麻黄附子细辛汤治疗牛皮癣

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白疙是指皮肤红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑的慢性易复发性皮肤病，现代医学称银屑病，临床常见的有四型：寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型，具有抓去鳞屑见筛状出血的特征。白疕的“疕”音同“皮”，甲骨文已有记载，从其字形结构上看，是病字头下加上一个匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样，以形容其顽固性，奠定了本病在临床中治疗的难度，直接影响了患者的学习、工作、生活，降低了患者的生活质量。

笔者有幸跟随著名中医学家吴佩衡俗称吴附子之长婿，老中医菊仙恩师中医内科习医9年余，以早年领入吴氏温阳扶气学派的思维方法为背景，在从事皮肤科门诊临床工作的27年期间运用温经解表代表方“麻黄附子细辛汤”观察治疗“白疕”20例。结果，临床累累见效，缩短了病程，疗效持久，少发或未发，即便是复发皮损亦比原来减少40%至60%，时至如今随访2例在1年后内复发过一次，经治疗皮损全部消退，无一例出现肝、肾受伤。最近一例2011年8月3日新入围的仍然在治疗中，目前皮损已经消退70%，时有瘙痒。因此、笔者从门诊临床治疗观察的角度提出白疕的病因病机：阳虚内因 + 风毒入侵腠理，留恋肌肤，肌肤失养；证属：里虚寒兼有表闭；病位涉及肾、脾胃、肺、肝。“白疕”复发的时间界定大于等于一年；临床辩证分型“白疕”存在脾肾阳虚型。在退休之余加于总结以供同人分享。

一、临床资料

20例病例其中18均例病例均来自1984年至2011年间本院皮肤科门诊，2例来自2009年6月云南昆明市第三人民医院感染一科抗病毒门诊、HIV/AIDS伴寻常型银屑病。17-25岁14例、其中男9例，39岁至50岁6例其中女2例。

二、临床症状诊断依据

2.1皮损诊断依据

皮疹初为针头至扁豆大的暗红丘疹，长呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖多层银白色鳞屑，鳞屑叠叠飞起，状如云母或片状，或图状成片，或块状增厚，或形态各异或呈花环状。皮疹可继发于单纯刺激如注射、外伤和烧伤、x线照射、疫苗注射等处（3）。爪甲可成点状凹陷，瘙痒或奇痒无比。

2.2临床症状诊断依据：

口气不蒸手，少气懒言，声低吸短，恶寒身重，舌淡夹清，脉沉细。

三、病因病机与治法

中医典籍对本病病因病机的认识《外科大成》曰：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。《医宗金鉴》曰：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”指出了白疙的主要症状是皮肤干燥，皮屑呈白颜色，搔痒的特点。而且还阐述了其发生的原因：风邪客于皮肤，血燥不能荣养于外；清代、陈士铎著《洞天奥旨》又名《外科秘录》曰：“白壳疮，生于两手臂居多，或有生于身上着，亦顽癣之类也。……皆由毛窍受风湿之邪，而皮肤失气血之润，浊毒附之而生癣矣。此等之疮，非一二剂补气补血可以速愈也，故必须外治为妙”。

高等医药院校教材，中医外科学对本病病因病机的解释：本病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。

四、临床辩证分型

高等医药院校教材，中医外科学/1986/5.第一版证候分类：（1）血热证；（2）湿热蕴积证；（3）血虚风燥证；（火毒炽盛证）。中华人民共和国中医药行业标准中医皮肤科病证诊断疗效标准证候分类：（1）风热血燥证；（2）血虚风燥证；（3）瘀滞肌肤证。

五、临床疗效评定标准

治愈：皮损完全消退，或消退95%以上。瘙痒消失。好转：皮损消退50%以上，瘙痒减轻。未愈：皮损消退不足50%，仍有瘙痒（3）。

六、方法

6.1.药物组成：制附片60-100g 生麻黄3-6g 细辛3-6g 甘草

3-6g

基础加减：

生姜30-60g（干姜10-20g炮姜10-30g）

桔梗10-12g

​白术10-30g 茯苓15-30g

白蒺藜15-30g 川芎6-10g

佛手10-12g 砂仁10-12g

知母6-9g黄柏6-9g

随症加减：

瘙痒剧烈加白花蛇舌草15-30g 丝瓜络10-12g秦艽10g；

皮损呈苔藓样变加桂枝10-20g当归10-30g益母草10-15g肉桂10g

七、讨论

《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病兼表证的证治，少阴与太阳相表里所以又称太阳少阴两感证。临床用麻黄附子细辛汤治疗里虚寒尚不太甚又兼表证的病症。疗效尤佳。而笔者用麻黄附子细辛汤治疗“白疕”的本义在于临床反复追踪“白疕”患者的既往史病人曾经有反复接受过激素、抗生素治疗的病史即便是平素的伤风感冒也是如此；长期于丑时后入睡，生活节奏快社会压力大，饮酒，焦虑，饮食起居生活无规律；而本病就已经具有皮肤大量脱屑，肌肤甲错耗血伤阴，血脉空虚，血虚风乘反复发作阳气受损里虚寒证兼有表证的慢性病程。

