便秘验案接龙

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便秘医案（阳气衰大肠痹）

某女，55岁，以大便难排半年而求诊。患者平时工作较忙，饮食不定时，半年来大便多日一行；且临厕努挣乏力，排便时间常在30分钟以上，粪质时硬时软，量不多。伴头晕气短，疲倦乏力，腰膝痠软，小便清长，无腹痛，胃纳欠佳。舌淡，苔白略腻，脉弱无力。诊断气虚便秘。

处方：黄芪、党参、肉苁蓉、白术、火麻仁各30g；怀牛膝、郁李仁、枳壳各15g；柴胡、木香（后下）、石菖蒲各10g；升麻6g、厚朴12g，日一剂，水煎服。

服药5天，大便通畅，精神较佳，无头晕气短，胃纳增加，去郁李仁，厚朴，加菟丝子，熟地黄，益智仁各20g。调治2个月，大便正常，无任何不适感。

【杏林迷悟】体会：肺为华盖，主一身之气，肺与大肠相表里，肺气的强弱与大肠传导息息相关。然脾土为后天之本，生化之源，升降之枢，脾气旺才能生金，升清降浊。否则，正如《内经》所云：“中气不足，溲便为之变。”故临床认为，大便异常，升降之气窒塞，大肠推动乏力，气机痹阻，阻碍清气上升及浊气下降。其症状特点为:大便不通，临侧努挣乏力，身倦气短。故治宜补益肺脾之气，升清阳，降浊阴。方选黄芪汤、补中益气汤加减，粪便燥结者应配伍油润滑畅药。方中黄芪为君补气升阳，使中气斡旋，党参益气健脾，加柴胡，升麻以助黄芪升提清阳，木香配石菖蒲开窍通肠痹，用大量白术配枳壳取“枳术丸”之意，可健脾益气通便，升麻配枳壳升清阳而宽畅下气，配怀牛膝则升清气而降浊阴。因肾司二便，患者年近八七，肾气渐虚，腰痠尿多，故用熟地，肉苁蓉，菟丝子，益智仁等以补肾缩尿以利排大便。诸药合用，补气升阳，通痹降浊，缩泉润肠，故能奏效。

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郭××，男，54岁。3年来经常便秘不通，先用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，但近1个月来，虽把泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7天来，频用承气、西药及灌肠等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。乃云：此少阳气郁，三焦不利，津液不下之证耳。
为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡6克，黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9克，大黄3克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15克。

莫医云：患者三年经常大便秘结，先用果导、灌肠和中药大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用大黄仅仅3克，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗?答曰．“本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。”药后大便果通，继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。

   大便秘结，二三天或五六天排便一次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。

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高××，女，12岁。11年来，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。但近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右。

细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹帐，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”阳虚传化不能，大便怎通?乃拟温阳理气，化湿和中。

厚朴温中汤加减：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。药进1剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，改予附桂理中汤加减：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，枳实10克，厚朴10克，大黄2克。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行而干，反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常而愈。

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郭××，女，43岁。经常3—5天大便一次，已30多年。为了减轻排便时的痛苦，每日除吃各种水果、蜂蜜以外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才能排便。近两年来，每次排便都得服用承气汤、蜂蜜，外用开塞露或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而暗，脉弦大而紧，乃云：病已三十余载，又频用攻伐，戕害元气，润燥生津，阴气用事，仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”虚寒阴结，法宜附桂理中温阳散寒，佐以理气通下：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，甘草10克，干姜10克，枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药1剂，大便三行，微溏，继服4剂，大便一直保持在一日2次。

患者云：前医诸方均用大黄30克，芒硝10克，且配以开塞露而便难通，你用大黄2克反泻下者何也?答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生生夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本方所以用附桂理中大补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳、继服一月，诸证消失而愈。

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便秘医案

女,56岁。9月4日初诊，二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重,喜热饮而恶寒，四肢厥冷,六脉沉细。

方以通脉四逆汤。

处方:附子30克,干姜18克,炙甘草12克。4剂,日2剂，煎分4次服。

复诊时溺长便利,身温脉和,腹痛除,闷胀减,饮食增,再服2剂而愈。

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某某患者，女，56岁，2017年12月份初诊，患者自诉:年轻时就有便秘，主要表现为便干，排出费力，大便2-3日一行，病情加重时需借助药物排便，多为清热泄火之类，可以解一时之急，随着年岁增加，病情逐渐加重，不用药物大便丝毫不能排出，四处求医，效果时好时坏，最后服用泻药效果也不理想，
初诊症见:排便质干，需借助药物勉强维持排便，排便时间延长，每次约20分钟左右，甚者半小时，时觉口唇干燥，多饮水不能缓解！舌红少津，脉虚！诊断为阴虚型便秘，给予大剂量滋阴润燥养血行气之品，如生地、沙参、枳实、厚朴、当归、首乌之类，服用6剂，

