升脾降肝治自汗

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升脾降肝治自汗

□ 张 厂 金周汉北京中医药大学东方医院 【中国中医药报2008.5.15】

自汗是临床较为常见病证。《丹溪心法·自汗》说：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，《景岳全书·汗证》对自汗系统整理为“阳虚自汗”，而《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外”。教科书大多将自汗分为肺卫不固、营卫不和、邪热郁蒸等证型。诸文献论述虽多，但论及五行生克失调而致自汗，升脾降肝以治疗的较为少见，笔者经治一例，汇报如下：

吕某，男，63岁。自汗，胸闷。遇情绪激动则汗出，面红润，形体壮实，恶热，性情急躁易怒，每逢高温闷热天气或受情绪影响即出现胸闷，无心慌胸痛，口不渴，纳、眠可。便溏，势急，日行3~4次，每于清晨发作，便质清稀，无腹痛，小便黄。舌淡红中有裂纹，苔薄黄，脉沉缓。药用乌梅10g，山萸肉15g，代赭石20g，生牡蛎30g，党参10g，生芪15g，炒白术12g，茯苓15g，桔梗6g，葛根10g，生麦芽10g，炙甘草6g，水煎服。服药2剂，汗出减少，胸闷消除，大便日1次，成形、不急。共服7剂，诸症愈。

《灵枢·五癃津液别》篇言“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气。”此言阐明了汗出的有无取决于腠理的开闭，且与“气”、“湿”的敷布有关。今人多言“阳虚自汗”，实指肺卫不固者。其实肺主皮毛，肝司疏泄，金木相关。肝阳亢旺，可致肝木侮金，疏泄太过，而致腠理不能正常闭合，出现汗出异常。此患者恶热，面红润，形体壮实，急躁易怒，为肝亢有余，实证、热证表现；而便溏味淡、口不渴，脉沉缓，为脾虚不足，虚证、寒证表现，故属虚实夹杂之证。便势急迫，为肝木乘于脾土之征。患者受情绪影响即出现胸闷，无胸痛，与劳累无关，病性多实而非虚，病位在气而不在血，言及脏腑，则当与肝有关。而胸闷与高温闷热天气有关，则病邪本身当属阳热之性，郁则加重。综合上述分析，患者辨证当属肝阳亢旺有余，脾土虚弱不足。故治疗针对病机而处方用药：四君子、生芪健脾益气，合葛根、桔梗，则升清止泻，并有培土生金，益金制木之意。乌梅、山萸肉味酸入肝，补肝之体而柔肝；代赭石、生牡蛎重镇降逆，降肝之气而平肝；生麦芽条达生发，使降而不郁，舒而不亢。诸药合用，健脾升清、生金制木、柔肝降气。升清药物此处避用诸开泄风药，以其助肝之亢，对汗出不利。柔肝药不用芍药者，“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”平肝选药“宜降气不宜降火”，降火则用药寒凉，一则有逆于脾胃虚弱，二则戕伐生生之气。