顽固性功能性便秘由于发病率高,病因复杂,病程长,治 疗困难,已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。李国栋 教授是全国著名的中西医结合大肠肛门病专家,其勤求古训, 汇通中西,临证对便秘一症有独到见解。李教授认为,顽固性 功能性便秘病史较长,临床以血虚便秘居多,且虚中夹实,多 伴血瘀,临证以活血化瘀、养血润肠为治法,常能获得满意疗效。
1 血虚血瘀是顽固性功能性便秘的关键病机
便秘是一个渐进的过程。病之初期多为燥热内结或情志失 和而致气机郁滞,然本病患者多有长期便秘病史,日久耗气伤 血,以病后、产后及老年体弱之人更加明显。患者为求一时通 利,大多长期服用苦寒泻下之剂或刺激性泻剂,苦寒之剂久服 损伤脾胃,胃气受损,无思饮食,谷道无物,不能形成有效的排 便刺激；脾气受损,运化失职,大肠传导失常,糟粕内停,形成便 秘；刺激性泻剂多含有蒽醌类物质,长期服用损害肠神经系统, 且能导致结肠黑变,造成结肠无力,加重便秘症状,而患者为保 持通便疗效,用药剂量愈来愈大,但效果愈来愈差,形成恶性循 环。李教授认为,本病患者病史长,血瘀病理表现不容忽视,且 患者多有舌质紫黯,虽无瘀点瘀斑等明显血瘀证候表现,但投 以活血化瘀之品多收奇效。便秘患者肠道蠕动减慢,粪便在肠 内积滞时间过长,压迫肠壁,郁阻肠络,使肠壁血行迟缓涩滞, 符合“久病多瘀”、“久病入络”之论。另外,血虚亦是造成血 瘀的重要原因,血虚津亏,阴津不足,肠失濡润。其结果既可导 致粪便干涩坚硬,阻滞肠壁血络,加重肠壁瘀血,亦可因血虚阴 津不足导致脉道空虚,血行不畅,使肠络瘀血更重。本病临床多 表现为大便秘结,排出困难,便次少,4～5 d 排便 1 次,甚者 10 余天一行,面色无华,头晕目眩,心悸,乏力少动,唇色淡,舌淡 或紫黯,脉细涩。年轻女性患者多伴经期延长或月经量少,或有痛经表现。
2 常用药物
李教授临证常用当归、生地黄、川芎、赤芍、桃仁、何首乌、白术。其中当归补血活血、润肠通便,《本草备要》言当归“血滞能通,血虚能补,血枯能润,血乱能抚”,治疗顽固性便 秘不可或缺,而《兰室秘藏·饮食劳倦门》亦提出：“如大便虚 坐不得,或大便了而不了,腹中常常逼迫,皆是血虚血涩,加当 归身三分。”川芎、赤芍、生地黄养血活血,且生地黄亦可生津 润燥而通便；桃仁活血祛瘀兼润燥滑肠；何首乌润肠通便,兼 能补肾填精以补先天之本而助肾司二便；重用白术,既可通便又能健脾以助气血生化之源,养血补虚,《本草通玄》言白术“补 脾胃之药,更无出其右者,土旺则清气善升,而精微上奉；浊气 善降,而糟粕下降”。
3 典型病例
患者,女,48 岁,公司职员。患者便秘 40 余年。现大便干 硬,成颗粒状,排出费力,大便 4～5 d 一行,便后不爽,便后自觉 头晕眼花,偶感心悸,舌质瘀黯,舌尖瘀点,苔薄 白,脉沉细。曾 口服减肥通便药物 10 余年,停药即便秘。证属：血虚瘀滞,肠 失濡润。治以养血活血通便。处方：当归 15 g,生地黄 15 g,川芎 10 g,赤芍 10 g,桃仁 25 g,何首乌 20 g,白术 30 g,杏仁10 g,枳实 15 g,肉苁蓉 15 g,瓜蒌仁 10 g,甘草 9 g。每日 1 剂,水煎服。服 14 剂后,自述大便已可,2 d 排出 1 次,排出费 力明显减轻,自觉便时顺畅,无头晕眼花及心悸,舌质仍瘀黯, 脉沉细同前。前方去枳实、杏仁,加红花 10 g,继服 14 剂,大 便 1～2 d一次,余症悉除,脉象好转。嘱平素注意饮食,停药 2 月余未复发。
4 小结
功能性便秘需排除肠道本身和全身器质性病因,适当的理 化检查不可或缺,直肠指诊可以发现肛门及盆底肌肉功能正常 与否及排便协调性,排除出口梗阻性便秘的存在,必要时可行 排粪造影及纤维结肠镜检查以排除盆底功能障碍或肠道器质性病变。
从血论治便秘,李教授强调“津血同源”,血旺则津液充足, 肠道濡润,传输自然顺畅,便秘自除。血虚则津液生化乏源,肠 失濡润,燥结自生,故便难。
血虚亦是导致血瘀的重要原因。李教授认为,血瘀不一定 是血液的凝滞,血行迟缓涩滞亦是血瘀的一种状态,即《诸病源 候论• 落床损瘀候》所言之“血行失度”。肠道血行迟缓,阻碍 血液对肠壁的滋养,导致肠道平滑肌动力障碍,传输缓慢,推进 性运动减弱,肠内容物停滞,形成便秘。
顽固性便秘患者由于病史均较长,“久病多虚”、“久病多 瘀”,有鉴于此,李教授治疗便秘从不妄投攻下,正如《古今医统大全·秘结候》所言：“如投以快药利之,津液走,气血耗, 虽暂通,而即秘矣。”
李教授强调便秘病因多种,从血论治便秘需辨证准确,有 斯证用斯药,必须方证对应,不能一概而论,见秘即从血论治不会有效。
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发表于 2024-1-25 09:26:18