治疗儿童抽动症临床经验集锦

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患儿6岁，男，患者家长于2015年11月电话求诊。由于我当时在大连无法当面看，只好电话问诊。患儿自小脾胃偏虚寒，除此之外，无其他明显可辨之证，只是最近数月常皱眉、抽鼻子、眨眼。在儿童医院看病，服西药（不详）不但未见效，反而眼睛眨得更厉害了。建议其先停服西药。当时考虑患者自小脾胃虚寒，会不会脾虚动风？又或是寄生虫？于是让患儿先吃三天肠虫清。然后予温中疏肝祛风为主，桂枝汤合牵正散，加胡椒，药方如下：桂枝10g炒白芍15g党参10g生姜20g炙甘草6g大枣（掰）12g全蝎3g僵蚕5g白附子（先煎）5g当归10g胡椒5g。先服两剂，每剂喝两天（小孩药我多数以成入药量抓药，然后一副药喝2～3天）。服药后盖被子及热稀粥发汗。然服药后未见发汗，到第二天服药方才出汗。 服药4天，患儿母亲述停西药后症状有减轻。服用肠虫清三天及喝中药2天症状基本消失，但次日放学回家症状又开始出现了，眨眼、抽鼻子、磨牙。真是头痛，考虑以四逆散疏肝为主看看，既往治疗小儿很少以情志为主发病的，多以外感及脾胃病为主，所以很少用疏肝药来治疗小儿疾病。这次看来得试试了，疏肝运脾，柴胡10g生白芍20g枳壳12g苍术8g厚朴6g当归15g蝉蜕6g全蝎3g炙甘草10g，三剂。每剂还是喝两天。 6天后，症状依然，看来也不是肝郁所致。由于我是中诊专业出身的，目前对于教材很少生搬硬套，反过头来想想，是否可以从中诊肝风内动证候进行辨证？热极生风、肝阳化风、阴虚动风应该都不像，会不会是血虚生风？自从上研之后，我看病很少这样按教材去挨个推理了。考虑血虚生风，患儿自幼脾胃虚寒，气血生化不足，然血虚则脑部供血不足，虚风内动亦可致抽搐等动风之象。于考虑四物汤加味，处方如下：熟地12g生白芍12g川芎5g当归10g刺蒺藜10g地龙10g丹皮10g白芷6g。五副，水煎服。结果五副药吃后竟然效果不错，患儿母亲微信说好了很多，嘱其继续喝五副善后。 我以前只见过小儿多动症，对于儿童抽动症很陌生，中西医本科教材都没有，只好自己摸索一下。幸而最后以血虚生风获效，实在侥幸。由于病例少，只能给遇到类似患者的朋友做参考。

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孩子遇上抽动症，只能长期用神经类药物镇静吗？殊不知尊重自然规律才是最重要的，告诉你只能压、治不了的，不过是陷阱而已！

年初有一对父母带着孩子找上我，那时孩子已经确诊抽动症三年了。

这三年里，这对父母是带着孩子东奔西走的找医生、看病，吃的药种类也不少、试过的方法也很多，但原有的症状是一个都没少。

有时症状是有减轻的，这对父母还没来得及高兴就又犯病了，时好时坏的，也不知到底治了啥，孩子的学习也受到了不小影响。

西方医学在解释这个疾病时，通常以神经精神性疾病来定义，孩子大脑控制不住抽动、秽语，便用镇静类药物压制患儿难以控制的行为，这就没办法达到根治的目的。

以致于患儿就得一直用药，情况就时好时坏，这会是好好的，说不定下一刻就病发了，而这种现象其实在许多现代疾病中都有相似，类似高血压、糖尿病等。

而这关键就是很好的治了标，却没能解决病根。都将眼光放在了极具吸引力的抽动、秽语的行为上，并不断的焦虑、想直接把孩子控制住、不让孩子动，而这也就实实在在掉进了治疗抽动症的误区。

