中医药治疗真性红细胞增多症

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真性红细胞增多症据其临床表现，属中医“徵瘕”、“瘀证”范畴。病机主要与血热，血瘀有关，临床辨治多采用按病机辨证分型法，并结合西医诊断分期及治疗将其分为三型。血瘀证治以活血化瘀，方以桃红四物汤加味；血热出血证治以清热凉血，方以犀角地黄汤合龙胆泻肝汤加减。气血（阴）两虚证治以益气养血，方以八珍汤加味。掌握各型特点，抓住主要病机，临床方能取得明显效果。

中医辨证论治 １ 血瘀证 主证：①皮肤青紫；②唇舌、指端紫绀；③面色暗红；④胁下积块；⑤舌暗红有瘀斑；⑥脉涩。 兼证：①气滞者见情志抑郁，头晕胀痛，胸闷善太息，两胁胀满疼痛，妇女月经不调；②痰阻者见面色晦滞，脘闷呕恶，肢体偏瘫，头目眩晕，甚或神识不清，舌苔白腻；③气虚者见头晕乏力，倦怠汗出，腹胀纳呆，皮肤瘙痒，失眠神疲，舌体胖大，脉沉弱。

本证特点：①慢性发病，主见于真性红细胞增多症的红细胞及血红蛋白增多期，骨髓纤维化期。病程较长，可持续多年；②肝脾肿大明显，患者多伴有静脉曲张，血栓形成及静脉炎；合并高血压者多见。 立法：活血化瘀。 处方：桃红四物汤加味。例方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、丹参、蛰虫、大黄。①气滞者合用血府逐瘀汤，柴胡疏肝散。例方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、牛膝、柴胡、枳实、香附、三棱、莪术；②痰阻者合用温胆汤、膈下逐瘀汤。例方：桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、茯苓、竹茹、丹皮、五灵脂、枳壳、郁金、陈皮；③气虚者合用人参归脾汤、四君子汤。例方：桃仁、红花、党参、黄芪、白术、当归、川芎、鸡血藤、赤白芍、炙甘草、熟地、丹参。

注意事项：①本证型血瘀成积，血瘀为本，因瘀致积，故消瘀为第一法；②临证多加用大黄蛰虫丸以破血消积，为对症治标之法；③在治疗过程中不宜过用寒凉、滋腻之品，以免加重血瘀。 2血热出血证 主证：①眩晕耳鸣；②口苦咽干；③鼻衄齿衄、皮肤瘀斑；④皮肤青紫；⑤溲赤便干；⑥舌红苔黄；⑦脉弦滑数。

兼证：①肝胆实热者见目赤耳聋，心烦欲呕，胁胀脘闷，失眠易怒，妇女月经不调；②阴虚火旺者见潮热盗汗，肌肤甲错，口燥咽干，齿衄肌衄，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

本证特点：①多见于真性红细胞增多症晚期，有向急性白血病转化趋势；②患者多有周围血象减低情况，出血、感染多见；③可伴有高血压病，高血脂症，部分病人合并心脑血管疾病。 立法：清热凉血。 处方：犀角地黄汤合龙胆泻肝汤加减。例方：水牛角、生地、丹皮、川芎、赤芍、丹参、龙胆草、柴胡、黄芩。①肝胆实热者合用当归龙荟丸。例方：龙胆草、柴胡、黄芩、泽泻、木通、当归、赤芍、生地、半枝莲、酒军；②阴虚火旺者合用六味地黄丸。例方：生地、丹皮、赤白芍、山药、山芋肉、女贞子、旱莲草、茯苓、玄参、麦冬、泽泻； 注意事项：①血热、出血证以热为主，血热破血妄行。清热为主，慎用辛温升散药；②清热泻火，必须兼顾凉血活血，化瘀消积；③火热之邪炎上，易致心烦躁动，故可加镇静、安神之品。

3 气血（阴）两虚证 主证：①神疲懒言；②自汗或盗汗；③心悸失眠；④面色晦暗无华；⑤腹部积块；⑥舌淡苔白；⑦脉涩。

兼证：兼肾阴虚者见午后潮热，口干不欲饮，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 本证特点：①多见于真性红细胞增多症第三期，即贫血期，骨髓衰竭期；②患者多为经过多次化疗、放疗等治疗后，机体一般情况较差，化疗、放疗疗效不明显或不能耐受者；③合并脑出血、冠心病者多见。 立法：益气养血。 处方：八珍汤加味。例方：党参、黄芪、当归、川芎、赤白芍、生熟地、丹参、白术、茯苓、阿胶、炙甘草。气脱者合用独参汤、生脉散。例方：人参或太子参、黄芪、黄精、生熟地、麦冬、五味子、赤白芍、炒白术、当归、丹参。

