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一、用方心法
哮病多因感受外邪、尘埃、毒气，或饮食、情志等失调，诱动内伏于肺的痰饮，痰气阻塞，使肺气不得宣降，气道挛急。以突然出现呼吸喘促，喉间哮鸣有声为主要表现的肺系发作性疾病。《金匮要略》则称为“上气”。根据哮病的临床表现及其发作特点，西医学的支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期，可参考辨证论治。呼吸系疾病特点是，肺为娇脏、不耐寒热、多以气机升降失常的证候为主，宣肺、肃肺、清肺、泻肺是治疗肺系疾病初发或慢性急发的治疗原则，哮病发作的治疗原则，重在宣肺平喘、化痰行瘀、解毒祛邪。哮必兼喘，久喘正虚，尤其是老年人，病情反复迁延，可致肺、脾、肾三脏功能失调，表现在肺，病位则在肺、脾、肾；病理产物是痰瘀互结，壅塞肺气。由于痰浊、气阻贯穿始终，临床应遵循“攻邪气者，或于温补中宜量加消散”，故缓解期的治疗原则重在补肺健脾、益气温肾以固本，始终治痰，佐以活血化瘀、调畅气机。
二、验案举例
验案1
干某，女，61岁，务农。
首诊(2004年3月5日)：反复哮喘3年余，常静脉滴注地塞米松，或服用含有激素的药丸。哮喘今冬复发迄今已2个月，呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸闷如塞，咳不甚，痰少咯痰不爽，口渴不思饮，形寒，唇紫绀，一身悉肿，舌质淡，苔白润，脉弦紧。冬令风寒之邪引动宿疾，郁阻于肺，肺失宣肃之常，亟宜温肺散寒，化痰平喘。
处方：射干麻黄汤合葶苈大枣泻肺汤加味
射干10g 麻黄10g 半夏15g 细辛10g 款冬花15g 紫菀15g 生姜10g 五味子3g 甘草6g 大枣3g 葶苈子30g
4剂。
本方用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆；款冬花、紫菀、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中且助葶苈子泻肺行水，下气平喘。
二诊(2004年3月9日)：药后哮喘平息，胸闷亦舒。动则喉中哮鸣有声，咳不甚，纳呆，唇紫绀，一身肿渐减，舌质淡，苔白润，脉细滑。痰饮郁结，肺气不宣，仍宜温肺散寒，化痰平喘，佐以活血行水。
处方：射干麻黄汤加减
射干10g 麻黄10g 半夏15g 细辛10g 款冬花15g 紫菀15g 生姜10g 甘草6g 赤茯苓30g 苏子15g 川芎15g 桑白皮15g 葶苈子30g
6剂。
本方用赤茯苓益脾助阳，入肺淡渗利窍，而下通膀胱；桑白皮去肺中水气、平喘；苏子下气定喘、止嗽消痰、温中开郁；川芎活血行气开郁；葶苈子泻肺行水，下气平喘。
三诊(2004年3月16日)：哮喘未发，水肿消退，食欲渐进，唇紫减轻。仍感胸满、心悸、活动后气紧，喉中哮鸣有声，乏力，腰膝酸软，舌质淡，苔白润，脉沉细。久哮、久喘肺失宜降，波及脾肾，脾虚湿聚为饮，《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，宜温阳化饮，健脾祛痰，降气平喘。
处方：苓桂术甘汤加苏子降气汤化裁
桂枝12g 茯苓20g 苍术15g 苏子15g 半夏15g 当归10g 前胡15g 厚朴15g 陈皮12g 甘草6g
6剂。
饮为阴邪，非温不化，本方桂枝温阳以化饮，茯苓健脾渗湿以化饮，两药相伍一利一温，具有温化渗利之效；《医学入门·咳嗽》“久咳有痰者，燥脾化痰。”故用苍术易白术，健脾燥湿，消痰水；半夏、苏子、厚朴、陈皮、前胡皆能降上逆之气，兼能除痰，气行则痰行，痰气交阻所致内壅则疏解；当归润以和血，甘草甘以缓中。
四诊(2004年3月23日)：胸满、心悸消失，已能从事一般农活。时感喉中哮鸣有声，乏力，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉沉细。久哮、久喘肺失宣降，波及脾肾，肾阳虚不能化气行水，治宜温阳补肾，宣肺祛痰，佐以活血化瘀。
处方：肾气丸加味
熟地黄12g 山药15g 山茱萸15g 泽泻15g 茯苓15g 牡丹皮12g 肉桂10g 附子10g 麻黄10g 杏仁15g 苏子12g 川芎15g 葶苈子15g
8剂。
哮必兼喘，久喘正虚，目前是邪少虚多。《难经·八难》“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”。用肾气丸意在“益火之源，以消阴翳”，补肾助阳，肾气日盛，正气渐充，即可摄纳。由于喘有“夙根”，宿痰伏肺，痰阻于肺，气机郁滞，目前状态虽是本虚为主，但仍是虚实夹杂，治疗应两者兼顾，加用麻黄、杏仁、苏子、川芎、葶苈子以宣肺、泻肺、活血化瘀，达到补虚而不碍痰、阻气，祛邪而不耗伤正气。
