腹泻治疗验案集锦

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小儿暴泻用白虎汤

前言：《伤寒论》中的白虎汤从没有治疗下利的条文，但老先生们在患儿暴泻、危象毕露之时，却能抓准病机，急下白虎，力挽狂澜，着实令人敬佩！

暴注下迫 急进白虎清泄

作者/何炎燊

幼科方书，皆云泄泻不离乎湿，湿之与土同类相召，故病在脾胃。中气实者，病在阳明，邪从热化，治以苦寒清泄为主，用葛根芩连汤合白头翁汤可效。然有受邪较重，或因误治，以致泄泻无度，暴注下迫，所下溏黄臭秽，口渴引饮，神情烦躁，甚则神迷昏睡，或高热惊惕，时欲作痉，胸腹热满而四末反凉，细察其面色如常，额头明亮，目睛有神，或目绕红丝，眵多，呼吸气粗，唇红，舌苔厚燥，脉数有力，此为正气未虚而热邪充斥胃肠，有化火传营及引动肝风之势，上方定加石膏、知母、银花、滑石，大剂频灌，即可顿挫病势。

考《伤寒论》无用白虎治下利之文。阳明热盛非白虎不为功。仲景所论者，乃阳明邪热迫津液从外泄故大汗，此则阳明邪热迫津液从下泄故暴泻，其理可通。王孟英治石诵羲耳聋泄泻危证，力主重用白虎，并阐释其理云：“肺移热于大肠则为肠澼，皆白虎之专司。”此深得《内经》“暴注下迫皆属于热”之旨。且阳明为三阳之屏障，在此关键时刻，若不当机立断，徒进轻剂，不能阻遏病势，往往陡生变证，“重阳必阴”，转化为虚寒险恶之病症，屡见不鲜。（节选自何炎燊的《暴迫下注，白虎清泄，土败须慎，阴风萌动》）

白虎加人参汤为主治婴幼儿暑泻

作者/谷振声

婴幼儿暑泻，常发生于夏秋季，故西医学亦称为“婴幼儿夏秋季腹泻”。以哺乳期婴儿较为多见，停乳后，婴幼儿发病率则渐见减少。其临床特点是：起病急骤，变化较快，如不及时抢救，常有生命之虞。

临床主要证候：初起大便如水样，有酸臭气，伴有白色奶瓣，泄泻如注，1日少则10余次，多则达20-30次。一二日内即可见严重脱水现象。口大渴引饮，小便短赤，甚则无尿，严重时涕泪俱无，目眶下陷，似睡非睡，睡则露睛，实际已是半昏迷状态。或者辗转反侧，躁扰不宁。舌苔黄燥，焦干芒刺，或光剥无苔。脉沉细而伏。伴发热，吐乳，甚至四肢厥冷，出现热深厥深之象。

暑泻，前贤虽偶有论述，大都是指夏日过食生冷，寒凉伤脏，而为呕吐泻利腹痛等证，指的是大人暑日受寒的疾病，并不是夏秋季婴幼儿腹泻。至于治法，大都以温中散寒为主。但上述方药只可应用于大人寒中洞泄，如于婴儿夏秋季腹泻，则万万不可轻投。

《至真大要论》病机十九条云：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”婴幼儿腹泻，以其症状来推断，可以称之为“暴注下迫”。《五运行大论》说：“南方生热，其性为暑。”由此可见，婴幼儿夏秋季腹泻，属于暑热，毋庸置疑。叶氏曾云：“暑必夹湿。”由此看来，夏秋季婴幼儿腹泻，究竟以热为主，还是以湿为主？

邵新甫说：“夫暑与湿，为蕴蒸粘腻之邪也，最难骤愈。若治不中窾，暑热从阳上熏，而伤阴化燥；湿邪从阴下沉，而伤阳液浊，以致神昏耳聋，舌干龈血，脘痞呕恶，洞泄肢冷，棘手之候丛生，竟至溃败莫救矣。参先生用意，宗刘河间三焦论立法，认明暑湿二气，后者为重，再究其病，实在营气何分。大凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多，阳虚者湿胜，邪伤气分为多，一则耐清，一则耐温，脏性之阴阳，从此可知也。于是在上者以辛凉微苦，如竹叶连翘杏仁，薄荷之类，在中者以苦辛宣通，如半夏泻心之类，在下者以温行寒性，质重开下，如桂苓甘露饮之类，此皆治三焦之大意也。或有所夹，又须通变，至于治气分有寒温之别，寒者宗诸白虎法，及天水散 意，温者从乎二陈汤，及正气散法，理营分知清补之宜，清者如犀角地黄，加入心之品，补者有三才复脉等方，又如湿热沉混之苍术石膏汤，气血两燔之玉女法，开闭逐秽，与牛黄及至宝紫雪等剂，扶虚进参附，及两仪诸法，随其变幻，审其阴阳，运用之妙，存乎心也。附骥芜词，高明教正。”夏季婴幼儿腹泻，以伤阴化燥为多，应以白虎加人参汤为主方，再加救阴生津之品，如鲜石斛、鲜生地、玄参、麦冬、竹叶、连翘、滑石、西瓜翠衣或西瓜汁等药，无需葛根芩连或七味白术等方。盖芩连能燥湿化火，苓术渗湿伤阴。此证治以甘寒救津，暑热一消，其泻自止。宗白虎加人参法，以清阳独胜之热，屡试屡效。

