溃疡性结肠炎的诊治

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溃疡性结肠炎亦称慢性非特异性溃疡性结肠炎。其病变主要局限于结肠粘膜，且以溃疡为主。主要临床表现为腹痛腹泻和粘液血便。此病在欧美国家比较常见，我国60年代国内文献仅有零星记载，随着对本病认识的深入和诊断手段的日趋完善，70～80年代有关报道急剧增多，且有不断增加的趋势。现代西医学认为本病与感染、遗传、精神、过敏，特别是自身免疫等因素有关，但确切病因不明，鉴于本病具有反复发作，不断加重，经久不愈，并有一定癌变率等，寻求有效疗法显得日益迫切。

中医学没有相应的名称，一般将其归人“肠涕”、“滞下”、“久瘌”、“便血”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“肠擗”的记载，症状即包括“便血”、“下白沫”、“下脓血”等，并提出以脉象来观察预后。《金匮要略》创用白头翁汤和桃花汤，以清肠解毒、温涩固下之法进行治疗，对后世有很大的影响。隋代《诸病源候论》指出：“热毒乘经络，血渗肠内，则变为脓血痢，热久不歇，肠胃转虚，故痢久不断。”对病机阐述较为深人。至宋代，陈无择将本病病因归纳为外感六淫，内因脏气郁结及饮食不当，纵情恣欲（不内外因）三类。金元时期朱丹溪提出据病之虚实治疗：“壮实初病宜下，虚弱衰老久病宜升。”明清时期，医家对本病的认识和实践更加深入。如李中梓提出的“新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用”。迄今仍有其临床价值。

现代中医治疗溃疡性结肠炎的首篇报道，见于1958年。60年代以个案报道为主，亦有一定样本的临床观察资料。强调本病为内痈，多采用冰硼散、锡类散、云南白药、黄连粉等传统常用外治的方药。治法上，灌肠结合内服药，取得较好的效果。70年代，灌肠之法盛行，药物应用更为广泛，除中药外，还探索试用民间草药，但进展不大。工作做得最多的是80年代，据统计，仅1980～1989年有关本病的临床文章就达200余篇，在诸多方面作了卓有成效的探索。在治疗方法上，近年来通过对内服药（包括辨证的专方治疗）、灌肠、中西医结合、内服药与灌畅相结合这四种方法的比较，认为以中药内服加灌肠较为合理，体现了标本兼治；在方药上，益气活血方药日益受到重视，和传统效果肯定的健脾益气、清热祛湿方药进行对照，发现其有效率并无差异。另外通过中、西药物的对照观察，结果表明，中药治疗本病的疗效显著高于西药。从1165例临床疗效分析，总有效率为94.76％，证实中医治疗效果显著。

为了探索中医药治疗本病的机理，近年来已进行了大量的实践研究。实验动物模型证实，中药对结肠损伤有明显的修复作用。中药灌肠尚能抑制机体淋巴细胞的转化和增殖，以减弱免疫反应。并可解除肠道痉挛，抑制肠蠕动。通过对患者观察也发现，治疗后的淋巴细胞转化率较治疗前明显提高，提示本病的向愈与免疫功能的恢复有一定关系。另外，有人对治疗溃疡性结肠炎的中药进行药理实验，结果证明，健脾温阳中药有明显的强壮作用，并有促进凝血、改善微循环和调节平滑肌张力等作用。以上均表明，中医药治疗本病的作用是多方面的、确切的。

进一步将辨证与辨病、整体与局部治疗有机结合起来，并充分发挥中西医所长来提高本病的疗效，是今后努力的方向。

病因病机
本病病因，目前比较一致的认识是，与湿邪热毒侵及，恣食生冷肥甘之品及郁怒思虑，情志不遂等有关。其病机如下：

湿热内蕴 因感受湿邪热毒，蓄积大肠；或饮食不节，壅滞肠胃，郁久则热毒壅盛，湿热互相搏结，伤及气血，化为脓血而下泄。

气滞血瘀 多系情怀不畅，郁怒伤肝，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，而致肠?。

脾胃虚弱 久痢不愈，必使脾胃受损，亦可因禀赋不足，脾胃素虚，感受寒湿或饮食生冷，伤及脾脏阳气，病程过久，继而损伤及肾而发病。

本病初起，多以湿热壅滞肠胃为主，病情进一步发展则可致气滞血瘀，最后则出现脾肾两亏乃至阴阳俱虚之证候。

辨证分型
溃疡性结肠炎临床上分型颇多，但多数临床资料集中于下列三型：

1.湿热内蕴 便中夹脓带血，里急后重，身热，胃痞纳呆，肛门灼热，大便秽臭，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数。