按：该患者共服24剂药后，哮喘平息，一身悉肿尽消，运动耐力增加，已能从事农活。
哮病发作的基本病理变化是“夙根伏痰”，遇寒、遇劳引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，痰阻气闭，痰瘀壅盛，随肺气上逆，阻塞气道，致喘息不止。盖肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，为气机升降出入的通道。该患者因肺脏长期受多种外邪侵袭，宣肃功能失常，日久肺气受损，难行“肺朝百脉”之功。肺主呼气，肾主纳气，病势深入，由肺及肾，肾气亦损。肺脾两虚，宗气生化不足，无力推动血行，血行不畅，瘀血内生，阻于血脉，即“久病必瘀”。肺脾肾虚，则“蒸腾气化”、“通调水道”、“运化水湿”之功失职，水饮内停不化，壅滞三焦，甚至溢于肌肤，发为水肿。“虚喘在肾，实喘在肺”。哮病发作是邪实为主。邪者指人身之“本无”，如风、寒、暑、湿、燥、火、饮食，以及尘埃、毒气等。无邪为虚，所谓虚者，指正气虚损以及疲劳过度，病后体衰等。“治内伤复其固有，治外感去其所本无。”肺喜温而恶寒，喜润而恶燥。治疗总则是皆须宣肺，新感则宜清散，久病者宜温化。故用射干麻黄汤、苓桂术甘汤，温肺蠲饮、宣肺平喘、健脾化痰。麻黄为治喘之要药，喘者服麻黄，若汗出，则邪由汗解，若不汗出则小便增多而由下泄。哮必兼喘，久喘正虚，喘止应补正以治本。肾为天之本，五脏之根，精气充则根本得固。但久哮、久喘必本虚标实，由于痰阻于肺，气机郁滞，血行不利，而致痰瘀互阻，“气顺痰自消”、“气行血亦活”，痰浊、气阻贯穿始终，故在肾气丸中，参入麻黄、葶苈子、川芎、苏子等药，舒畅气机十分重要。《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主，扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者……或于温补中宜量加消散。此等证候，当倦倦以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”
验案2
李某，男，66岁，干部。
素有咳喘10余年，此次从阿坝来蓉旅游。哮喘发作，持续2天入院，经静脉滴注特布他林、氨茶碱、左氧氟沙星；雾化吸入普米克令舒、万托林等治疗，症状无缓解。视患者喘息胸满，但坐不得卧，喉如曳锯，咳不甚，痰黏浊难咳，面赤唇紫，烦渴思饮，双下肢水肿，小便短赤，大便3日未行，脉滑数，舌质红，苔黄厚。痰热壅盛，肺气闭塞。亟宜清热涤壅，宣肺平喘。
处方：麻黄杏仁甘草石膏汤加葶苈大枣泻肺汤化裁
麻黄12g 杏仁15g 甘草3g 石膏30g 大黄10g 葶苈子30g 桑白皮15g 莱服子30g 川芎15g
3剂。
本方用麻黄为君药，取其宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义。其性温，配辛甘大寒石膏为臣药，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，石膏亦生津止渴。杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘。葶苈子、桑白皮泻肺行水，通调水道。肺气壅塞，痰瘀互结，腑气不通，川芎活血行气，莱菔子下气定喘，治痰消食，且能助大黄荡涤积热，以泻壅实。
服药后哮喘平息，小便清畅，大便已解，水肿渐退，但仍咽干口渴，咳嗽痰多难咯。舌质红，苔薄黄，脉大数。肺胃燥热，宜清燥润肺。
处方：沙参麦冬汤
北沙参30g， 玉竹12g 麦冬15g 桑叶15g 生扁豆15g 天花粉15g 贝母15g 瓜蒌20g 甘草3g
3剂。
按：本方是沙参麦冬汤加清润化痰的贝母、瓜蒌以加强清燥润肺之功效。患者共用6剂药后哮喘完全缓解出院。本病案是患者环境改变，劳累引触伏痰，痰从热化，痰、气、瘀互搏，肺气壅塞，则脏气不通，实屑痰热为患，则表现为热哮。热哮当清热宣肺，化痰平喘。《伤寒论》曰：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”治宗其意，参入清热平喘化痰的葶苈子、桑白皮；参入川芎“气顺痰自消”、“气行血亦活”，《医学统旨》“大抵哮喘……大便秘结，服定喘药不效，而用利导立药而安者”；参入莱菔子、大黄荡涤通便。全方共奏清热涤壅，宣肺平喘之功效。3剂而霍然，随后以清燥润肺而收功。
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发表于 2024-1-20 21:05:47