二诊自诉排便仍然干燥费力，较之前有所好转，但口干唇燥症状未见缓解，见状加桂枝一味20克，助津液气化，患者要求多开药遂予以十剂，因药量大，一付药可服用3次，

三诊自诉病情如前，虽便干，但尚可排出，唯口干唇燥症状仍未减轻，遂加附子12克，天花粉15克，又开6剂，嘱咐患者服药后如觉病情加重，可去附子不用，过数日后患者女儿电话告知说:便秘症状大有改善，便质不再干燥，排出通畅，口唇干燥症状也大有改善！遂告知原方不变，继服6剂，巩固疗效！

通过上述案例，真正体会到中医气化的重要性，患者长期服用清热泄火之药，阴血严重受损，阴血亏损同时伴有阳气受损！阴阳失衡，阳气不能推行阴液布达周身！

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经方验案之-------大柴胡汤治疗腹胀便秘

某君 48岁，自述纳差、腹胀两年余，经河北省第三医院B超检查：肝右叶有钙化点，小结节一个。曾服用：吗丁啉、温胃舒颗粒、舒肝和胃丸、维生素等若干药，时好时坏而求诊治。患者面色略黑，呃逆频频，口苦咽干，心下痞满按之则痛，食则腹胀尤以下腹为甚，腹胀甚可持续整天，大便2—3天一次，略硬，舌偏红苔黄略腻，脉弦滑。少阳阳明合病，予以大柴胡汤。

柴胡18g 黄芩10g 清半夏16g 枳实10g白芍10g 厚朴16g 生大黄6g（后下）生姜12片 大枣7枚，七付

药后，病去十之九，只余呃逆，以小半夏汤而收功。

《伤寒论》103条：

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（劈） 大黄二两

右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

有是证用是方，果然。

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上海名医焦东海：善用大黄，敷脐治便秘

大黄苦寒，适应证：明显的腑中实热，大便干，舌质红。

大黄敷脐治便秘：大黄粉30克，每次取大黄粉5克，用蜂蜜或75%酒精调匀，外敷脐部及其周围皮肤，用胶布固定，持续敷10-12小时，每日换药1次。

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柴胡桂枝干姜汤治便秘
中医便秘的基本病变是大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、等脏腑的功能不调有关，此总体属虚秘范畴；柴胡桂枝干姜汤治的是上热下寒、半表半里之阴证，为六经之少阳兼有水饮内结证。
崔某，女，49岁。2010年4月12日初诊。诉便秘25年余，曾用大黄、肠清茶等，疗效不佳。大便3~4日1行，便质不干，时需灌肠可便，胃腹胀满。7天前受凉后感两胁微胀，咯白痰，口苦不渴，时头痛、头晕，汗出，心烦不欲食，右手有肿胀感，双下肢痛，纳可，眠多梦，四肢逆冷，上次月经持续17~18天（此时非经期）；小便不利，腹胀便不爽，舌暗淡，苔白根腻，脉沉细。辨六经为少阳、太阴合病兼血瘀。辨方证属柴胡桂枝干姜汤。治法疏利肝胆，温脾通便。

一诊：处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，炙甘草10g，桂枝6g，干姜6g，天花粉15g，煅牡蛎30g，白芍10g，炒山药30g。6剂，水煎服。

二诊：上方服6剂。现大便1~2日1行，鼻干，头痛，头晕，心悸，口干，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略肿胀，坐骨神经痛减，小便调，苔白根腻，脉细弦。上方加芡实30g，以增强健脾之功。6剂，水煎服。

共服药30余剂而收功。

中医便秘的基本病变是大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、等脏腑的功能不调有关，此总体属虚秘范畴。宋代《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”在治疗便秘应分清寒热虚实，否则不但无效，反而更加重。此病案宗《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，渴而不呕，往来寒热，心烦，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

该病患者年近五旬，气虚渐亏，外感后两胁微胀、口苦不渴、小便不利是少阳病兼有水饮内结之证。少阳枢机不利，胆热内郁，常可导致三焦决渎功能失施，柴胡、黄芩同用，和解少阳之邪；水饮留结于中，则两胁微胀；水道失于通调，阳气不得宣化，则小便不利、为渴。水饮化热之变则心烦，用天花粉、牡蛎逐饮解结；右手有肿胀感，苔白根腻，为水湿之象，桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草调和诸药，与白芍合达缓急止痛之功；山药、芡实共养护肺脾肾。全方寒温并用，攻补兼施，既可和解枢机，又可宣化水饮，而诸症得解。

柴胡桂枝干姜汤治的是上热下寒、半表半里之阴证，为六经之少阳兼有水饮内结证；有上热（头汗出，口渴，心烦），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有饮停津结（小便不利），有半表半里的特殊热型（胁肋微张）；临床适证用之甚验。

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痰秘

枳实如果治疗便秘，要重用30-60g，如果用30g枳实，大便也不通的话，就要考虑到痰的问题，应如瓜蒌，可治疗痰秘（大便黏腻气味大，如厕后便器不容易冲干净），可以用全瓜蒌或瓜蒌仁，瓜蒌仁通便更好，再不行加礞石、大黄。如果湿秘日久加猪牙皂10g就能通，它也是治疗便秘非常好的药，这个源自《温病条辨·下焦篇》。