2.气滞血瘀 面色晦黯，胁腹胀满，粘液脓血便，泻下不爽，腹痛拒按，嗳气食少。舌紫或瘀斑、瘀点，脉弦涩。

3.脾气虚弱 面色少华，腹痛喜按，肠鸣矢气，大便时溏时泻，夹脓带血，月经不调。舌尖赤，苔薄白而腻，脉缓而虚。

在各地报道中，尚有以下几种分型：肺热迫肠，多为急性暴发性患者；阴血亏虚及脾肾阳虚，可见于本病后期。但有关资料不多，就已有中医临床文献而言，以上述三型最为常见。另外，鉴于本病轻重不一，且有发作及缓解之分，近年来，在中医治疗时，又按病情程度分为重型（腹泻次数每日在5次以上，便血量多，病变涉及广泛等）、轻型（每日腹泻2～3次，腹痛轻，便血量少，病变局限于乙状结肠以下）及中型（介于重、轻型之间）；或按发作情况分为发作期和缓解期等。如发作期采取通脏解毒，缓解期健脾助运，均有一定效果。

分型治疗
溃疡性结肠炎一般多采用内服药与灌畅相结合：

（1）湿热内蕴

治法：清热利湿，解毒止泻。

处方：白头翁15克，秦皮12克，白芍18克，黄连、黄芩、黄柏、栀子、木通、棕榈炭、川芎、红花各9克，罂粟壳6克，生白芍12克，土茯苓15克。

加减：热盛加银花、败酱草；湿重加厚朴、米仁、茯苓；腹痛剧烈重用芍药。

灌肠方：白头翁、白花蛇舌草、救必应各30克，川连、赤芍、白芍各15克。

用法；每日1剂，水煎服2次。灌肠方，将上方加水煎至200毫升，每天睡前保留灌肠。腹泻重，灌肠后难保留者，可于药液中加藕粉15克，调成糊状再灌，12～15天为一疗程。

疗效：内服灌肠结合治疗30例，结果基本缓解25例，部分缓解4例，无效1例，总有效率为96.7％。单服中药23例，基本缓解3例，部分缓解12例，无效8例，总有效率为65.2％。表明内服药与灌肠相结合治疗较之单服中药疗效为佳。

常用成方：内服方可选葛根芩连合白头翁汤、芍药汤等；灌服方可用锡类散、黄连粉、云南白药等。

（2）气滞血瘀

治法：利气活血，和营止泻。

处方：内服方：桃仁9克，小茴香6克，干姜6克，延胡6克，五灵脂10克，当归12克，赤芍10克，川芎6克，肉桂4克，蒲黄10克，黄芪20克。

灌肠方：赤芍、丹参、益母草各30克，川芎、牛膝、姜黄各20克，乳香、没药、桃仁、三七各15克。

用法：内服药每日1剂，水煎服2次；灌肠剂，水煎至100～150毫升。睡前灌肠，隔日1次，15次为一疗程。

疗效：共治疗48例，其中13例采取内服外用相结合，临床痊愈5例，基本缓解8例，总有效率为100％；35例仅用灌肠方，临床痊愈和基本缓解15例，部分缓解17例，无效3例，总有效率为91.4％。

常用成方：少腹逐瘀汤等。

（3）脾气虚弱

治法：益气健脾，固涩止泻。

处方：内服方：黄芪、党参、白术各15克，延胡12克，炒白芍、木香各9克，赤石脂18克（包煎），茅莓3克，土炒当归6克，儿茶3克（冲服），炙甘草6克。

加减：腹胀纳差加砂仨、厚朴花；畏寒肢冷加干萋、肉桂；便血明显加地榆炭；兼夹湿热加黄连、白头翁、白花蛇舌草。

灌肠方：白头翁30克，黄柏15克，党参30克，黄芪20克，地榆炭20克，白芨15克，青黛20克。

加减：脓血明显加朱砂30克。

用法：内服方每日1剂，水煎分2次服；灌肠方加水至2000毫升，煎至500毫升，每日1次，每次50毫升，保留灌肠，15次为一疗程。

疗效：以上方治疗脾虚型患者311例（包括部分血瘀型患者），临床痊愈130例，基本缓解112例，部分缓解57例，无效12例，总有效率为96.1％。

常用成方：连理汤、四君子汤合四神丸等。

专方治疗
（1）结肠片

组成：分二方，基本方：六神丸、锡类散各1.5克，血竭、三七各4克，大黄3克，云南白药、青黛各6克，旱莲草10克。

加减：I号方加山药30克，罂粟壳9克；Ⅱ号方加白芍60克，大黄15克。

用法：先将六神丸、锡类散、血竭、三七、青黛分别研细、合匀备用。余八味药，去杂质晒干，研细过80目筛。按I、Ⅱ号方的药物组成混匀，各按比例加人淀粉，制成颗粒烤干，再分别加上药合匀，压片（每片重0.35克），制成肠溶糖衣片。以腹泻为主服I号，大便干结为主服Ⅱ号方，每日3次，每次6～8片。100日为一疗程。