注意事项：①本证以补虚为主，不宜使用攻伐药物；②疾病晚期，出现脱证，应急以大剂回阳药以固脱；③时时顾护正气，扶正为本，扶正即祛邪。 由于中、西医理论体系的不同，其对疾病的认识方法也有所不同。中医治疗疾病强调辨证论治，而西医强调辨病，治疗中若能在辨证论治基础上，结合西医对本病的认识，使其优势互补，则疗效将更显著。 在疾病初期红细胞增多不甚明显，栓塞并发症发生可能性较小的情况下，可采用静脉放血并加用中药巩固疗效，此法无毒副作用且不会诱发白血病，患者易于接受。因正气不虚，中药治疗当以祛邪为主，以活血化瘀为基本治法，临证时配用疏肝行气和益气补气之品以增强活血化瘀之力。但益气补气之物不可多用，否则犯实实之戒，致气血有余。 若临床症状突出，外周血红细胞升高明显，骨髓增生旺盛，因中药起效较缓，宜先选用羟基脲、马利兰、三尖杉酯碱或环磷酰胺等西药直折病势，尽快抑制红系增生，减少并发症的出现。由于化疗药物有致癌性，有诱发白血病的可能，不宜长期应用，应配合中药尽量减少细胞毒性药物的使用剂量和缩短使用时间。待病情平稳后应以活血化瘀之中药为主，在辩证基础上可加用虫类破血之品，如水蛭、硭虫、土鳖虫等，以化积消瘤，维持疗效。同时应用清热解毒和毒类中药，如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、青黛、黄药子等以增强疗效。 对出血的治疗，应分清疾病的阶段，早期出血多为瘀血阻络，血不归经，或血热灼伤脉络，热迫血行；后期多为气不摄血，血溢脉外。病机不同，治则迥异，勿犯虚虚实实之戒。出现严重的高血压时，西药可选用降压药等紧急控制病情，中药可加用滋阴潜阳之品。另外本病红细胞负荷高，易并发胆结石，平素可加服清热利胆之剂。 国外资料显示本病死因主要为血栓形成、出血、转为白血病及骨髓纤维化。中药活血化瘀可改善血液循环，防止血管内皮损伤，因而可以减少血栓形成的发生率；现代药理研究表明该类药物还能抑制纤维组织增生，因此有可能延缓本病向骨髓纤维化的终末期发展。中药不抑制骨髓，又不诱发白血病，在真红平稳期的维持治疗中有广阔的前景。 本病进展缓慢，患者易产生麻痹思想，不坚持治疗或延误治疗而出现并发症，要告戒患者引起重视。

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真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤（MPN），其年发病率为0.4～2.8 /10万。临床以红细胞计数及容量显著增多为特点，以多血质及高粘滞血症所致临床症状为主要表现，常伴有脾大。PV的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防post-PV MF和（或）急性白血病转化。中医中药防治血栓优势突出，2017年国家中医药管理局确定真性红细胞增多症为中医优势病种，在中华中医药学会血液学分会指导下，由廊坊市中医医院血液科牵头撰写了《真性红细胞增多症中医诊疗方案及临床路径》，并于2019年正式出版发布。该方案的制定过程严谨规范，经过充分的专家论证与临床检验，应用性强，为血液病临床医务工作者及真性红细胞增多症患者提供指导性建议。