其实，抽动症这个问题，看似是孩子自己的意识没办法控制肢体、面部等位置的抽动，其实是因为身体内部在向相反的方向用劲。

在中医的研究治疗中，抽动症的出现和发展往往会伴随肝风过旺的情况，也是因此使得内部能量平衡不了，自然的规律受到了破坏，从而牵动了肌肉不自主的抽动现象等。

因此，我们在治疗抽动症的问题时，就不能忽视肝风过旺，往往要采用平肝熄风的方式。

在综合辨证了这位患儿的情况后，为其开方：金银花，连翘，薄荷，牛蒡子，黄芩，桔梗，苍耳子，葛根，地龙，僵蚕，桑枝，鸡血藤，甘草，甜叶菊，茯苓，白术。

方子不小，但患儿已耽误了三年，且用了不少神经类镇静药物，治疗本就不轻松，并且也不是四五剂药就能很快治好的。

也幸好，这对父母与患儿都非常配合治疗，效果也非常不错，初期就有明显的改善，面部抽动、发声的问题都有所改善，并且未有反复。

就这样他们就一直坚持着治疗，期间复诊也有根据患儿的病情调整处方、用药，整体情况一直不断好转。

前段时间再来复诊时，各种症状明显都已消失，与正常孩子无异，孩子父母反馈孩子平常注意力也集中了、脾气也温和也不少，也开始停药观察了，医助随访到现在还未有异样病发。

其实现在很多疾病，大家都下意识地觉得要看西医，中医甚至都不在主流选择内，而这也是我们中医发展、传承的一个大困局。

但事实上，中医是兼容并包的、是与时俱进的，我们治病救人的问题上从未停止过研究与探索，也希望我们的中医力量能于病痛中解救更多的患者。(
孙凤平，中西医结合科副主任医师 河南省儿童医院)

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谢  利，刁本恕(指导)

小儿抽动症又名抽动-秽语综合征(Gilles de la      Tourette,s Syndrome 简称TS)是多发性不自主运动和(或) 伴有异常发音为特征的慢性神经精神疾病，多发于3～15  岁，男孩多见，发病率为0.07%,病程在1年以上。表现为  反复迅速的不规则肌肉抽动，发声痉挛，怪异动作，自伤， 自残，注意力涣散，情绪暴躁，自卑，敏感，学习能力和成绩  下降等。刁本恕主任医师独创内外合治法治疗小儿抽动  症取得显效，总结如下。

1  内治法

风热痰阻，上扰头面。挤眉弄眼、耸鼻努嘴，清喉发声， 口干，舌质淡红苔薄白，脉弦。治以疏风清热，涤痰通络。 药用桑叶6g, 菊花6g, 僵蚕10g, 蝉蜕10g,淡竹叶10g, 桔梗 9g,天麻10g, 钩藤30g, 石决明30g, 石斛30g,决明子30g,    炒麦芽30g等 。

肾阴不足，肝阳偏亢，热扰心神。抽动无常，喉中出声  甚至秽语骂人，潮热盗汗，心烦面红，手足心热，大便干结， 舌质红绛少苔，脉细无力。治以养阴清热，平肝息风。药  用黄芩9g, 黄连3g, 栀子3g, 连翘9g, 龙胆草9g, 钩藤10g,    川木通9g, 芦荟6g, 石菖蒲9g, 炙远志3g, 龙骨30g,牡蛎  30g,白蔻6g 等 。

脾气不足，生湿蕴痰，痰热扰心。眨眼耸肩，挥手蹬  足，消瘦纳差，面色萎黄，胸胁胀满，夜寐不安，大便稀淌， 舌淡苔白腻或黄腻，脉象弦细。治以健脾化湿，清热涤痰。 药用法半夏6g, 茯苓15g, 陈皮6g, 竹茹10g, 黄连1.5g, 连  翘 6g,栀子1.5g, 石菖蒲6g, 炙远志3g, 枳实9g,益智仁  10g,白蔻10g,炒谷芽30g,炒麦芽30g 等。