疗效：共治疗50例，临床痊愈20例，基本缓解14例，部分缓解14例，无效2例，总有效率为96％。

（2）健脾敛溃散

组成：党参、焦白术、生黄芪各150克，煅石膏、白及、白芍各300克，川黄连、血竭、甘草各60克，炮姜、枳壳各50克，石榴皮、乌梅各200克。

加减：血便加参三七、地榆炭；纳呆加焦山楂、炒麦芽。

用法：乌梅放在瓦片上用火烘干至焦黄（切勿变焦黑）。生石膏放在电炉上直接火煅，其余药物用烘箱或文火烘干，诸药研粉，过80～100目筛，装瓶备用。可于饭前半小时，用热水调成糊状吞服，每次40克，每日3次。服后可饮几口稀粥汤，勿饮开水。30日为一疗程。

疗效：共治疗74例，临床痊愈51例，基本缓解11例；部分缓解8例，无效4例，总有效率为94.6％。

（3）溃结合剂

组成：I号方：生黄芪30克，川黄连10克，罂粟壳、补骨脂、五倍子、地榆各15克。Ⅱ号方：生黄芪30～60克，血竭10克，大黄6～10克，黄连1O克，紫草根15克。

用法：I号方口服，用开水煎煮20分钟，每日1剂，每服200～300毫升，1日3次。Ⅱ号方灌肠，浓煎成50O毫升，为提高疗效，可加普鲁卡因0.25～0.5克，再加等量的青黛和白芨粉，调成稀糊状，保留灌肠。可于每晚用导尿管接注射器将药液推注入肠内。

疗效：用上法治疗118例，临床痊愈及基本缓解107例，部分缓解10例，无效1例，总有效率为99.2％。

（4）消溃疡灌肠方

组成：I号方：朱砂莲15克，蜈蚣七15克，二色补血草30克，小蓟草30克，炒地榆30克，白芨15克，索骨丹15克，铁苋菜30克。Ⅱ号方：朱砂莲15克，蜈蚣七15克，白芨12克，千里光30克，虎杖30克，甘草15克，黄柏12克，白花蛇舌草30克，炒苡仁30克，败酱草30克。

用法：I号方用于清热解毒，有脓血便者；Ⅱ号方以燥湿解毒为主，用于粘液便者。加水浓煎成200毫升，每次用75～100毫升，保留灌肠，30次为一疗程，疗程间隔7天。

疗效：共治疗431例，临床痊愈266例，基本缓解及部分缓解141例，无效24例，总有效率为94.4％。对其中117例作2～4年随访，62例复发，复发率53％，但症状均较前轻。

（5）锡类散合剂（外用）

组成：锡类散、云南白药、生肌散（或冰硼散1／2袋）各1克，0.25～1％普鲁卡因20毫升。

用法：上药混合后加温开水或生理盐水120毫升，充分溶解后保留灌肠。灌肠时令患者向左侧卧，取头低足高位，灌入后静卧10分钟，然后转平卧、右侧卧位各10分钟，10～20次为一疗程。并可根据症情，按前述辨证方口服药物。

疗效：以本方灌肠治疗为主，口服药为辅，共治疗138例，临床痊愈71例，基本缓解40例，部分缓解24例，无效3例，总有效率为97.8％。

（6）肠炎散（外用）

组成：I号方：珍珠9克，牛黄6克，红参6克，冰片12克，琥珀3克，五倍子12克，儿茶10克，共研为粉。Ⅱ号方：珍珠6克，牛黄6克，白参6克，冰片12克，琥珀3克，血竭12克，儿茶10克，共研为粉。

用法：Ⅰ号方用于结肠粘膜溃疡、糜烂，泄泻次数频多或体质较弱者；Ⅱ号方适用于结肠粘膜充血水肿，大便不爽或里急后重较按 显著者。每次取药粉2克，加温开水50毫升，调匀，温度控制在37℃～38℃左右，保留灌肠，每日1次，30次为一疗程。

