重读陈老医案 之 漏汗两则

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我是从格非那里了解到陈老（格非喜欢叫老总）的，也进而了解了他的《陈瑞春论伤寒》和《伤寒实践论》。初秋时分，想再回头去复习经方的时候，还是喜欢拿来老总的书，细细的品味。

今天看到了两则医案中的漏汗。

第一则网络上可见，患者储某，女性60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆前后，逐渐加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒肢冷，背恶寒特甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色恍白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量偏少，口淡，舌胖有齿印，夜难安卧，偶有心慌，脉缓而弱。拟方桂枝加龙骨、牡蛎、浮小麦等，服5剂无任何好转，继服玉屏风散合桂枝汤加龙骨、牡蛎等，并长期用凤凰衣辅食，均无效应，再审视全身症状，似是水饮为病，病者出汗和身冷始终未改善，背部似冷水浇样，遂从水饮论治，用五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g，水煎温服，日1剂，小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止。全身肿胀感减轻，面色较红润，大便成形，守上方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈，未见反复。

按： 书中可见二诊用了三仁汤得小效，三诊用药还有一味浮小麦30。

第二则，网路上少见。为女性患者，43岁，患哮喘病住院治疗月余，用中西药无效。首诊时汗出如洗，恶风怕冷，惊慌胸闷，喘息气粗，面色黝黑，四肢清冷，口渴不饮，烦躁，不敢进空调房，大便稀软，小便短黄。舌苔滑腻，薄白微黄苔，脉濡软。首诊用甘露消毒丹，二诊时汗出已完全控制，全身恶寒、四肢清冷仍在，饮食尚可，哮喘未发，大便正常，小便较少，舌苔薄润，脉缓而弱，用五苓散合玉屏风散；三诊稍有稀痰，面色清亮，舌苔薄白润，脉缓有力，用苓桂术甘汤合二陈汤、玉屏风散；四诊用六君子汤合二仙汤，加杜仲、菟丝子，调补脾肾巩固疗效。

按： 首诊用方，若无汗出如洗，有无小青龙汤加石膏汤，加附子的可能？若汗出如洗，有无减桂，重干姜，或加麻黄根之可能？再细思，此处之恶风怕冷，乃为湿热郁阳，而非表证，且口渴不饮，烦躁，不敢进空调房，大便稀软，小便短黄。舌苔滑腻，薄白微黄苔，脉濡软，均为湿热症候。陈老在讲解柴桂姜汤的时候，提到过应该跳出伤寒看温病，本方可以处理少阳兼寒饮，而甘露消毒丹可以处理湿热证。

伤寒论原文中栀子豉汤、茵陈蒿汤、柴胡桂枝干姜汤、白虎汤，以及金匮要略妇人篇的小柴胡汤都有头汗、额上汗出等等的症状描述；而大汗出，则见于白虎加人参汤、桂枝加附子汤以及五苓散相关的条文，用于亡血、失精之桂枝加龙骨牡蛎汤也多用来治疗汗证。除却容易鉴别的白虎加人参汤、桂枝加附子汤，以及经常使用的桂加龙牡汤之外，五苓散证用于夜尿、遗尿、前列腺炎等证颇多，但是，用于漏汗的医案，却见的不多。细思之下，从玄府出，从前阴出，都是气化所得，为何不可用呢？若将漏汗从中医辩证，可归于水气病，则透散湿热、强气化、温水饮、健脾胃一路下来，起承转合，却也丝丝入扣。