五苓散加减治慢性肾功能衰竭医案

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慢性肾功能衰竭，简称慢性肾衰，又称为慢性肾功能不全、尿毒症，是指各种慢性肾脏疾病，或全身性疾病累及肾脏，使肾脏实质受损，肾脏不能维持其基本功能，而致体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，多系统受累的一种常见临床综合征。本病临床以少尿或无尿、食欲不振、恶心呕吐、乏力、头晕或头痛、面色少华等为主要症状，多数患者可有水肿，甚至全身浮肿中医无慢性肾功能衰竭的病名，按其肾功能损害程度和主要临床表现，可分别归入“水肿”、“闭”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”等范畴。中医学认为慢性肾功能衰竭总属本虚标实之证。正气虚弱，脏腑功能失调，气机升降失常是产生水湿浊毒诸邪的本源。以脾气虚脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚为常见的正虚证候，而以感染外邪、瘀血、浊毒、水气为标证。治疗应扶正祛邪，攻补兼施。

【临床应用】

邹氏74等应用五苓散为主治疗早期肾功能不全20例，取得良好疗效。治疗方法：辩证施治以中药五苓散为基本方，桂枝15g，白术、泽泻、猪苓、茯苓各12g，按辨证分型基本方加味治疗，每日1剂水煎，早晚2次服，4个月后复查有关化验指标。脾阳不振型（7例）：症见腹胀纳少，四肢倦怠，尿少，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓软弱，基本方加附子、厚朴各1g，干姜5g水湿浸渍型（2例）：症见下肢浮肿，身重困倦，胸闷泛恶，尿少混浊，舌苔白腻，脉濡缓，基本方加大腹皮、生薏苡仁各10g，车前子30g（包煎）。肾阳衰微型（5例）：症见足跗肿甚腰痛酸重，面色灰暗，怯寒肢冷，神倦，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱，基本方加淫羊藿、巴戟天各15g，鹿角片10g。脾肾两虚型（6例）：症见面浮，脘腹胀满，腰膝酸软，畏寒怕冷，神疲倦怠，舌质淡胖，苔白腻根厚，脉沉，：，细，基本方加厚朴、附子、肉桂、半夏各0g疗效判定标准及结果：临床症状消失，血红蛋白100g/L以上，尿素氮及血肌酐恢复正常，尿蛋白转阴，为显效，共6例；临床症状消失，血红蛋白90~100g/L，尿素氮及肌酐有所好转，但未降至正常，尿蛋白在（+）为有效，共8例；临床症状及化验指标与治疗前无变化为无效，共3例；临床症状与治疗前相比有加重，尿素氮，肌酐较前升高者为恶化，共3例，总有效率为70%。李氏7自拟黄花五苓散为主，结合血液透析，观察治疗21例慢性肾功能衰竭患者，疗效满意。方药组成：桂枝10g，白术30g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，黄连10g，槐花30g。患者属肾病及脾，湿浊滞留见尿素氮升高者加栀子15g属肾阳虚衰，贼邪不泄致肌酐升高者加制附片10g，大黄10g；属元阳式微，蒸化无力，尿比重低者加干姜10g；属脾肾衰败，精血亏耗见严重贫血者加黄芪30g，当归30g；如患者尿蛋白长期不降者加益母草30g，蝉蜕10g，玉米须30g；每日1剂，水煎服。治疗结果：肾功能恢复级（肌酐2.0~2.4mg/d1）者12例，肾功能恢复Ⅱ级（肌酐2.5~4.9mg/d）者8例，1例无效改做肾脏移植。

血液透析常见并发症亦可用中医治疗。①透析相关性心包炎：系指发生于已开始维持性血透者，其发病率约15%，因出血性心包炎致死者，占死因的5%~6%，是极为严重的并发症。常是原有尿毒症性心包炎因全身肝素化引起，透析不充分，细菌或病毒感染，高分解代谢及液体过荷均可导致本病发生。消炎痛、肾上腺皮质激素无确切疗效，只有缓解症状的价值。而强化透析易致脱水、低血钾及低磷血症。临床可见胸闷气短，不能平卧，咳嗽及活动后加重，脉细数，苔白滑或白腻。中医辨证属水饮凌心，治以强心益气利水，生脉葶苈五苓散加减。人参10g（另煎兑入），五味子10g，麦冬12g，桂枝10g，茯苓15g，泽泻5g，白术10g，葶苈子、黄芪各20g，甘草6g，水煎服，每日1剂。经临床验证，本方有强心利尿和消除心包积液的作用。一般服5剂后即可收到明显的效果②失衡综合征是一组全身性和神经系统症状，常伴有脑电图的异常。可发生于透析中或透析刚结束时，轻者表现头痛头晕、恶心呕吐，严重者出现惊厥、昏迷、甚至死亡。其主要原因是透析时血浆溶质快速减少相对于脑细胞呈低渗，水分从血浆中移入脑组织引起脑水肿中医学认为是浊阴上冒，清浊相干所致。治以温阳利水，给予五苓散加减以转输脾气，治其水逆。方药：泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、竹茹、代赭石、菊花、白术等，研末为散，口服30g。或在透析后给予上方汤剂口服，可起到很好的防治作用。

【病案举例】

凌某，女，75岁。2003年6月初，以下肢浮肿，恶心，呕吐年余，加重9天入院治疗。症见：重度贫血貌头晕乏力；胸闷纳呆，恶心呕吐，皮肤瘙痒，阵发性呼吸困难，少尿。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弱。查体：双下肢水肿，皮肤弹性差，眼苍白，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双肺呼吸音较粗，心音遥远无杂音，双肾区叩击痛（+）。心率96次/分，血压4.6/9.3kpa心脏彩超示：心包积液。B超示：左肾6.5cm×3.2cm，皮质厚约0.5cm，右肾6.0cm×3.1cm，皮质厚约0.4cm，内生肌酐清除率1023.5LmolL，尿素氮28.8 4mmol4，二氧化碳结合力18.54mmol/L,Ca2+2.02mmol/L，红细胞1.90×1012/L，血红蛋白57g/L，红细胞压积19.1%。诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血；慢性充血性心力衰竭并心包积液。中医诊断：脾肾阳虚湿浊内阻。治则：温阳化气，清浊祛毒。方药：桂枝10g，白术30g，茯苓皮30g，猪苓10g，泽泻10g，黄连10g，槐花30g，大黄10g，制附片10g，干姜10g，黄芪60g，当归30g，甘草10g。每日1剂，水煎2次口服。患者第一疗程加用血液透析10次，服药30剂后，临床症状消失。第二疗程停血液透析，继续用上方去大黄连服30剂后，尿量为1100~1300m24h，经临床检验及辅助检查肾功能已恢复级（肌肝2.0~2.4mgdl）。出院嘱服生脉饮，益肾康胶囊1月，巩固疗效。随访至今无复发，生活基本自理。