疗效：共治疗300例，临床痊愈122例，基本缓解67例，部分缓解102例，无效9例，总有效率为97％。

（7）明黄合剂（外用）

组成：明矾、苦参、槐花各15克，大黄10克，黄连30克，地榆10克，白芨10克。

用法：上药浓煎成250毫升。溃疡性直肠炎，每次50～80毫升保留灌肠。患者取膝胸卧位，用注人器经肛门注入。溃疡性高位结肠或乙状结肠病变，每次100～125毫升，用导尿管置入直肠内，深度依病损范围而定，然后注入药液。灌肠液的温度保持在36℃～37℃左右。注药前先洗肠，注药后臀部垫高俯卧至少半小时，早晚各1次，每7～10天为一疗程。

疗效：共治疗453例，临床痊愈272例，基本缓解98例，部分缓解74例，无效9例，总有效率为98％。

老中医经验
张海峰医案

刘××，男，31岁。反复发作脓性便已5年。患者每天腹泻3～5次，肠鸣，左下腹部疼痛，痛则欲便，为脓性便，夹有大量白色粘液，便后痛减。近年症状加重，性情急躁易怒，消瘦纳差，四肢怠倦乏力，嗜睡。脉细弦，舌质淡红，苔薄白腻。用抑木扶土佐清湿浊法，以痛泻要方加味。

处方：炒白芍20克，焦白术10克，广陈皮6克，北防风10克，潞党参20克，西砂仁10克（后下），六月霜30克。

本方加减连服30余剂，白粘液脓便消失，腹痛腹泻、肠鸣消除，体重增加，精神好转，后改用参苓白术散善后，随访4年未见复发。

按：对于溃疡性结肠炎，张老多以辨证和辨病相结合之法。针对溃疡性结肠炎多肠壁溃疡化脓的特点，立法选方应特别重视大便中出现的红白脓便，张老认为这是本病外在表现的重要体征，因此常在主方中加六月霜、地锦、铁笕、黄连等药物。以白粘液脓便为主者，系湿浊偏重，可重用六月霜30～60克；如出现红赤粘液便者，为热邪偏重，常加铁笕15～30克，地锦草15～30克，黄连3～10克。如红白粘液脓便兼夹，则可数药合用。待红、白粘液脓便消失，症状缓解，即宜改用调理脾胃法，常选用参苓白术散善后。一般需服数十剂方可见效。

用药规律
对54首观察人数在15例以上的专方的用药情况进行统计分析，发现其内服药和灌肠药各有特点，现归纳如下表：

[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=3,1,568][align=RIGHT]内服药用药情况表
[td=175][align=RIGHT]应用频度（例）[td=192][align=RIGHT]报道文献（篇）[td=201][align=RIGHT]药 物
[td=1,2,175][align=RIGHT]401～800[td=192][align=RIGHT]11～18[td=201][align=RIGHT]党参、白术、黄芪、黄连、甘草、干姜、地榆、乌梅。

[td=192][align=RIGHT]5～10[td=201][align=RIGHT]白芍、薏苡仁、白头翁、白芨、苦参、大黄、败酱草。

[td=1,2,175][align=RIGHT]101～400[td=192][align=RIGHT]5～10[td=201][align=RIGHT]木香、茯苓、陈皮、山药、赤石脂、黄柏、当归、罂粟、儿茶、延胡、仙鹤草、诃子、赤芍、三七、石榴皮、肉桂。

[td=192][align=RIGHT]＜5[td=201][align=RIGHT]丹参、秦皮、补骨脂、血竭、五倍子、白扁豆、白芷、石膏、琥珀、葛根、槐花、红花。

[td=175][align=RIGHT]≤100[td=192][align=RIGHT]2～5[td=201][align=RIGHT]吴茱萸、银花、刘寄奴、砂仁、菟丝子、女贞子、半夏、五倍子、莲肉、厚朴、苍术、乌贼骨。

[td=3,1,568][align=RIGHT]灌肠药用药情况表

[td=175][align=RIGHT]应用频度（例）[td=192][align=RIGHT]报道文献（篇）[td=201][align=RIGHT]药 物
[td=1,2,175][align=RIGHT]≥350[td=192][align=RIGHT]≥7[td=201][align=RIGHT]黄柏、黄连、白头翁、锡类散、云南白药。

[td=192][align=RIGHT]5～6[td=201][align=RIGHT]地榆、白芍、大黄、槐花、生石膏。

[td=175][align=RIGHT]101～349[td=192][align=RIGHT]3～5[td=201][align=RIGHT]赤芍、白芨、青黛、明矾、丹参、马齿苋、白头翁、儿茶、败酱草、蒲公英、仙鹤草。

