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导读：本文强调不孕症有虚实两端，也有肝肾气血之分，治疗时大致分为肾精不足、肾虚肝郁、瘀血内阻、气虚血瘀和痰瘀互结五类。实际上细细体会，主要是有气血和精血两个层次。气血的层次更讲究“流通”，精血的层次则讲究“补之以味”。
不孕症的治疗及临证举隅作者/何少山
何少山（1923年—2003年），杭州市人，杭州市中医院妇科主任医师，中医妇科临床大家，全国国家级名老中医。出身于中医妇科世家，是江南何氏女科第三代传人。
受孕是个复杂的生理过程，必须具备卵巢排出正常卵子，和精子在输卵管相遇，结合成为受精卵，被送入宫腔，子宫内膜适合于受精卵着床等条件。临床上常见的卵巢功能失调，排卵障碍，输卵管炎症引起的输卵管梗阻，以及子宫发育不良，子宫粘膜下肌瘤，内膜结核，受精卵着床障碍等，均是女子不孕的因素。祖国医学对不孕也有深刻的认识，早在唐代孙思邈就把不孕症分为“全无子”和“断绪”(亦即今人所谓原发性和继发性不孕)两类。除了先天性缺陷的“五不女”外，《医宗金鉴》认为，女子不孕之故，由伤其冲任。“或因宿血积于胞中，新血不能成孕；或因胞寒胞热，不能摄精成孕；或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《济阴纲目》引薛氏说：“妇人之不孕，亦有六淫七情之邪，有伤冲任，或宿血淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。”等多种原因。“皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”不孕之症临床一般也分虚实进行辨证施治。虚则温肾填精、益气养血以补冲任；实则疏肝解郁、活血祛瘀、燥湿化痰通利气血以调冲任。并强调经讯紊乱时，必先调准其月经。
病因病机
先父何稚香幼承家学，行医六十载，精长妇科，对不孕症的诊治积累有丰富经验。我在随父临证和实践中也认识到，单纯型不孕症少见且易治，而虚实寒热、错综复杂的综合型不孕症，则多见且难疗。先父认为不孕症的发生，主要是由于肝肾和胞宫的功能失常，或气血不和所致。肾藏精，胞脉系于肾，肾气充盛，化血有源，天癸至足，发育成熟，便能为孕育提供物质基础与推动力量。张景岳说：“天癸为化生精血之气，治妇人之病，当以经血为先。”夫肾气不足，上不能蒸腾脾阳，下不能温煦胞脉，气血生化乏源，又易夹痰停湿，胞脉壅塞，宫寒不孕。若肾阴亏虚，则精血枯竭，血海空虚，胞脉失养，则亦无以摄受精气。
肝藏血，主疏泄，肝之经脉通过任脉与胞宫相联系，具司血海、调胞脉之功。肝的藏血功能又取决于其疏泄之性，肝气喜条达、恶抑郁，肝气畅达则血脉自通。肝郁则气滞，气滞则血瘀，郁久能化火，瘀与热互结，则病症叠作，气血失和，冲任不能相资而不孕。同时精血相生，乙癸同源，若水不涵木，势必肝血不足，失却柔养，致使肝气横逆，刚木恣肆为虐，血气乖争，无以受孕。故叶天士说：“妇人善怀多郁，……肝经一病，则月事不调，艰于生育。”
胞宫为孕育之所，属奇恒之腑。其“形体似腑，作用似脏”
“亦脏亦腑，非脏非腑”
是具有脏、腑双重功能的独特器官。在脏与肝肾，在经络与冲任息息相关。脏藏精气，藏而不泻；腑传化物，传化不藏。胞脉既能固藏精气，又能通调月事，于胎孕最为理想。若胞脉失职，便不能摄精成孕。
辨证施治
先父对不孕提出了补其不足以扶弱，通其有余以去滞的治则，随证择法，灵活施治。经曰：“精气夺则虚”,补虚当重肝肾。如少女发育不良，月经应行不行，腰酸肢楚，腿膝软弱，虚烦潮热，下部冷感，性欲淡薄而不孕，当以补肾为主。或用血肉有情之品如鹿角、紫河车等填补之，或用滋水养阴之药如熟地、萸肉、首乌、山药等充养之，或用补肾温阳之附子、肉桂、苁蓉、巴戟、菟丝子等鼓舞之。鹿角为纳肾补督，填髓强筋之要药，治不孕很有作用。《素问·骨空论》云：“督脉生病……其女子不孕。”即张隐庵所说：“督脉与冲任并起于胞间”。
