《陈潮祖医案精解》——尿道口痒

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谢某，男，31岁，已婚，2002年1月24日初诊。

症见：尿道口痒9年余，伴小便解之不尽，若喝水少则尿血，近1个月已有2次尿血史，阴囊胀痛、潮湿，腰骶酸胀，西医诊断为“慢性前列腺炎”，反复针对性治疗效果不理想，中药曾服清热通淋之剂，疗效亦不持久。

刻诊：时觉身冷恶寒，大便偏稀，饮食如故。其面色偏晦黯，舌淡红黯，苔白黄厚腻润，边有齿痕，脉滑数。

处方：《金匮》葵子茯苓散加味

冬葵子 30g     茯苓 20g    滑石 20g 广木香 10g     白术 20g    川芎 20g  金银花 30g     虎杖 30g    丹皮 10g  蜈蚣    3条      苦参 15g    肉桂 6g  水煎服，每日1剂，3剂

1月27日复诊：诉服上方后尿道口痒如前，但小便通利，阴囊胀痛，腰酸稍有好转。患者小声告诉陈老其曾有不洁性生活史。陈老察其舌质黯较前有所改善，且舌苔由厚腻转为薄腻满，知药已中病，效不更方。

处方二：于处方一加土茯苓 50g，4剂。

2月3日三诊：服上药尿道口痒明显好转，阴囊潮湿、胀痛消失，腰微酸胀。

处方三：于处方二去苦参、滑石，加平补肾气之菟丝子、杜仲。

治疗2个月余，终将该病彻底治愈。

【侍诊心得】 尿道作痒，《张氏医通》有载用六味地黄丸加肉桂治疗。然此证苔厚腻，脉滑数，显非六味地黄丸证。审其舌脉，确乃下焦湿热之证，然用清热通淋之剂却效果不满意，何也？细辨此证，其舌苔润而有齿痕，知为水湿内停，气化受阻所致；而其舌质晦黯，知其“久病入络”，故辨证为下焦湿热，气化不行，络脉瘀阻。湿热郁蒸，则尿道作痒难消。

忆及《金匮要略•妊娠病脉证并治》有云：“……小便不利，洒淅恶寒……葵子茯苓散主之”，此证虽非妇人妊娠，但证象相同，病机相似，故以葵子茯苓散淡渗利水，滑利窍道，使小便通利，水有去路，则阳气可通，正如叶天士所云：“通阳不在温，而在利小便。”再以清热燥湿止痒之苦参，清热通淋之滑石、虎杖等清利下焦湿热；丹皮、蜈蚣活血化瘀；其阴囊作胀，提示有气滞现象，故佐广木香行三焦之气。

本案病在肾系尿路，少佐肉桂既可合茯苓化气通阳，又可稍助少火。病人告之有不洁性生活史，思及土茯苓可治性病，故重用以解毒利窍。如此配伍，切中病机，使湿热得去，气化得行，则顽症可愈。

【按语】 综合本案患者表现，下焦湿热之机不难辨准，依法投以清利下焦湿热之品也属顺理成章，陈老之辨治也是如此，何以前医不能治愈，陈老却可功获全效？关键在于陈老把握了两个重点：一是湿热久蕴下焦，必然导致下焦气化受阻，这是由下焦湿热引起的继发病变。然前医仅看到湿热的表现，未深思其由之导致的气化不利，而纯用清热通淋，未化气通阳，故使下焦气化无以复常，则湿热消而旋生，效果自难巩固。

下焦气化有赖阳气助长，阳气通畅，则气化可复；阳气得助，亦有利于郁结的水湿得以消散，因此陈老之治疗虽仍然侧重于清利下焦湿热，但贵在用肉桂配茯苓，通阳化气行水，如此则不仅使已成之湿热可从小便而去，还能通过阳气的温煦气化作用使水湿不再复生，疗效自然高人一筹。二是考虑到了肾系精隧病变，外邪若从精隧侵入丹田，气郁化热，津血精液阻滞，肿胀压迫膀胱下口，以致小便不利。方中虎杖可以解毒活血，土茯苓可以解毒行津，木香、蜈蚣可以行气活血，解痉缓急，只有水道与精隧兼顾，才能获效。