三个医案，一起学习经方治疗心动过缓

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医案一

李某，女，18岁。心率40~45次/分已年余。患者无明显不适症状，但运动时感觉胸闷短气。平素形寒恶冷，手足不温，舌质淡、苔薄白，脉细缓。诊断：（心阳不足，寒凝气滞，致使血涩而脉缓型）胸痹（西医称为病态窦房结综合征）。

治则：温通心阳。方拟麻黄附子细辛汤：麻黄5g，制附子10g（先煎），细辛3g。3剂，水煎服。

药后无明显不适，且脉证略有好转。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，每日3次。服40日后，述运动时无胸闷感，四末温如常人，心率65~70次/分钟。嘱服完丸剂。随访2年，身体健康。

按此例患者正气虽虚而不甚，无明显自觉症状，只在运动时有胸闷短气感。病因为素体阳虚，曾感受风寒，治之不彻底，而遗阳虚寒化，阴盛久滞于内，致使脉凝滞不畅，出现心动过缓。辨证为心阳不足，寒凝气滞，用麻黄附子细辛汤三味原方，且用量不大，方中制附子扶阳以温心肾之遗寒；细辛散阴寒之邪；麻黄发表散寒，开泄皮毛，散邪于表；麻黄与细辛相伍，兼治表里之寒邪，以驱散久留之寒气。此患用麻、附、辛相配，于扶阳之中促进解表邪，于解表邪之中不伤阳气，可谓相得益彰。

医案二

张某，女，53岁。患者停经已年余，更年期综合征已渐息，尚有心烦、气急、易怒，均可控。5年前出现胸闷胸痛、心悸气短、善太息等。心电图示：ST段下移等，诊为冠心病。憋闷、胸痛重时，急服硝酸甘油可缓解。两年前发现心动过缓，心率55~60次/分钟。24小时动态心电图示窦性心动过缓，且有Ⅱ度房室传导阻滞。素日易外感，每1~2个月必发感冒，感冒时不发高热，调服板蓝根冲剂之类，四五日后可渐复。舌质淡、苔白不厚，脉沉细而缓，心率55~58次/分钟。

诊断：（心阳气虚，阴寒内盛型）胸痹（西医称为冠心病）。

治则：温阳散寒，益气通脉。方拟麻黄附子细辛汤加味：制附子15g（先煎），炙麻黄8g，细辛5g，生晒参15g（单煎兑服），生黄芪15g。3剂，水煎服。药后无明显变化，又服3剂后，自觉身冷有所缓解，神情渐振。上方制附子改用20g，先煎30分钟后再下余药，5剂。药后患者心率提高到65次/分钟。上方再服10余剂后，病情稳定，无明显不适。为服药方便，改为蜜丸以巩固疗效。药用：制附子30g，炙麻黄10g，细辛6g，人参25g，生黄芪25g。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每次服1丸，每日3次。1个月后，病情平稳，胸闷短气已减，心率保持在60~65次/分钟。上方适当减量：制附子15g，炙麻黄8g，细辛5g，生晒参15g，生黄芪15g。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，每日3次。20日后，病情进一步好转，每日坚持半体力半脑力工作，神疲已不显，纳馨，体重略增，形寒已除，心率维持在60~62次/分钟。坚持服用上述丸药2年，病情稳定。

按此例患者冠心病病史已5年余，虽经治疗，病情时有反复。辨证为阳气虚衰，寒邪久滞，故而出现阳气虚衰，鼓动无力，血行不畅，心血瘀阻，则见短气胸闷，甚则时发胸闷憋气，肢软乏力，四末不温，脉来缓慢，且易感冒风寒之邪。麻黄附子细辛汤温肾阳通心脉，再加人参、生黄芪，益气养心，振奋心阳，加速脉率。方中重用附子且久煎，毒减功足，取其温通十二经脉，以贯通心脉，鼓动心率；细辛宣通散寒；麻黄辛温，驱散久留之寒邪，温血通脉，三味相协，寒则温之，虚则补之，从而取得疗效。

医案三

刘某某，女，45岁。患病态窦房结综合征已久，每日坚持半日工作。素有短气胸闷症状时发，重则伴有心绞痛，平时心率为50~55次/分钟，病发时则为45~50次/分钟。伴有下利，便质稀，时止时发，面白不华，精神不振，恶风，四肢逆冷，纳可，月经量偏少，血色偏淡。舌质淡、苔薄白，脉迟缓，沉取有弦象；心率50~52次/分钟。

诊断：（阳衰阴盛、心脉不振型）胸痹（西医称为病态窦房结综合征）。治则：温阳益气通脉。方拟四逆加人参汤加味：制附子15g（先煎），党参25g，干姜10g，山药10g，炙甘草6g。5剂，水煎服。1周后来诊，诉全身寒象大减，大便成形，心率55~60次/分钟。上方加生黄芪15g，7剂，水煎服。10日后复诊：此次经量略增，血色加深，心率55~60次/分钟。患者要求服丸剂，再投方：制附子25g，焦白术10g，干姜10g，党参15g，生黄芪15g，茯苓10g，炙甘草10g。以上方15倍量，共为细末，水泛为丸。每服6~10g，每日2~3次。半年后随访，患者诉自服丸药之后，形寒、手足冷均好转，心率平稳，60~65次/分钟，很少发短气胸闷，月经量正常。

按此例患病已久，为心肾阳虚不能温煦血脉之证。肾阳乃一身之本，温煦生化五脏六腑。今肾阳虚衰，不能温运，则全身形寒，四肢逆冷。心阳虚，血脉推动无力，而见短气胸闷或时伴有心绞痛。肾阳虚不能温煦脾阳，运化失司，则见下利。面白不华，精神不振，月经量偏少，血色偏淡及舌苔脉弦象等均为阳虚之象。故治用四逆加人参汤加味，以回阳救逆、温阳散寒、益气通脉为法。方中附子温肾散寒，振奋心阳；干姜温中散寒；炙甘草和中益气；加党参补气，以增附子通阳复脉之力；加山药健脾益肾，以补先后天之不足而助益气通脉。酌加黄芪、焦白术、茯苓健脾，以资气血生化之源治其本。阳复寒散，气足血盈，则心动过缓自愈。