痰瘀阻络，心智受损。久治不愈，全身抽动，怪相百 出，喉中发声，秽语骂人，脾气暴躁，静坐不能，舌质暗绛苔 腻，脉弦。治以涤痰通络，活血开窍，养心益智。药用桃仁 3g,红花3g, 全蝎5g, 蜈蚣2条，天麻10g,钩藤30g,石决明 30g,白芍30g, 橘络15g, 远志10g, 石菖蒲3g, 磁石30g, 三 七10g,山楂15g,神曲15g, 豆蔻10g 等。

另可用天麻30g, 酸枣仁30g,何首乌30g, 三七15g等， 蒸猪脑1 付，用文火40min,去渣饮汤，每日2~3次。

2  外治法

麝香灯火灸。选用麝香仁、艾绒等混匀，搓成0.2~0.5cm粗细药线。选取风池、风府、大椎、鬼哭、安眠、神门、 华佗夹脊穴等穴，取药线1 节，点燃待灭，对准所选腧穴轻  点1次为1壮，视患儿年龄大小、体质强弱，病情轻重，灸1  ~5壮为宜。

中药钟型罩灸。用女贞树木、檀香树木烘干，掏空制 成钟型，将艾条置其内。选百会穴，将钟形灸罩固定其相 应位置，每次10～20min,每日1～2次。

微针点刺法。取头三线、人中、列缺、合谷、内外关、涌 泉、三阴交、足三里等。循经取穴，取华陀牌5分缄针，点刺 入经穴，轻微捻转，不留针。

刺络放血法。取少商、中冲、耳尖、涌泉等。取三棱 针，酒精消毒后直刺，速度宜快，不可迟疑，待出血2~3滴 为宜。

中药敷贴法。用生栀子、生大黄、细辛、川芎、陈皮、磁 石、龙齿、广木香、丁香、沉香、麝香等共研细末.加上桂油 调成膏状。选天突、肺腧、膈腧、三焦腧、神阙等穴，将药膏 置 1cm×1cm 塑料薄膜上，用胶布或医用敷料固定于相应 腧穴。6～8h 后取下，每日1次。

中药外熨法。用小茴香、吴茱萸、蚕沙、毕橙茄、丁香、 川芎(打碎)等适量，干姜、葱白、白酒各100g, 布包，炒热后   外熨头部和背部，每次20min,每日1次。

中药洗浴法。用麻黄、桂枝、细辛、艾叶、石菖蒲、伸筋 草、舒筋草、当归、川芎、红花、排风藤、钩藤、防风、防己、木 瓜、干姜、葱白、白酒各100g, 加水5000mL,熬开后文火煎 熬0.5h,加水兑后洗浴，每次0.5h。

中药药枕法。蚕沙1000g、菊花100g、石菖蒲(打碎) 100g、细辛100g(打碎)、川芎100g(打碎)、合欢花100g,装 入大小40cm×40cm  枕头中，每晚睡于枕上，每月换药1 次。

耳穴压籽法。用王不留行贴于胶布上。贴在脑点、神 门、肝、胆、脾、胃、心、肾等耳穴上，两耳同时进行，隔日更 换1次。

3  病案举例

高某，女，9岁，于2008年9月18日就诊。4年前无明 显诱因开始反复眨眼，家长以为看电视多所致未引起重 视，后逐渐发展到耸鼻、撅嘴、耸肩，到多家医院治疗后(多 次用氟哌啶醇及安坦)可短暂减轻。半年前症状再次加 重，每日眨眼、耸肩、耸鼻每日30次以上，注意力难集中，学 习成绩急剧下降，睡眠少，舌质红苔薄白。证属风痰内扰，

