柴胡加芒硝汤

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条文

第104条 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两炙 生姜一两切半夏二十铢本云五枚洗 大枣四枚擘 芒硝二两（一说为六两)

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解更作。

条文解析

第104条伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

伤寒病经过十三日仍未愈，胸胁满而呕吐，日晡（下午3 :00～5: 00）时出现潮热，本属少阳病兼阳明病，为大柴胡汤证。对此若投与大柴胡汤，“下之以不得利”，就是说即便用下法也不会出现下利。但现在反而出现下利，是因为医者用丸药（含巴豆类的热性峻下剂）误下所致。对兼阳明病（胃实）者投与热药，胃热益发亢盛，残存小肠内未经分别的内容物变质后成为黏糊糊的“似痰非痰”之物，小肠的分清泌浊作用因而失调，出现热性下利。对此不用大柴胡汤，应首先投与小柴胡汤。

先宜服小柴胡汤以解外

所述的“外”不是指肌表而言，即小柴胡汤并非解肌表之邪的处方。
内、外是一组相对概念，对条文中出现的内、外必须具体情况具体分析。

本条的“外”是指膈，“内”是指胃，首先用小柴胡汤对付外在的膈邪，接下来在小柴胡汤中加入芒硝，在应对外（膈）邪的同时，应对内（胃、肠）的病理产物（似痰非痰之物）。尽管本为大柴胡汤证，因已用丸药误下，胃气（胃津）受到一定程度的损耗，故不能单纯投与大柴胡汤。如条文所示必须用小柴胡汤，以求在守护胃气（气津）的同时将膈邪外达膈外，然后再加入芒硝，将膈邪与小肠内变质的病理产物（似痰非痰）一并荡涤。

胃中有邪气

一直强调胃中存在寒饮，为此守胃机能失调，胃中寒饮影响到小肠则“腹中痛”，胃气上逆则出现“欲呕吐者”。
胸中有热＋饮，胃中有寒＋饮，心下当然也有饮，因此胸、膈、心下的升降出入失调，特别是升降机能失调。胸→心下的升降机能失调与守胃机能失调相互作用，出现“腹中痛”、“欲呕吐”等症状。（如下图)

处方解析

柴胡加芒硝汤为1/3 的小柴胡汤加入芒硝二两而成（只是半夏的用量较1/3 的小柴胡汤为少）。成无己在《注解伤寒论》中提及：“小柴胡汤方内加芒硝六两，余依前法，服不解更服”，为什么本方只用原小柴胡汤的1/3量呢？是因为先投与了小柴胡汤，膈邪的量已减到1/3了吗？小柴胡汤本来应该再煎，然而本条文中“上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。”并无再煎的指示。没有任何特殊理由不进行再煎，我们认为原本的条文中可能没有“上八味，以……”这一段内容。

“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，在小柴胡汤的原条文中指出将药物再煎至三升，一日三次，每次服用一升。而每次一升恰好是小柴胡汤原量的1/3。最为合理的认识是将原来的小柴胡汤再煎至三升，分二次先服用二升，剩下的一升中将芒硝二两放入溶化后服用。如此，成无己在《注解伤寒论》中谈到的“小柴胡汤方内加芒硝六两”，与一升小柴胡汤中加入二两芒硝正好吻合。

本来柴胡加芒硝汤为小柴胡汤加芒硝六两，若用三升小柴胡汤中余下的一升时，则加芒硝二两。对“胸胁满而呕”等少阳病症状，小柴胡汤可在一定程度上减轻膈邪，对部分“日晡所发潮热，已而微利”等接近阳明病的病证，可用小柴胡汤加芒硝对应。如前所述，小肠内并无燥屎，而是存在着黏稠的“似痰非痰”之物，可用芒硝来荡涤。