中医把血与气融为不可分割的整体，认为气属阳，血属阴。阳主动，阴主静。人的气来源于禀受父母的先天之精气、水谷之精气和存在于自然界的清气。再通过肺、脾胃和肾等脏器的综合作用，将三者结起合来生成血液4。故《灵枢.营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，必糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。以奉生身，莫贵于此，故毒得行于经随。”脾胃运化功能的强弱，直接影响着血液的生成。而脾胃功能运化的健旺必须赖以肾阳的温煦而肾阳的充足又必须得到脾胃运化水谷精微物质的不断补充，肾阳充足脾阳得运，肺的宣发与肃降功能正常。

精和血之间存在着“精血同源”相互转化相互资生的关系，肾藏精，肝藏血，肾中精气充盈，则肝有所养，肾有所藏。

综上所述，脾胃、肾、肺、肝的生理功能正常并保持平衡，才能生成气血，贮藏调节血量；反之脾胃、肾、肺、肝的任何一个生理功能环节异常或失去平衡均会影响气血的生成，从而形成气血两虚等病理变化。因此运用麻黄附子细辛汤治疗“白庀”20则的依据关键在于本病在临床中反复发作，重复大剂量运用清热解毒剂，病程呈慢经过损及阴阳临床除白庀皮损外见少气懒言，声低吸短，恶寒身重等，肾阳不足之里虚寒证。麻黄附子细辛汤置入足少阴肾经，激发肾中阳气使脾阳得运、肺气宣发肃降正常、气血生化有源、肝血有所藏、肾精有所养。气血运行充足腠理密闭肌肤得养，阳密于外、阴守于内“阴平阳密，精神乃治”在人体形成一道道屏障，虚邪贼风难以入侵。“白庀”又怎么丛生呢？在临床中经本方治愈的白庀患者至今复发2例，即便是复发亦已经是在三年以后皮疹交前不同程度的减少而且治疗的时间对相缩短，肝肾功检测正常。2例HIV/AIDS感染者伴寻常型银屑病至今未发，目前患者在正常的工作和学习中。而且、目前一例患者仍然在治疗中，皮疹消退70%，估计10月底进入调养巩固治疗阶段。从临床治疗观察的角度分析麻黄附子细辛汤治疗“白庀”疗效持久，复发减少，价廉、副作用少目前无一例肝肾功能损伤。但中药的煎煮及个体化的治疗也为慢性病患者的诊疗及服药的依从性带来不变。“白庀”在临床中存在着里虚寒证；本病的复发界定时间在皮肤病的诊疗中存着在缺失。但是中医在治疗慢性病中的优势具有趋于免疫重建前途无量的功能，值得我们去研究探讨。

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刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤
治疗阳虚外寒型银屑病的经验
崔利莎 刘爱民河南省中医院

银屑病是一种常见的红斑鳞屙陛皮肤病 ，该病病程较长，具有复发倾向文章从病因病机、辨证路、用药经验、经典案例等方面对刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤治疗银屑病的经验进行探讨分析。刘爱民教授认为传统的中医辨证分型不足以概括银屑病的发病机制 ，在传统三型 (血热型血燥型、血瘀型 ) 的基础上提出了“阳虚外寒”证。在用药时首次提出麻黄附子细辛汤温阳于内，解表散寒于外的治疗方法， 开创温阳散寒法治疗银屑病的先河， 临床应用 屡试不爽。

刘爱民教授从事中西医结合治疗皮肤病30余年，对中医治疗皮肤病颇有心得，辨证用药多有异于常人之处，对多种难治性疾病的治疗有独到之处。笔者有幸跟师学习，兹将刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤治疗顽固性银屑病的临床经验介绍如下：

麻黄附子细辛汤，出于《伤寒论》，既是主治少阴阳虚、外感风寒的代表方、基础方，又是大寒克犯肺肾所致咽痛声哑的常用方。现代广泛应用于感冒、流行性感冒、支气管炎、病窦综合征、风湿性关节炎、过敏性鼻炎、暴盲、暴哑等阳虚感寒者，刘爱民教授不拘泥于常规，将其运用于银屑病的治疗，取得了很好的疗效。