挟肝胆湿热。治以息风解痉安神，疏肝祛痰除湿。中药内  服用桑叶6g,菊花6g,僵蚕10g,蝉蜕30g,淡竹叶10g,桔梗  9g,天麻15g, 钩藤30g, 石决明30g, 石斛30g, 决明子30g,    炒麦芽30g, 炒谷芽30g。水煎，每次30～50mL,每日服5~  6次。外治微针点刺法取四神聪、百会、风池、风府、大椎、 人中、印堂等。洗浴法用麻黄、桂枝、细辛、艾叶、石菖蒲、 伸筋草、舒筋草、当归、川芎、红花、排风藤、钩藤、防风、防  己、木瓜各30g, 加水5000mL煎沸后文火煎0.5h, 加水兑后  洗浴，每次0.5h。2008 年9月26日二诊眨眼稍减轻，仍耸  鼻、耸肩，舌质淡红苔薄黄，脉弦细。中药内服用桑叶10g,    菊花6g, 金银花20g, 夏枯草20g, 蝉蜕10g, 薏苡仁30g, 杏  仁10g, 冬瓜仁30g, 天麻15g, 钩藤30g, 石决明30g。外治  法同前。2008年10月8日三诊，食欲增加，眨眼减轻，舌  质淡红苔薄白。诊断治法同前。中药内服用桑叶6g, 菊花6g,僵蚕10g, 蝉蜕30g, 淡竹叶10g, 桔梗9g, 天麻15g, 钩藤 30g,石决明30g, 石斛30g, 炒谷芽30g, 炒麦芽30g, 三七 6g。外治法同前。2008年10月18日四诊，耸肩、耸鼻、眨 眼症状消失，能安静上课，痊愈。

4  体  会

刁老认为，本病本源在肝，病发于肺，为风痰鼓动、横  窜经络、阳亢有余、阴静不足、平衡失制所致。小儿为稚阴 稚阳之体，脾常不足，肝常有余，肾常虚，心常实。抽动症 病机为肾阴亏虚，肝阳失潜，阳亢风动，脾气亏虚，痰浊内 生，风痰恋肺，痰热扰心。治疗当实则清泻肝火、镇静息风  或清火涤痰、平肝安神；虚实夹杂则缓肝理脾、强土制木或  潜阳息风、养血柔肝。常用药为菊花、天麻、钩藤、法半夏、 陈皮、僵蚕等。内外合治综合疗法尤应重视头部穴位的应  用，其可调节脏腑经气、健脑开窍。

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李培教授系第 3 批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师 ,享受国务院政府特殊津贴专家 ,从事 中医临床 、教学 、科研工作 50 余载 ,对消化系统疾病研 究颇深 ,对儿科疾病也有独到见解 .  李培教授认 为 小 儿多发性抽动症的病理基础是脾虚肝旺;病位涉及五 脏 ,本于肝 ,发于肺 ;主要病理因素是风 、痰 、热 ;治疗时 主张辨证论治 , 注重抑肝扶脾 、涤痰息风以正本 澄 源 , 同时不忘固 护 肺 脏 、宣 肺 疏 风 以 轻 解 其 表 , 给 邪 以 出 路 , 临床疗效确切 .  笔者有幸跟师学习 ,现将李培教授 治疗小儿多发性抽动症临床经验介绍如下 .

1    病因病机

小儿多发性抽动症的主要病因是先 天 禀 赋 不 足 、 情志不遂 、饮食因素 、外感六淫 .  李培教授认为外感六  淫是小儿多发性抽动症的诱发条件 ,脾虚肝旺是其发  病基础 ,发病与五脏相关 ,病发于肺 ,本于肝 , 主要病理  因素是风 、痰 、热 .