[td=175][align=RIGHT]30～100[td=192][align=RIGHT]≤3[td=201][align=RIGHT]栀子、马勃、鸡子黄、阿胶、甘草、鱼腥草、土大黄、山豆根、五倍子、川楝子、香附、当归、冰片、薏苡仁、草河车、防风。



从上述表中可以看出，内服药以健脾益气、清热解毒和收敛止泻药较为常用。通过近年来的大量临床实践，已证明早期所习用的清热利湿，苦寒燥湿药物，疗效往往并不甚满意，而采用升阳益胃、温中健脾之法，可明显提高有效率。据统计，诸药之中，以益气健脾之药，如党参、白术、黄芪应用频次最高，出现于15～17篇报道中，擒计700～800例之多，支持了病因发病学中本病免疫水平低下一说。另外，活血化瘀药在本病中的应用也是一个新的趋势。已发现方药中加用丹皮、三七、大黄等活血化瘀、理气行滞之品，能促进组织修复，增强消炎免疫功能，提高临床效果。

其他疗法
（1）针灸

①体针

取穴：主穴：脐中四边穴、天枢、关元、气海。配穴：大肠俞、长强、脾俞、胃俞、足三里、三阴交。

脐中四边穴位置：脐之上下左右各旁开1寸处。

操作：主穴每次取1～2穴，配穴酌加2～3穴。脐中四边穴，以上下左右为序，快速进针，缓缓刺入3～5分，捻转半分钟，不留针。余穴得气后留针15～20分钟，留针期间可施温针法。每日或隔日1次，10次为一疗程。

疗效：共治疗58例，临床痊愈和基本缓解49例，部分缓解8例，无效1例，总有效率为98.3％。

②艾灸

取穴：主穴：中脘、天枢、关元、上巨虚。配穴：脾俞、肾俞、大肠俞、足三里、太溪、太冲、三阴交、中膂俞。

操作：主穴取1～2穴，配穴酌取2～3穴。腹部穴用艾条灸30～40分钟；上巨虚用黄豆大之艾炷施直接灸，灸21～25壮，使穴区形成亠直径为0.8～1厘米的焦痂，5～7日形成灸疱，3～5周内灸疱愈合；配穴以艾条作雀啄灸，每次15～20分钟。上法除直接灸外，每日或隔日1次，15～20次为一疗程。

疗效：共观察100例，有效率在65％～98％之间。

（2）单方验方

①胆茶液

组方：鲜猪胆汁15～20毫升，儿荼（研粉）2克，生理盐水25～30毫升。

用法：猪胆汁多于取得新鲜猪胆后立即采集，亦可晒干后配制。将上药混合，加温至15℃～20℃。用导尿管插人肛门内20～30厘米处，行保留灌肠。每晚1次，30次为一疗程。

疗效：共治疗52例，临床痊愈和基本缓解38例，部分缓解8例，无效6例，总有效率为88.5％。

②破叶莲胶囊

组成：破叶莲生药干粉胶囊，每丸含生药0.25克。

用法：口服，每次10丸，每日3次，30天为一疗程。

疗效：共治疗31例，基本缓解14例，部分缓解15例，无效2例，总有效率为93.5％。

③大果榆灌肠剂

组成：大果榆的干燥树皮，研末，过60目筛，置棕色瓶内保存。

用法：每次取3～4克，加开水300～500毫升，搅拌3～5分钟，呈稀糊状，每晚睡前保留灌肠1次，15次为一疗程。

疗效：共治疗36例，临床痊愈17例，基本缓解13例，部分缓解4例，无效2例，总有效率94.4％。

（3）食疗

组成：黄芪（蜜炙）、山药、苡米、芡实各50克，粳米丑50克，分别炒焦黄，味香不苦为宜；乌梅50克，丁香4克，草果6克，分别打碎，各炒焦黑存性。以上共为细末，放人锅内炒热加入白糖200克，乘热在锅内搅拌均匀，形成颗粒。

用法：每次3～4匙，可用沸水调服，亦可掺于粥饭内，日服3～5次，15～20天为一疗程。另可配合灌肠治疗。

疗效：以食疗为主，共治疗30例，痊愈21例，基本缓解8例，部分缓解1例。

其他措施
暴发型和急性发作者，应卧床休息，密切注意病情变化。饮食宜给予易消化、少纤维、富营养的食物，忌食牛乳及乳制品，避免冷饮、水果及多纤维的蔬菜。

手术治疗：适于严重发作，病变范围广泛和出现某些严重并发症者。