贯脊属肾，维系肾阳之故。若血枯营少，头晕眼花，心悸少寐，口干舌燥，掌心烦热，气短肤槁，婚久无子，多以养血清肝，药用当归、白芍、枸杞子、川断、丹皮、石决明等濡养之。此亦景岳“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之”之义。先父对叶天士的“肝为女子先天”,“妇女病治肝为本”之论甚为推崇。故在临证多注重调肝。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。故肝失疏泄，气机不畅，胞脉则瘀阻不通。先父调肝主张以通为法。宗清·高士宗《医学真传》：“通之之法，各有不同，调气以和血，通也；上逆者使之下行、中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通”。
而活纪裁。当肝气郁滞，瘀血壅结，胞脉闭塞时，常用行气活血，疏肝通络之法，疏通气机、缓消积血，使恶血得去，新血得生，冲任通盛，则生育有望。临床若见经来腹痛，行而不畅，量少色黯夹块，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦燥易怒而无孕者，宜以当归、白芍、川芎、红花、香附、小胡麻、郁金、月季花、金铃子等，疏调为治。也有肝郁气滞，木乘脾土，脾虚失运，痰湿内生，下注冲任，阻碍气机，闭塞胞脉，不能摄精成孕者。特别多见农村妇女，久居湿地，更是湿困脾胃，遏伤阳气。如经期腹痛，带下绵绵，胸闷泛恶、气虚纳呆，面色㿠白、形态丰盛可观，终年不孕无嗣者，当以姜夏、苍白术、茯苓、椒目、鹿角、桂枝、当归、川朴、枳壳、泽泻、黄柏等，祛湿涤痰，通畅气机，以启胞门，通达冲任，敦其摄精成孕。
临证举隅
总结先父治疗不孕症的经验，结合本人行医几十年的临证体会，我认为本症常以阴阳两虚、肾虚肝郁、寒湿凝滞、瘀滞积症、痰阻气郁等类型为多见。元阳真阴俱形不足，治宜温肾填精李中梓说，肾为先天之本。孕育新幼生命，更赖肾气充盛。如人之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将再生，则开花结果，当然非难事。故自古医家，不孕症治无不重视于肾。
例：
徐某，30岁，结婚三年未孕，初诊诉经量稀少色淡，腰酸腿软，腹胀少寐，形体怯弱，性欲淡漠，咽干便燥，五心烦热，舌红少苔，中有裂痕，脉细弱。妇检为幼稚型子宫。张山雷云：“生育之机，纯由天赋。”该女先天禀赋不足，肾气实未真盛，天癸实未至充，阴阳俱形不足，治宜温肾填精，发育胞宫，首投苁蓉菟丝丸加味。处方1：鹿角片、当归、甜苁蓉、菟丝子、川断、蛇床子、炒白芍、杞子各10克，艾叶、小茴香、川芎各5克，连进二周。
后审其咽干纳呆，大便燥结，乃阴虚内热，津液不足之候，应益气养阴、开胃行津，予叶氏养胃汤加味。处方2：党参、炒白芍、淮山药、北沙参、麦冬、当归各10克，陈皮5克，炒玉竹、全瓜蒌各12克，炒麦芽14克。
服七剂后，胃纳渐佳，大便转畅，因其经量乃少，虚烦失眠，治拟“取其下足少阴以滋水为主，”交通心肾。处方3：熟地、丹参各15克，当归、酒白芍、杞子、辰茯苓各10克，首乌15克，琥珀5克，香附、酸枣仁、柏子仁、甜苁蓉各12克。
此后随症加减，经血不调用丹参、泽兰、香附、月季花等；腰酸用川断、菟丝子、仙灵脾、锁阳等；腹胀用陈皮、枳壳、大腹皮、鸡内金等。共九诊，历时五个月，月经转为先期，色红量增。第十诊时经停50余天，心泛作呕，腰酸脉细滑，尿妊娠试验阳性，妇检宫颈光滑着色，宫体后倾如40天大小，诊断早孕。追予保胎疗法，足月顺产一男孩。