1 .1    风邪袭肺 , 外风引动    风为百病之长 , 常兼他邪 而伤人 ,风性主动 ,风胜则动 ,凡致病善动不居 ,动摇不 定 ,常见肌肉抽搐 、震颤 、麻痹 ;风性轻扬 ,易上犯头 目 , “伤于风者 , 上 先 受 之 ”, 故 风 邪 致 病 常 见 各 种 头 面 症 状 .  « 杂病源流犀烛»有云 : “风邪袭人 ,不论何处感受 , 必内归于肺 .”[11] 小儿稚阴稚阳 ,肺脏娇嫩 ,肺主皮毛 , 卫外不固 , 风邪易从腠理外侵 ,外风引动内风 ,合而致病 .  肺开窍于鼻 ,外风犯肺 ,首见鼻窍不利 , 出现吸鼻 、 皱鼻 ; 咽 喉 是 肺 的 门 户 , 感 受 外 邪 , 肺 失 宣 降 , 气 滞 痰  聚 ,易 致 发 声 异 常 , 出 现 咳 嗽 、咽 痒 等 , 常 伴 随 呼 吸 道  感染 .

1 .2    肝阳偏亢 ,肝风 内动    « 素问 ● 至真要大论»云 :“诸风掉眩 , 皆属于肝 .”小儿肝常有余 ,肝气偏盛 ,肝阳 易旺 ,肝风易动 .  外感邪气 ,易从火化 ;或五志过极 , 阳 亢风动 ;肝属木 ,喜条达舒畅 ,若情志不遂 , 肝 气 郁 滞 , 可郁 而 化 火 生 风 .  肝 主 藏 血 , 濡 养 筋 脉 , 且 肝 在 体 为 筋 ,开窍于 目 ,肝风内动则手足抽搐 、眨眼 、努嘴等 , 常 伴有 性 情 急 躁 、抑 郁 、焦 虑 等 不 良 情 绪 .  李 培 教 授 认 为 , 由于家长 过 分 溺 爱 等 因 素 , 小 儿 心 理 承 受 能 力 较 弱 ,加之学习压力较重 ,久之则性情乖戾 ,生活中稍有 不适则易情志不舒 ,引动肝风 ,风扰则动 .
1 .3    脾虚生痰 ,痰热风动    李培教授认为本病迁延难 愈 ,症状多变 ,属于怪病顽疾 .  脾为生痰之 源 , 怪 病 多 由痰作祟 .  痰饮随气流行 , 内至五脏六腑 ,外至四肢百 骸 、肌肤腠理 ,致病广泛 ,变化多端 .  脾为胃行其津液 , “饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾 ;脾气散精 ,上归于肺 ,通调水道 ,下输膀胱 ,水经四布 ,五经并行 ”(« 素问 ● 经脉别论») .  脾主运化 ,小儿脾常不足 ,运化之力尚不充 盛 ,易致水饮代谢失司 ;加之饮食不节 , 嗜食肥甘厚味 , 加重脾 虚 , 酿 痰 生 湿 , 痰 湿 交 结 , 上 犯 咽 喉 , 则 咽 喉 不 利 , 口作怪叫 ; 痰浊上扰 ,蒙蔽清窍 ,神志不清 , 可见狂 语 、秽语 .  脾主肌肉 ,脾为后天本源 ,若脾胃虚弱 ,气血 生化乏源 ,筋肉失于濡养 ,则见肌肉抽动 .  “诸躁狂越 , 皆属于火 .”小儿阳常有余 ,疾病传变迅速 ,外邪易入里 化热 ;痰湿久居 ,则湿热交结中焦 ; 湿土生 痰 , 痰 生 热 , 热生风 ;且肝有余 ,若情志不遂 ,五志过极化火 , 引动肝 风 ,肝风内动 ,则掣颤不已 .  土虚则木乘 , “岁 土 不 及 , 风乃大行 ,化气不 令 , 草 木 茂 荣 , 飘 扬 而 甚…… 肌 肉闰
酸 ,善怒 ”(« 素问 ● 气交变大论») .  脾虚气血不足 , 肝血不充 ,筋脉失荣 ,则筋肉 、肢体震颤 、抽搐 ; 脾虚则肝 木乘而 侮 之 , 则 脾 更 虚 , 相 乘 相 侮 , 肝 脾 不 调 , 肝 风 内 盛 ,本病因而发之 ,故脾虚肝旺贯穿整个疾病过程 .

