心胞积液中医治疗验案集锦

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结核性心包炎、心包积液

胡秀琴，女，22 岁，百货公司行政人员。1981 年9 月21 日初诊：山医二院诊为结核性心包炎，心包积液，Ⅱ度房室传导阻滞。已用抗痨、激素、利尿等法治疗3 月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指52 次/分，舌暗，苔白腻。追询病史，知患者于1978 年上高中时患T·B 性胸膜炎，经抗痨治疗半年多，未能根治。面黄肌瘦，弱不禁风，极易感冒，且缠绵难愈。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深入于脏，来路既清，先拟扶正托邪，使深伏之邪有外达之机：

红参(另炖)、灵脂各10 克，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各6 克，茯苓12 克，桃、杏仁各10 克，薄荷3 克，炙草5 克，鲜生姜3 片，枣4 枚，水煎温服。

9 月23 日二诊，患者之母来告，药后全身润汗，甚觉舒适，可否多服几剂?余曰：只因令嫒外邪久伏，故用开门逐盗之法，既得微汗，目的已达，若再用汗法，则药过病所，反致损伤气血。乃于午后登门诊视，则患者不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟60 次/分，已无搏指之象。舌中腻苔已化去大半。且自得导汗后，小便增多，已不咳喘。

此即三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。拟再益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰为治：

瓜蒌30 克，薤白15 克，白酒100 毫升，桂枝10 克，赤芍15 克，桃、杏仁泥各12 克，丹参30克，檀、降香各10 克，砂仁5 克，肉桂、红参(另炖)、灵脂各10 克，生苡仁45 克，茯苓30 克，泽泻15 克，炙草12 克，生半夏15 克，鲜生姜10 片，枣10 枚。

9 月27 日三诊：药进1 剂，小便大增，日夜在2000 毫升以上，胸际滞闷、刺痛大减。下肢肿退，紫绀已很轻微，精神食纳大增，脉弦缓70 次/分。方已中的，守服10 剂。

10 月10 日，诸症悉除，唯在阴雨天略感不适。乃肾中元阳不足，嘱服金匮肾气丸1 月，益火生土而杜生痰之源。1983 年遇患者之母，知患者早已上班工作，曾去北京阜外医院透视及心电图检查，心、膈、肺已无异常发现。

按：结核性渗出性胸膜炎，相当于祖国医学之"悬饮症"。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辨证准确无误，不可滥用。何种症情使用十枣汤为好?《余匮》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”《伤寒论》十枣汤证云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞、硬、满，引胁下痛，干呕、短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”由此可见，十枣汤仅仅适用于表解而里未和的形证俱实者。若有表证，便当"先表后里"。若以西医的观点用中药，则x 光下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难愈，甚或变生不测。

故余治愈之胸水证(包括心包积液、肝腹水、肾性水肿)不下万例，竞无一例可用十枣汤者。治水饮停聚为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。胸腔积液，病机为胸阳不足，浊阴窃踞阳位，阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方(瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤)振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血，气行则水行，更合于金苇茎汤清肺化痰排饮(原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竟有殊效)取效甚速，一般48 小时即可解危。夹表者，加麻黄开肺气，下焦阳微者，加桂附温化之。若无实热的据，勿轻用苦寒解毒之剂，以免三焦气化冰结，则病反缠绵。

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心包积液案

平某，男性，56岁。劳累后胸闷气喘半年。侧卧位即有喘不过气来感觉，动则汗出，汗出后心悸乏力。性格急躁易怒，怕吵。双下肢足踝部轻度水肿。素有胆囊炎病史。本次去上级医院做核磁共振（MRI）检查，诊断为心包轻度积液。左脉弦，右脉细，舌质淡苔薄，舌下静脉迂曲。

首诊方药：逍遥丸，生脉散，五苓散加减：柴胡15g，当归12g，白芍15g，薄荷9g，白术15g，赤芍9g，茯苓15g，黄芪20g，丹参15g，葶苈子9g，麦冬15g，制五味子9g，党参20g，猪苓9g，泽泻9g，桂枝9g。

首诊处方7剂，服药开始1~2天，患者反应喝完药犯困，无别的不适。告诉患者继续服用，是药物在起作用，尽量休息，不要剧烈运动和劳动，后犯困感觉逐渐消失。

二诊：患者下肢水肿消失，左侧卧位憋喘明显减轻，急躁易怒好转。偶有胸闷痛，仍乏力。血压：100/60mmHg。舌淡苔薄白腻，边有齿痕，舌下静脉迂曲减轻。右脉弦尺弱，左脉细滑尺弱。

方药：生脉散，五苓散，加补气健脾之品：黄芪20g，当归9g，党参20g，麦冬15g，制五味子9g，丹参15g，葶苈子9g，山药12g，焦白术15g，茯苓15g，炙甘草12g，泽泻12g，桂枝9g，仙鹤草30g，柴胡12g，猪苓9g。以上药7剂。

三诊：患者侧卧位憋喘消失，胸闷减轻。舌淡苔薄微腻。左脉细滑，右脉沉。效不更方，原方再进7剂。

三诊后患者未再复诊。后家人告知服完3次药后恢复良好，能正常的干活了。去医院检查心包积液消失。

本案患者心包炎确诊，以生脉散益气养阴，五苓散温阳利水贯穿始终。首诊患者性格急躁易怒，故加逍遥丸健脾养血，疏肝理气。二诊急躁易怒症状减轻，故加重健脾益气之品：黄芪，仙鹤草。尤其是仙鹤草又称为脱力草，具有强壮扶正补虚的功效，在辨证为脱力劳伤，表现为神疲乏力，面色萎黄，气虚自汗，心悸怔忡等症中，使用仙鹤草可获得良好的疗效。对于过度劳累引起的劳伤，笔者习惯在生脉散基础上加用仙鹤草30~40g，效果明显单纯使用生脉散，患者服用后体力明显恢复。方中用葶苈子泻肺降气，利水消肿治疗慢性肺源性心脏病，心力衰竭之喘肿。但是一定要在补益药基础上使用。该患者治疗原则温心阳，健脾益气，活血利水，故取效。