真性红细胞增多症中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
西医诊断标准
参考中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组2016年发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》[1]。
1.主要标准
(1)男性HGB＞165g/L、女性HGB＞160g/L，或男性HCT＞49%、女性HCT＞48%。
(2)骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞。
(3)有JAK2突变。
2.次要标准
血清EPO水平低于正常参考值水平。
诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。
（二）证候诊断
参考《实用中医血液病治疗学》(王启政主编，中国中医药出版社1994年出版)[2]、《常见血液病中医诊疗范例》(陈信义主编，科技文献出版社2005年出版)[3]拟定。
1.热毒血瘀证
面色红赤，貌如醉酒，肌似溢血，发热，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干，心悸不宁，食欲不振，烦躁易怒，失眠多梦，皮肤瘙痒，或有骨痛，舌质红绛，或伴瘀斑瘀点，苔薄黄或黄腻，脉弦滑有力。
2.气滞血瘀证
面色暗红或紫暗，口唇紫暗，胸胁满闷，心下痞满，肌肤甲错，或呃逆不适，或胁下积块，痛有定处，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。
3.阴虚血瘀证
颧红耳赤，低热虚烦，手足心热，午后潮热，口燥咽干，腰膝酸软，衄血、便血、尿血、呕血，血色鲜红兼见血瘀证候，或有骨痛，舌红或红绛见瘀点瘀斑，
脉细或兼数。
4.阳虚血瘀证
面目暗红、虚浮，神疲乏力，畏寒肢冷，肢体麻木，或痿废不用，或局部固定刺痛，便溏，阳痿，舌淡胖或有瘀点、瘀斑，脉沉迟或涩。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.热毒血瘀证
治法：解毒清肝，活血化瘀。
推荐方药：龙胆泻肝汤合血府逐瘀汤加减。龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
2.气滞血瘀证
治法：行气止痛，活血化瘀。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
3.阴虚血瘀证
治法：滋阴清热，活血化瘀。
推荐方药：知柏地黄汤合血府逐瘀汤加减。熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
4.阳虚血瘀证
治法：温补肾阳，活血化瘀。
推荐方药：右归丸合血府逐瘀汤加减。熟地黄、附子(炮附片)、肉桂、山药、山茱萸(酒炙)、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲(盐炒)、桃仁、红花、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
（二）其它中医特色疗法
1.中药足浴
当归、红花、血竭、赤芍、络石藤、三棱、莪术、透骨草等，将中药加清水1500ml，煎煮30分钟，将药汁倒入盆中，待药液降温至40℃左右，进行泡洗及擦洗，每次30分钟左右，每天1次，15天一疗程，适用于下肢困重、麻木者。
2.穴位贴敷
以川芎、红花、当归、桃仁、大黄、青黛、冰片等中药作为基础方，选取血海、足三里、三阴交、合谷穴等穴位，粉碎研末后加醋调匀涂于专用贴敷膜上，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位上，4-12小时后取下即可，每天换药1次，10天一疗程。
3.针刺疗法
选取血海、足三里、三阴交、合谷穴等穴位随症加减。合并眩晕(高血压)：联合风池、合谷、太冲、内关、百会。合并头痛：联合太阳、百会、风池、昆仑、合谷。合并腹痛：联合足三里、中脘、天枢、三阴交、太冲、合谷、关元。头部穴位多予以斜刺或平刺，肢体穴位多直刺，每次留针20-30分钟，每日1次，10天一疗程。有出血者禁用。
4.中药熨贴
予清热解毒、软坚散结药物外敷，以活血消癥止痛，适用于脾肿大者。将药物装在纱布袋内缝好或扎好，放在砂锅或搪瓷盆内，加水(约1500ml)煮开以后，再继续煮15-20分钟后，待温度适中时敷于脾区，每日1-2次，20天一疗程。
5.静脉放血
适用于疾病初期兼症较少时，年龄＜50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。开始阶段每2~4d静脉放血400~500ml，HCT降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常(HCT＜45%)。HCT＞64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于50kg的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。
(三)西药治疗
可参照《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》(2016年版)，规范应用：肠溶阿司匹林、羟基脲、α干扰素(IFN-α)、白消安、阿拉格雷、沙利度胺、来那度胺、芦可替尼等治疗。并预防血栓或出血等并发症。
(四)护理调摄要点
1.饮食护理
易消化饮食，可少食多餐，忌食辛辣、生冷、腥膻、油腻及有刺激性食物。
2.生活护理
避风寒，慎起居，适劳逸，保持皮肤清洁,避免剧烈搔抓、挫伤、染发、蚊虫叮咬等。
3.情志护理
加强疾病常识宣教，帮助患者自我调节心理，避免情志刺激。
4.用药指导
按照中药汤剂、丸剂、注射剂等不同类型，给予护理专业指导。口服药物根据药物性能、功效、病情适时服药。
三、疗效评价
（一）疾病疗效
参考《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》(2016年版)拟定。
1.完全缓解(CR)
以下4条必须全部符合：①包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAF TSS积分下降≥10分)；②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解，未行静脉放血情况下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③无疾病进展，无任何出血或血栓事件；④骨髓组织学缓解，按年龄校正后的骨髓增生程度正常，三系高度增生消失，和无＞1级的网状纤维(欧洲分级标准)。
2.部分缓解(PR)
以下4条必须全部符合：①包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAFTSS积分下降≥10分)；②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解，未行静脉放血情况下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③无疾病进展和任何出血或血栓事件；④未达到骨髓组织学缓解，存在三系高度增生。
3.无效(NR)
疗效未达到PR。
4.疾病进展(PD)
演进为真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post-PVMF)、骨髓增生异常综合征或急性白血病。
（二）证候疗效
参考《中药新药临床研究指导原则(2002版)》[4]拟定。
1.痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
2.显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
3.有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
4.无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。
注：计算公式：[(治疗前积分－治疗后积分)／治疗前积分]×100%。