麻黄附子细辛汤运用原理

银屑病，中医称为“白庀”，发病率高，病程缠绵，易于复发，属于皮肤科的疑难杂症，中医认为湿热内蕴或阳盛阴虚之体质，感邪易从阳化热、化燥，火热之邪蕴伏营血，流于肌肤发为红斑，传统认为血热是银屑病的主要发病原因[1]。刘爱民教授在前人经验的基础上结合临床所见，认为银屑病的形成与“热”密切相关，但对于“热”的形成有自己独特的认识。医者多认为银屑病是实热证，然而刘爱民教授认为阳虚体质复值风寒亦会发为此病，即“阳虚外寒”证。临床常见的是阳虚外寒的同时，兼有皮肤瘀热或血热。其形成机制有二：①平素虚寒体质，机体阳气虚弱，经脉运行不畅，又因某阶段过食辛辣或肝经郁热或感受邪热，造成热结不解，阳虚与肌肤瘀热同时存在；②本有血热，过服寒凉之剂，阳气被伐而不能正常运行，热不得解，导致血热与阳虚并存。又值秋冬季节天气转凉，寒冷太过，寒性收引，寒邪侵袭肌表，毛窍腠理闭塞，机体阳气不足，体内瘀热更难消除，发于肌肤而为红斑，鳞屑，形成一种内有阳虚、瘀热，表有寒束的情况，即“阳虚外寒”证 [2]。刘爱民教授常将人体大气比作地球，周而复始运转，大气转则机体健康。本证即是大气运转变慢，肌肤郁热难以疏散，秋冬外寒转甚，毛窍闭塞，阳虚更甚且郁热也甚，皮损加重。此类患者皮损多为淡红色或暗红色，冬季发作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖，局部表现为血热风燥，整体则表现为虚寒证治疗上若从局部而舍整体则阳虚更甚，反之则局部更是火上加薪。治疗时刘爱民教授常采用温阳散寒的麻黄附子细辛汤，温阳使体内大气流转散寒使毛孔开启，郁热自然外出，局部热像明显时加小量清热凉血药促肌表郁热消散，遣方用药切中病机，每获良效。然临床症候复杂多变，表现亦多种多样，同时还应考虑“湿”与“瘀”的存在阳气有推动和温煦的作用，阳气虚无力推动则血行不畅，瘀热易于留滞，皮损难以消退；温煦作用减弱则水湿不化，湿性黏滞，湿与热，胶结难解。在温阳清热的同时兼顾除湿化瘀，皮损易于消退。

麻黄附子细辛汤用于阳虚外寒型银屑病的辨证要点

麻黄附子细辛汤出《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

本方的辨证要点是太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。麻黄附子细辛汤用于阳虚外寒证银屑病的辨证要点是患者多为中老年人或女性，清热凉血之剂久服不效，反致胃肠不适，大便溏薄，冬季皮损加重，畏寒肢冷，易感冒，或有过敏性鼻炎病史，皮损淡红或暗红。舌淡白而胖，苔薄白，脉沉弱。

处方用药经验

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛组成，方中麻黄行表以开泄皮毛，逐寒邪于外，附子温里以振奋阳气鼓邪外出。细辛既可助麻黄解表散寒，又鼓动肾中真阳之气，协助附子温里。

刘爱民教授在临床应用时常加当归、鸡血藤养血活血，与附子、细辛合用，既温阳又活血补血。根据皮损轻重，还可以加入生槐花、栀子、赤芍、凌霄花等清热凉血，解肌表郁热。全方寒温并用、温润结合、内外兼顾。皮损肥厚者加蜈蚣、全蝎；纳差、便溏者加山药、煨肉豆蔻；脉弱者加黄芪；脾气急，脉弦者加柴胡；湿胜者加茯苓、薏苡仁、陈皮等。

运用麻黄附子细辛汤加减治疗阳虚外寒型银屑病，应注意分辨阳虚外寒与肌肤瘀热的轻重，温药与凉药的份量一定要恰当，否则会影响疗效或加重病情。

病案举隅

案1患者某，女，40岁，2010年1月3 日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑1O余年。病史：10余年来全身出鳞屑性红斑，瘙痒。曾于烟台市多家医院治疗，效果不佳。