忆1949年夏，谭孩，男，周岁左右，未歇乳，大便溏泻已2日余，初则日10余次，后达20余次，洞泄如注，伴有白色乳瓣，形似蛋花汤样，溅地散开一大片，呈酸臭气。有吐乳发热，而四肢逆冷，精神疲惫，似睡非睡，目眶下陷，睡则露睛，口大渴，引饮不止，舌苔黄燥，焦黑起刺，脉细数沉伏，危象毕露，举家惶恐不安，此暑泄热厥也。热深厥亦深，亟投仲景白虎加人参汤。

药用：北沙参9g，生石膏12g，知母9g，鲜石斛12g，鲜生地12g，麦冬9g，玄参9g，滑石9g，竹叶5g，连翘6g，西瓜翠衣30g，粳米9g，生甘草3g。

每日2剂，煎成后，令稍凉，不拘时，日夜饮服。

复以西瓜汁代茶，不时饮服，以解口渴。因其四肢逆冷，可以竹叶铺阴湿处，令小儿卧其上。另以黄泥和水为浆，用湿毛巾覆儿腹，再摊上泥浆，干则另换湿浆。

如此一昼夜，药尽2剂，洞泄渐减，四末渐温，发热亦缓。因处方见效，当日午后泥浆暂先停用，次日原方再服1剂而安。

本文内容均摘自《古今名医临证金鉴儿科卷》

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腹泻医案

男，时年76岁。2月23日初诊。现腹鸣隐痛，大便溏泻次多6月，加重1周。患者6个月来因饮食不洁而出现腹痛下利， 诊为慢性肠炎。经常服氟哌酸等未见明显好转，仍大便溏泻，每日少则2~3次，多则8~9次，带有白色黏冻，伴腹鸣漉漉，脐周隐痛，无里急后重，状如气利。多次查大便常规均为“黏液”，未见红白细胞，3次培养均为阴性。肠镜检查未见明显异常。1周来诸症加重，纳差，乏力，消瘦明显。

查体：高龄慢性病容，面色萎黄，舌苔薄白，脉细弦。腹软脐周轻压痛，肝脾未及，有慢支咳喘病史多年。

诊断：（脾肾两虚，运化不力型）慢性下利。

治法：温肾健脾。

方药：炮姜炭5g，焦白术10g，炒山药15g，白茯苓15g，炙甘草3g，煨诃子10g，益智仁10g，薏苡仁30g，败酱草15g，焦楂曲（各）15g，黄连3g，车前子15g。每日1剂，水煎分2次服。

二诊：服药7剂，药后尚合，大便次数减少，上下午各1次，腹鸣气利，苔脉同前。宗《金匮要略》诃利勒散主之，加重剂量。原方改焦诃子15g，山药20g，加藿香10g。

三诊：服药7剂，药后大便1日2次，夹白色黏液如痰，矢气已少，状如痰泻，稍有咳嗽，舌淡苔薄白，脉弦。少腹中下部均有压痛。多年下利，拟再化痰健脾温肾。

方药：陈皮6g，法半夏6g，黄芩炭10g，枇杷叶10g，鱼腥草15g，炒山药20g，焦白术10g，藿香15g，益智仁10g，煨诃子15g，建曲15g，黄连3g，仙鹤草15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g。每日1剂，水煎分2次服。

四诊：服药14剂，气利有好转，大便日1~2次，粪中尚有白色黏液，较前减少，苔脉如前。原法再进。上方加补骨脂10g，炙升麻10g，桔梗6g。

上方迭进14剂，气利症状基本消失，大便每日1次，未见黏液，随访1年，症状平稳未发。

按：本案以便泻次多日久为主苦，当属中医慢性下利范畴。患者高年体虚，饮食不洁，更伤脾胃，脾肾两虚，脾阳不振，肾阳不足，运化不力，故大便溏泄，腹鸣矢气，如气利状，以后大便夹有白色黏冻，兼有咳喘咯痰，肺脾两伤，肺失宣肃，脾不运湿，酿生痰浊，状如“痰泻”。气利乃腹胀排气时大便即随之而下，多由中气下陷，清阳不升，肠虚不固所致，《金匮要略》曰：“气利者，诃利勒散主之。”

方中炮姜炭、补骨脂、白术、山药、茯苓、甘草、益智仁、薏苡仁、楂曲健脾、温补脾肾而止泻；黄连、败酱草、车前子清肠利湿驱邪，防“闭门留寇”；重用诃子温补脾肾而涩肠止泻。三诊时泻次明显减少，利下白色黏液，又兼咳喘，《医学入门》称之为“痰泻”，乃肺脾两虚，徐景藩常于方中加入陈皮、半夏、枇杷叶、桔梗、冬瓜子等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除粪便中的黏液或脓样便。