2    治法

2 .1    追本溯源 ,抑肝扶脾 ,涤痰息风    明 ● 王肯堂« 杂病证治准绳»云 : “脾虚肝乘之而瘛也 ,故宜实土泻肝木 之剂 .”[12] 李培教授认为本病总属脾虚肝旺 ,治疗大法 为抑肝扶脾以治本 ,涤痰息风以治标 ,达到阴阳平调之效 ,使诸症自除 .  见肝之病 ,知肝传脾 , 当先实脾 ,其病  本于肝 , 随病程渐进 , 注重泻肝实脾 , 以四逆散合四君  子汤(柴胡 、白芍 、甘草 、党参 、白术 、茯苓) 为主方 ,治标  则以二陈汤(半夏 、陈皮 、茯苓 、甘草) 化痰燥湿 .  四 逆  散出 自« 伤寒论» ,其中柴胡味苦平 , 甘草味甘平 , 二药  相伍 ,助肝之用 ,补脾土 ,疏肝木 , 畅中焦之气 , 白芍 、甘  草相伍 ,酸甘化阴以生津血 ,泄郁结 , 畅气道 ,还能缓急  止痛 ,适用于四肢痉挛抽搐引起的疼痛 , 四药升降 、散  收相辅相成 ,共奏调和肝脾 、疏肝解郁之功 .  四君子汤  升降相因 ,党参升脾胃之气 ,茯苓降中焦水湿 ,健脾益  气 ,脾 气 健 旺 则 运 化 复 常 , 痰 湿 不 生 , 气 血 化 生 充 盛 .  二陈汤功擅化痰兼调理气机 ,气运和健,津液和调 , 痰  无以生 .  三方合用 ,共奏培土抑木 、息风涤痰之功 .  肝  风过盛者 ,加用防风 、钩藤 、蒺藜等平肝 息 风 ,僵 蚕 、蝉  蜕息风止痉 ,僵蚕化痰散结 ,蝉蜕疏风清热 、利咽开音 、 退翳 .

2 .2    不忘给邪 出路 , 宣肺疏风 ,轻解肺卫    李培教授 认为本病初期多见发声性抽动 .  肺经从咽喉 , 横 出 腋 下 ,下循臑内 ,行少阴 .  咽喉为肺之门户 , 喉 向 上 通 于 鼻 ,为肺司呼吸 、理清浊气之出入 ,肺气推动有力则喉 能发声 .  小儿肺常不足 , 风邪致病 , 首犯 肺 卫 , 卫 外 不 固 ,肺失宣降 .  外风侵袭 ,邪气攻于咽喉则可见发声抽动 .  « 素问 ● 至真要大论»云 : “诸气在泉 ,风淫于内 ,治以辛凉 , 佐 以 苦 甘 …… 热 淫 于 内 , 治 以 咸 寒 , 佐 以 甘 苦 .”肺主一身之气 ,肺气宣降得宜 , 咽喉 通 畅 , 分 散 痰 消 ,则抽动自除 .  李培教授临证常用银翘马勃散 加 减 以疏风宣肺 ,使外风得清 , 内风得止 .  银翘马勃散出 自 吴鞠通« 温病条辨» ,原文曰 : “湿温喉阻咽痛 ,银翘马勃 散主之 .”方中金银花 、连翘清热解毒 ,疏 散 肺 经 之 热 , 牛蒡子疏风利咽 ,射干消痰利咽 , 马勃清利咽喉 , 为治 喉痹之专药 .  诸药合用 ,共奏解毒利咽之功 ,可以缓解 咽痛 、喉如痰梗 、咽痒等症状 .