现全身见密集生红斑及脱屑，偶痒，皮损以四肢为多，畏寒，手足不温。舌淡有瘀斑，苔白润，脉左稍弦，右沉弱。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疙。中医证属阳虚外寒，肝气不调，治应温阳散寒，疏肝和胃。方用麻黄附子细辛汤加味：生麻黄9g，制附子15g，细辛6g，当归15g 鸡血藤2 0g，蜈蚣2条，茯苓20g，陈皮9g，柴胡10g，黄芪20g，甘草6g。15 剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。二诊：药后皮损基本消退，因故停药数次，近几日又有少量新出皮疹，轻痒，纳可，舌淡有瘀斑苔白，脉弱。中药原方去柴胡、甘草，黄芪加至30g。加黄芩12g。 20剂，水煎服，日1剂。三诊：皮损消退，舌淡，苔薄白，脉右沉弱，左可。加少量凉血清热之品，生黄芪30克，生麻黄6克，制附子5g，细辛6g，蜈蚣2条，栀子12g，鸡血藤30g，大枣5枚，甘草6g。30剂，水煎服，日1剂。药后皮损完全消退，原方再服15剂以巩固疗效，随访至今未复发。

案2患者某，女，31岁，20 10年12月2 8 日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑10余年。病史：10余年前全身出现鳞屑性红斑。曾于某市级医院治疗，现仅头皮见多片红斑脱屑，皮损冬重夏轻，痛经，月经前期，易感冒，纳可，大便溏，日2 次，舌偏淡有瘀斑，苔薄白，脉右稍弦，左可。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白庀。中医证属阳虚外寒，治应温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加昧：生麻黄9 g，制附子刚9g，细辛5g，生桑皮15g，鸡血藤20g 陈皮9g，栀子15g，茯苓18g，山药20g，炙甘草6 g，柴胡10 g。15剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和尿囊素混匀外涂。二诊：药后皮损全部消退，大便溏，舌淡，边有瘀斑，苔薄白，脉可。中药原方去柴胡，加煨肉豆蔻9g。25剂，水煎服，日1剂。三诊：头皮发际少许淡红斑，无痒，脱屑，大便转好，舌淡暗苔薄白，脉右弱，左可。生黄芪20g，生麻黄7g，制附子9g，细辛5g，生桑皮

15g，当归15 g，鸡血藤2 0g，山药20g，砂仁 9g，栀子12g，紫草18g，甘草5 g。 20剂，水煎服，日1剂。 20 11年5月12 日四诊：药后皮损完全消退，舌淡苔薄白，脉细弱。以三诊方加煨肉豆蔻9 g。3 o剂，水煎服，日1剂。随访至今未复发。

案3患者某，女，52 岁，20 09 年12月13 日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑20余年。病史：原籍东北吉林，20余年来全身出红斑鳞屑，瘙痒，时轻时重。曾于吉林省多家医院治疗'效果不佳，皮损冬重夏轻，始终未能消退。现皮损以淡红斑、丘疹为主，上覆鳞屑皮损较大处位于腰骶部，瘙痒剧烈。头皮也有鳞屑红斑块，纳眠如常，二便调。舌质淡，苔薄白，脉稍弦。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白庀。中医证属阳虚外寒，治应温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加味：生麻黄6g，制附子煎9g，细辛5g，当归15g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，白蒺藜15g，炒山药18g，砂仁 9g。lO剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。20 09年12月22 日二诊：皮损基本消退，舌淡，苔白薄腻，脉稍弦，大便溏。中药原方加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。2 0剂，水煎服，日1剂。药后皮损完全消退，大便成形，原方再服15剂以巩固疗效，随访至今未复发。

讨论

银屑病中医称“白庀”，中医常从血论治，辨证分型略嫌局限 ，刘爱民教授以“天人相应”理论为依据，采用整体辨证结合局部辨证，认为季节因素尤其是寒冷是银屑病发病或加重的重要因素，根据患者的体质差异和寒热虚实的病态并存提出了“阳虚外寒”的证型，丰富了银屑病的辨证分型，具有重要的临床意义。麻黄附子细辛汤治疗阳气不足、冬季加重的银屑病效果显著，然而临床症候复杂多变，应时刻注意根据病人皮损及舌象脉象与证候变化调整治法和方药。

临床发现，有些患者原本是血热证，但因过服寒凉药造成的阳虚证，往往用麻黄附子细辛汤加减服药后不久，又转为血热证，最终以清热凉血法收尾。但对于素体虚寒患者应循序渐进，温阳药和凉血清热药的剂量要适当，在治疗过程中也会出现气虚、血虚等证候，此时更要用心体会，详细参辨，全面把握。