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暖腹固肠汤治疗慢性腹泻

成：炮姜30克，吴茱萸10克，肉桂10克，炒白芍30克，焦白术30克，肉豆蔻15克，砂仁6克

服法：水煎两次混合，分两次服
功用：温补脾肾，固肠止泻
主治：慢性腹泻         
组方依据：慢性腹泻，指病程在两个月以上的腹泻，或间歇期在2-4周内的复发性腹泻，表现为大便稀，次数增多，遇寒即发，腹痛即便，便后痛止，便稀无脓血，有时便中带有白粘液，或在早晨五更时发作。中医认为病因为脾肾阳虚，腹中寒积，运化失司，固守无力，遇冷即发。治宜温补脾肾，固肠止泻。药用炮姜，吴茱萸，肉桂温中散寒，助阳止泻；炒白芍，焦白术调和气机，缓急止痛；肉豆蔻，砂仁暖腹涩肠，温脾固摄。诸药合用，共奏温脾暖肾，散寒消积，涩肠止泻之功效。
加减：大便次数多者，加赤石脂，诃子以增加收敛止泻作用；腹部上下窜痛者，加广木香，防风以行气止痛；身体虚弱者，加人参，黄芪以补气固脱；无食欲者，加焦三仙以健脾和胃；痛泻久治不愈者，加米壳以涩肠止痛。
体会：暖腹固肠汤重在温养益气，以扶正固本。慢性腹泻久治不愈，并不是邪气之盛，而是正气不足，无力驱邪，病邪留滞，迁延缠绵。正所谓“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”因此，补脾肾之阳气，增强机体抗病能力，是祛除病邪的先决条件。

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顽固性黏液便患者治验体会
白及、三七对胃肠黏膜有保护、收敛作用。藿香、佩兰配防风对消除大便中的黏液有良好效果。
笔者曾治一位60岁老年妇女，患者自述反复解黏液便2年，病程中服用过大量中西药物，但效果不明显。症见肠鸣腹痛，痛时欲泻，泻后痛减，大便色白如鱼脑，日大便7～10次，伴有脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛、舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟。腹部查体未见阳性体征，大便化验及结肠镜检查未见明显异常。

从其症见肠鸣腹痛、痛时欲泻、泻后痛减、脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞来讲，当属肝郁脾虚、水湿内困的痛泻，治当疏肝健脾、渗湿止泻，属痛泻要方的主治范围。从其症见脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白，食纳呆滞、大便色白如鱼脑，日大便多次、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛来讲，当属脾肾阳虚、寒湿下注的泄泻，治当温补脾肾、散寒除湿、涩肠止泻，是四神丸合胃苓汤的主治范围。从其舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟而知，是内有虚寒之象，治当温阳散寒，遣方用药与上所述相符。因此，笔者决定选用痛泻要方、四神丸、胃苓汤加减。药用炒白术、炒白芍、肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、茯苓、炒薏仁、白及各15g，陈皮、炒防风、苍术、藿香、佩兰、地龙、五味子各10g，炙甘草、官桂、吴茱萸、僵蚕各6g，厚朴、三七各3g。10服，水煎服，日一服。

一周后，患者再次来诊。自述服药后诸症有所缓解，大便每日3～4次，便中黏液明显减少，但仍舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉象沉迟。笔者遂在上方基础上加用淡附片、高良姜各9g，焦杜仲、炙黄芪各15g，以加强温补脾肾之力，再服十服。

20天后患者第3次来诊。诉服药后诸症明显缓解，大便每日1～2次，便中黏液基本消失，舌淡红，舌体胖边有齿痕，舌薄白腻，脉濡缓。遂守方不变，又以上方10服，水煎服，日一服。

1个月后患者第4次来诊。患者大便日一次，便中黏液消失，舌淡红，苔薄白腻，脉濡缓。遂以参苓白术散6g，日3次，开水冲服，以善其后。

3个月后随访，腹泻再未发作。由此可见，疏肝健脾温肾、渗湿收敛涩肠之法对顽固持久黏液便有明显疗效。此后，笔者用同样的办法治疗了十余例顽固性黏液便的病人，均获得了满意疗效。

痛泻要方，又称白术芍药散。出自《丹溪心法》，由白术、白芍、陈皮、防风组成。功能舒肝健脾，祛湿止泻。主治肝郁脾虚的肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛、泻后痛缓、舌苔薄白、脉细弦者。

四神丸由肉豆蔻、炒补骨脂、五味子、吴茱萸、红枣、生姜组成，功能温肾暖脾、固涩止泻，主治脾肾阳虚及阴寒內盛所致的大便不实、不思饮食、脘腹冷痛、神疲乏力、形寒肢冷、腰膝困痛、舌淡苔白腻、脉沉迟者。

胃苓汤由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、红枣组成。功能燥湿健脾、渗湿止泻，主治脾阳不足及水湿内停的面色虚浮、食纳呆滞、形寒肢冷、舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻、脉沉迟者。

临床观察发现，白及、三七对胃肠黏膜有保护、收敛作用。藿香、佩兰配防风对消除大便中的黏液有良好效果。地龙、僵蚕对缓解胃肠平滑肌痉挛性疼痛有积极作用。(伏新顺)