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发表于 2024-1-21 15:29:56
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迁延性、慢性肝炎(以下简称迁、慢性肝炎)临床尚不少见,病程既长又多反复。中医对本病的治疗,以往虽积累了较丰富的经验,但仍存在着不少亟待解决的问题,特别是近年来某些化验指标的阴转问题,又给医者提出了新的课题。这方面方老对迁、慢性肝炎治验甚多,立方遣药,有不少发挥。现将其治疗本病的主要学术论点及其经验整理介绍如下:
一、阴虚为本,湿热为标,宜甘寒而不宜苦寒方老对任何疾病的治疗十分强调《内经》“必伏其所主,而先其所因”的论点。以传染性肝炎而言,其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾,如转为迁、慢性肝炎,病程既久,正气已虚,矛盾已发生了转化。证之临床,多数患者虽湿热犹存,却多伴头晕目眩,疲乏无力,劳累后肝痛,腰酸腿软,失眠多梦,舌红,脉弦,低热等肝肾阴虚见症。因而方老认为迁、慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾,定性上大多是阴虚。诚然,不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题,但从本质上考虑,治疗应着重扶正,或采取扶正兼以祛邪,亦即标本同治之法。
基于前述,方老拟定了加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方。其组成是:北沙参15g,麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、枸杞子(或用夜交藤30g代)、川楝子各12g,细生地、丹参、鸡血藤各30g,薄荷3g。本方即在魏玉璜一贯煎的基础上加丹参、鸡血藤以养血通络,复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁,养肝中寓疏肝之意,滋而不腻,补而不滞,用于肝阴亏损者,常获良效。此外,还自拟黄精汤(黄精、生地、夜交藤各30g,当归、苍白术、柴胡、郁金各12g,青、陈皮各9g,甘草6g,薄荷3g),丹鸡黄精汤(即上方加丹参、鸡血藤各30g)和参芪丹鸡黄精汤(即丹鸡黄精汤加党参15g,黄芪24g),用于肝脾两虚、气阴两衰者,多取良效。
方老在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下,对“湿热”这个次要矛盾,亦根据患者的情况,病程的不同阶段,权衡标本缓急,采取扶正而兼祛邪的方法,即在治本的基础上治标,治标而不影响治本,提出宜甘寒不宜甘苦的论点。在具体用药上,取法吴鞠通《温病条辨》三石为清利湿热的常用药物,认为此三药性甘寒,利湿而不伤阴,清热而不化燥,不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各30g,治疗迁、慢性肝炎阴亏伴见湿热者,常获满意的疗效。
【病案举例】 陈某某,女,42岁,1977年1月6日初诊。
患者于1964年因肝功能异常,并作“肝穿”,诊断为慢性肝炎,持续未愈。近1个多月来感疲乏无力,肝区隐痛,腰酸腿软,小便黄,肝功能复查:麝香草酚浊度试验16IU,麝香草酚絮状试验(++),A/G=4?0/3?0,谷丙转氨酶正常。患者来中医研究院西苑医院治疗,视其面微赤,唇淡红稍干,脉沉细数,舌红苔薄腻。证属:肝肾阴虚,湿热内蕴。治拟:滋肾养肝疏肝,佐以清热利湿。方用加味一贯煎和减味三石汤。
二诊:2月8日。前方服20剂,肝区痛减,精神渐振,于2月5日肝功能复查,麝香草酚絮状试验及谷丙转氨酶均正常。惟近日纳谷不香,夜眠不酣,脉沉细无力,舌微红,改投滋肾养肝,助脾益气之剂,调理旬余而愈。
