓40甘草10苍术10杜仲10防风10泽泻15，甘草6g、白术40、干姜20、5剂。与前方交替使用。另口服我自己配置胃炎散。
三诊，诉疗效不是太理想。腰部没有有捆绑感，胃胀，呃逆，腰部肿胀没有原来严重。
处方：沙参12、麦冬12、玉竹12、生地10炙枇杷叶15、柿蒂12、刀豆子（打碎）15人参10、白术15、山药15门冬12g，半夏、甘草各6g，大枣4个郁金12，代赭石6剂，另济生圣气丸、玉屏风散合做药丸，服用两月。胃炎散继服。