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真性红细胞增多症（PV）是一种骨髓增生性肿瘤，需以现代医学规范治疗为主，尚无单一草药能根治或替代标准疗法。传统草药可作为辅助手段缓解症状，但需在医生指导下结合放血疗法、干扰素-α、羟基脲等治疗方案。

辅助调理的草药类型与用药参考
活血化瘀类1.
适用症状：头晕头痛、皮肤紫斑、舌质暗紫或有瘀点。
草药：丹参、当归、川芎（可煎服或配伍使用）。
清热解毒类2.
适用症状：面红目赤、口干口苦、尿黄便秘。
草药：黄芩、黄连、栀子（需注意寒凉体质慎用）。
补气养血类3.
适用症状：乏力、心悸、面色苍白（合并缺铁时需谨慎判断）。
草药：黄芪、党参、熟地黄（需结合血常规指标调整）。

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57.治疗真性红细胞增多症惯用方

真性红细胞增多症（简称真红）属于慢性进行性骨髓增殖的克隆性干细胞疾病。本病特点是骨髓造血功能亢进，血黏度增高，红细胞数和全血容量绝对增加，伴有白细胞和血小板增多、脾肿大以及各种血管及神经症状。真红起病缓慢、病程较长，多发于40～60岁人群。

（1）破血逐瘀法水蛭6克，莪术、桃仁、川芎、香附、枳壳各10克，生地30克，当归10克，柴胡6克，紫草10克，牛膝15克，卷柏30克，地鳖虫6～10克。症见胁下癥积，鼻尖耳廓竭黑，面唇掌爪紫暗，刺胀疼痛，痛有定处。舌质紫暗，或见瘀斑，脉弦紧而涩等。治当破血逐瘀，为消除体内瘀滞、畅通血脉，减少血栓形成，减少心梗发作、脉痹等并发症之发病率，临症用活血化瘀药外，尚应加入破血之虫类药物以对治，并可防止骨髓纤维化产生。

（2）泻肝清心、清泻血热方龙胆泻肝汤加减送服牛黄清心丸。水蛭6～8克，莪术、龙胆草各10～15克，黄芩10～20克，生地30克，栀子10～20克，川大黄6～15克，柴胡、川芍各6～10克，泽泻15克，当归6～10克，车前子、胆南星、紫草各10～15克。汤药送服牛黄清心九，每次1丸，每日2～3次（注：治疗本症宜急煎速服，以期缓解病情）。此症多出现于瘀盛或久瘀生热之血盛之时。症见恶心欲吐、心烦少寐、性急易怒、头痛头胀、痛剧如裂、头晕、目赤耳鸣、胁下胀痛、口渴尿黄、大便秘结。舌质暗红或暗紫，有瘀斑，脉弦数。治当凉血清热，清心泻肝。

（3）解毒抑髓方常用药物有卷柏、黄芩、黄连、水牛角、半支莲、龙葵、蛇莓等。若见出血症状，可以犀角地黄汤加活血止血之品；身痒可加白鲜皮、地肤子；有消化性溃疡时应减少活血之品，加入白及、云南白药等止血止痛之药。此症由于骨髓造血功能极度亢进，晚期有可能转化为急性白血病之病机，可认为髓内毒瘀互结、侵犯血液，临床证候表现不一，可见红细胞计数、血红细胞、红细胞压积有不断增高之势。法当解毒抑髓，即清热解毒兼有抗肿瘤作用的药物与破血药并用。

学习和运用体会

本病属中医学血证、瘀证、癥积的范畴。其致病之因多由于正气不足，感受毒邪，邪毒直侵髓血，日积月累，缓慢起病。心主血，肝藏血，瘀热内盛，致使肝经热炽，心火亢盛，心肝经证候明显。任继学先生针对真红瘀血深重、化热伤及心肝二脏与经脉，以致毒瘀互结的主要病机，在治疗中采取以上三法对治，疗效显著。如治疗一70岁女性患者王某，确诊真性红细胞增多症1年半，西药治疗无效，后经由任继学先生治疗月余，症状得到明显减轻。