【评按】 本例肝区痛,乏力,腰腿酸软,面赤唇干,伴尿黄,舌红苔薄腻,脉沉细数,显系阴虚有湿热之象,然阴虚是本,湿热是标,故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方,配合三石以甘寒清热,淡渗利湿,前后二诊,未用苦寒燥湿之品,旨在顾护阴液,以利柔养肝体,宜乎取效也。
二、邪盛宜解毒,毒解正易复
如前所述,迁、慢性肝炎从总体上讲,大多以“正虚”为主要矛盾,尤以肝肾阴亏为突出表现。但在病情演变过程中,有时矛盾也可发生转化,如慢性肝炎活动期,常可出现脘腹胀闷,口苦而干,大便溏滞,尿黄,甚或出现皮肤巩膜黄染,脉象弦滑或滑数,舌红苔黄腻,肝功能异常,谷丙转氨酶明显升高等,按中医辨证,为湿热偏盛之势,此时“邪毒”已上升为主要矛盾,若治疗上不积极加强清热利湿解毒,则邪毒固结于内,正气愈伤,其病愈甚。所以方老对此类患者的治疗,注重解毒祛邪。具体用药,或选用升麻葛根汤(升麻18g,葛根15g,赤芍12g,甘草6g)以清热解毒,或取减味三石汤,以清热利湿,或两方合而用之。为照顾治本,常配合滋肾养肝或健脾益气之品。待邪顿挫后,即减去上二方仍从本治。对此,方老也有自己的认识,并指出,升麻味甘性微寒,擅解百毒,今多作升提透疹之用,而忽视解毒一面,事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等,均以升麻作清热解毒之用。而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。另查阅宋《圣济总录》黄疸门,治湿热黄疸不少方剂用升麻或升、葛同用。如升麻汤(升麻、秦艽、寒水石、瓜蒌根、朴硝),犀角汤(犀角、茵陈、升麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄,注:犀角现多用水牛角代替)等皆是,足可证之。关于升麻用量问题,一般主张3~9g,不宜过大。但《金匮要略》中升麻鳖甲汤中之升麻用量为60g,下云顿服之,可见为一次量。据考大致汉晋时代一两约合今之3钱,则仲景用升麻已为6钱左右。方老用升麻亦多在5钱以上,患者常连服5~20剂,均未见不良反应,这可能与药物的配伍恰当有关。
【病案举例】 秦某某,女,5岁,1973年体检时发现谷丙转氨酶156IU,麝香草酚浓度试验7IU,麝香草酚絮状试验(+),诊断为肝炎,经保肝治疗一直未愈。1976年12月9日前来诊治,查谷丙转氨酶200IU,麝香草酚浊度试验10IU,麝香草絮试验(+++),患儿纳少神疲,脘胁痛,尿黄,口干,舌质红,苔薄腻,脉细数。证属:肝肾阴虚,湿热之邪偏盛。治拟:清热利湿解毒,兼顾其本。予升麻葛根汤、减味三石合加味一贯煎。
上方服20剂,诸症悉减。1977年1月9日复查肝功能,麝香草酚浊度试验5IU以下,麝香草酚絮状试验(-),谷丙转氨酶在正常值范围,上方去升麻葛根汤,改用加味一贯煎,调治20余日而愈。
【评按】 患儿肝功能长期不正常,证见神疲、胁痛、舌红、脉来细数,肝阴内亏之象已露。惟初诊时伴尿黄,口干,苔薄腻,为湿热偏盛之候,故先予升麻葛根汤、三石之类清热利湿解毒以祛其邪,配合滋肾养肝以固其本,就获得了显著的效果,继用加味一贯煎从本调治,病乃告愈,体现了“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则。
三、肝喜条达而恶郁结、宜疏肝而不宜伐