肾虚肝郁，治宜补肾调肝不孕症中属肾虚肝郁者最为多见。治之者，用药宜补中有通，寓通于补，相辅相成，通补开合，法贵精专，便臻速效。
例：
曾治王某，35岁，婚后六载未孕，曾用乙底酚促排卵，并中药配合治疗二年，又改用克罗米酚等少效。气腹造影报告为“卵巢多囊性变”,诊刮为“子宫内膜增生过长”。患者青春期即月经失调，经量渐少，经前乳胀，经间期漏下色如咖啡，烦燥易怒，腰骶酸疼，纳少便溏。观其郁郁寡言，面色青黄且黯，颧部色素沉着呈蝴蝶形，形体消瘦，手心灼热，舌质黯红，按脉沉细而弦。断其肾水不足，水不涵木，肝郁气滞，血郁蕴热，炽烁营血，冲任不能相资，而不能种子。证候虚实互见，寒热并出，法当通补兼施，塞流澄源。投养血清肝固冲方。
处方1：当归、炒白芍、川断、菟丝子、生地炭各10克，丹皮6克，牡蛎、煅石决明各18克，绿梅花、炒扁豆花各5克，化龙骨30克，藕节15克。
经期则用活血化瘀，调摄冲任的活血调冲方。
处方2：当归、赤芍、小胡麻、制香附、茯苓各10克，桃红、红花、川桂枝、陈皮、炙草各5克，鸡血藤18克。
经二月调治，肝气疏通，瘀热得清，血海已宁，胞宫清净，流畅新生，漏下遂正，诸症改进，便放手调补不足。因其便溏纳呆，气血怯弱，予以温肾运脾，养精促孕。药如清炙芪、党参、当归、炒白芍、菟丝子、炒补骨脂、煨益智仁、降香、煨木香、炙艾叶、煅紫石英、松花炭之类，照此辨证施治，服药三月，经讯超后，尿妊娠试验阳性，诊断早孕。沉疴瘀滞，治宜荡涤胞脉人贵气血流通。
沈尧封云：“求子全赖气血充足，虚衰即无子；若其体虚而不受胎者也。若本体不虚而不受胎者，必有他病。缪仲淳主风冷乘袭子宫，朱丹溪主冲任伏热，张子和主胞中实痰，丹溪于肥盛妇人主脂膜塞胞，陈良甫谓三十年全不产育者，胞中必有积血。主以荡胞汤。”荡胞汤为《千金》方，为妇人求子第一方，孙真人郑重之，若临证验用恰到好处，自能出奇制胜。
例：
韩某，29岁，婚后四年未孕。妇检：宫颈光滑，子宫前屈，正常大小、活动，二侧附件阴性。诊刮：破碎子宫内膜炎，呈分泌期反应，伴红、白细胞浸润。宫腔碘油造影报告：“宫腔屈位无殊，右输卵管壶腹部梗阻，左输卵管通而不畅。”患者经讯周期尚规，量中，色紫黯红，腰际酸疼，时而腹痛隐隐，舌边瘀滞。其形体壮实，虚候少见，室女时曾任游泳池播音员，日必戏水，经潮或将净未净时亦不作忌，此寒湿瘀滞下焦，地道不通。《千金方衍义》说：“妇人立身不产，断绪不孕，皆子脏有瘕之故，非峻用决渠开荒力量，虽日从事调经，补天终乏术耳。”故投以千金荡胞汤，破瘀逐邪，荡涤胞脉。
处方：当归、赤芍、鹿角片、玄明粉、川牛膝、炙山甲片各10克，桃仁、川芎、水蛭、生军、丹皮、生草各6克，玄明粉10克后下，党参、茯苓、川朴各12克。
其中桃、黄、蛭、甲为决渠之凿，鹿角、芎、归为锄荒力士，人参、茯苓开疆之粮饷，川朴、牛膝药中宣使，上下取之。服药后，腹痛下脓血便少许，一度消瘦，体重下降，渐感体力不支。稍停数日后再进，断续共服15剂。
经二月后身体复元，宫腔复查，碘油造影报告：子宫腔影狭长、屈位，略偏小。二侧输卵管已通畅。障碍已除，着意调补，经期活血疏肝，经净温肾壮阳，仿沈氏温肾汤，傅青主化水种子汤加减。次年年底首次怀孕，不慎因过期流产而行刮官。第二次怀孕后，予养血安胎，终足月产一男孩。荡胞汤药力峻猛，非形证俱实者，纯攻不能，更讳孟浪从事。
气衰癥积，治宜养正除积病邪有滞，气血相结，渐成癥瘕，积聚胞门，势必不孕。《妇科玉尺》云：“任督之间，倘有疝瘕之症，则物不能施，因外有所障也。”邪气久客，正气必虚，直须补通叠相为用本。
文摘自《医林荟萃 浙江省著名老中医学术经验选编 第4辑》（1981）丨编者/中华全国中医学会浙江分会，浙江省中医研究所编丨作者/何少山
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发表于 2024-1-24 08:51:02