肝主疏泄是肝的主要生理功能之一,肝气受郁则疏泄不畅,进而由气及血以致肝络瘀阻,这是迁、慢性肝炎的主要病理机转之一。根据《内经》“木郁则达”的原则,方老治肝病的常用方中,多配伍柴胡、郁金、薄荷三药,或入一贯煎滋养肝阴而兼疏利;或合三仁汤清利湿热,宣畅气机;或配异功散实脾疏肝,紧紧抓住肝喜条达而恶抑郁的生理特点而治。盖柴胡疏肝自不待言,而郁金辛开苦降,性寒清热,入气分以行气解郁;入血分以凉血散瘀,为血中之气药,是以一药而兼理气、散瘀、止痛之长,且有健胃、利胆、利尿之功,复助以凉散之薄荷少许,以增疏肝解郁的作用,既照顾到疏肝又无香燥耗气之弊。肝郁日久而致肝络瘀阻者,宜于疏肝药中配合活血行瘀之品,常用的有丹参、赤芍、红花、失笑散等。疏肝气与养肝阴看似矛盾,实际上是对立的统一,肝阴得以柔养,肝气自能疏达,而肝之疏泄正常,又有利于肝阴恢复。然而方老十分强调的一点就是宜疏肝不宜伐肝,认为破气攻伐之品不宜轻投。认为此类药非但无助于肝脾肿大之消除,还虑有耗损气血之弊。或问柴胡伐肝阴之说曾有争论,何故作疏肝药久用?方老认为,一药之利弊须察其与何方药配伍,补中益气汤柴胡与参、芪同用,意在升举阳气;而四逆散、逍遥散中柴胡与芍、草或归、芍同用,则为疏肝解郁;在一贯煎的基础上用柴胡,或于黄精、当归、生地一类药中配以柴胡,寓疏肝与养肝之中,起到相反相成的作用。
四、注意脏腑相关,治肝当重脾胃
根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》)等脏腑相关的理论,方老对迁、慢性肝炎的治疗,在注重滋养肝肾的同时,亦颇重视调理脾胃。具体经验如下:
拟订加味异功散,治疗肝病及脾,中气虚弱者。其组成:党参15g,苍白术、柴胡、郁金、当归各12g、茯苓、丹参、黄芪、鸡血藤各30g,青、陈皮各9g,甘草6g,薄荷3g。方中参、芪、术、气,陈皮利气开胃;配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝;复入柴胡、郁金、薄荷、青皮疏肝解郁,故本方为肝脾两调,培土荣木之剂,用于肝虚脾弱者,恒多取效。临床除慎用苦寒克伐药物外,对减味三石汤等的运用,亦多中病即止,且常用于养阴方中佐助脾益气之品,或配入砂仁、莱菔子,俾无滋腻碍胃之弊,所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。在服药方法上,亦注意照顾脾胃,始则每日1剂,待症状改善,肝功能逐步恢复,则改为隔日1剂,且药量渐次减少,最后以丸剂巩固疗效,逐步撤药,避免长期服药影响脾胃功能。
【病案举例】 宋某某,女,33岁。患者于1972年8月发现肝功能异常,1974年5月22日复查肝功能,谷丙转氨酶260IU,麝香草酚浊度试验7IU,A/G=33/38,诊断为慢性肝炎而来我院治疗。证见面黄少华,纳差,腹胀排气多,肝区隐痛,小便色黄,低热37.8℃左右,舌质淡,苔薄,脉弦细,证为肝病及脾之象,予健脾疏肝法,用加味异功散后,纳谷即增,腹胀亦消减,脾胃症状得以改善,继予加味一贯煎30剂,先后2次肝功能检查均告正常。
【评按】 慢性肝炎虽病变部位在肝,临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状,这是肝病及脾的病理表现,本案即是其例,故给予加味异功散调补脾胃,兼以理肝。脾既得以健运,则肝病亦易恢复。
综上所述,方老对迁、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。施治中注意识标本,分主次,权常变。制方用药则别开思路,重点突出,善于变古方之制以应今病,所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等,足可证明。其另一特点是坚持守方。迁、慢性肝炎本非旦夕所能解决,症状每多持续不解,方老根据这一情况,则证不变,方亦不变,患者每诊多守方15~20剂,循序渐进,盖治得其法,守即是攻邪,邪不得逞,终期于尽,非若朝寒暮热,轻易更弦易辙者。 |
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