2 .3    重视饮食调护 、心理疏导    中医认为药食同源 ,  临床上注重对患者的饮食调护 .  李培教授认为 咖 啡 、 浓茶等兴奋性食物 , 以及海鲜 、牛羊肉等热性食物会使  多发性抽动症患儿症状加重 ,应当禁食 ;肥甘厚味之品  滋腻碍胃 , 易酿生痰湿 ,亦当忌食 ; 同时建议患儿多食  用粗粮 、豆类 、粥类 、蔬菜等 .  此外 ,小儿精神及心理状  况与疾病发展密切相关 ,故心理调控在小儿多发性抽  动症的治疗中至关重要 .  李培教授认为应首先开导家长 ,使其充分认识疾病 ,改变其固有认知 ,减少紧张感 ; 其次应对患儿进行心理疏导 ,让患儿认识并了解疾病 , 增强对疾病痊愈的信心 ,积极配合治疗 ,减少自卑 、焦 虑情绪 .  此外 ,家长可在日常生活中营造轻松 、舒适的 环境 ,并对患儿进行行为训练和干预 , 降低发病频率 .   

3    典型医案

患儿 ,男 ,4 岁 5 个 月 余 , 2021 年 2 月 2  日 初 诊 .  主诉 :反复蹙眉 、眨 眼 、咽 痒 3 个 月 余 .  现 病 史 : 患 儿  3 个月前 无 明 显 诱 因 出 现 不 自 主 蹙 眉 、眨 眼 , 腹 部 肌  肉闰动 ,喉中似有痰而难咯 出 , 反 复 咽 痒 ; 患 儿 家 属 未  予重视 , 院外未行特殊处理 ,今为求进一步治疗来我院  门诊就诊 .  患儿平素性情乖戾 ,好动 ,偏食 ,少食蔬菜 ,  嗜食甜食 、肥甘厚味 .  刻下症 :反复不自主腹部肌肉闰  动 、眨眼 、蹙 眉 、咽 痒 , 汗 出 , 夜 间 尤 甚 , 汗 液 黏 腻 .  查  体 :体型瘦小 ,舌红苔黄 ,脉滑数 .  西医诊断 :小儿多发  性抽动症 .  中医诊断 : 慢惊风 .  辨 证 : 肺 气 失 宣 , 痰 湿  阻滞 .  治法 :宣肺疏风 , 祛痰利咽 .  方 药 : 银 翘 马 勃 散  合泻黄散加减 .  处方 :川银花 5 g,连翘 5 g,射干 5 g,  牛蒡子 5 g,陈皮 5 g,法半夏 5 g,茯苓 5 g,苦杏仁 5 g (后下) ,僵蚕 10 g,蝉蜕 10 g,甘草片 3 g,生石膏 10 g (先煎) ,栀子 10 g,藿香 5 g,防风 5 g.  6 剂 ,每 日 1 剂 ,  水煎取汁 300 mL,分 3 次口服 .

2021 年 2 月 12  日二诊 : 患儿腹部肌肉闰动减轻 , 汗出 、眨 眼 、蹙 眉 、咽 喉 部 不 适 感 稍 缓 解 , 前 方 加 白 芍 10 g,钩藤 5 g(后下) .  6 剂 ,煎服法同前 .

2021 年 2 月 24  日三诊 : 患儿夜间盗汗症状消失 , 上述抽动症状基本消失 ,平素偏食 , 纳食不佳 ,查体见 舌红 ,苔薄白 .  治法 :疏肝平肝 ,益气健脾 .  方药 : 四逆 散合四君子汤加减 .  处方 :北柴胡 5 g,白芍 6 g,炙甘草 3 g,党参片 10 g,麸炒白术 8 g,茯苓 8 g,法半夏 6  g,陈 皮 5 g,射干 5  g,钩 藤 6  g(后 下) , 防 风 5  g,蒺 藜 6  g. 6 剂 ,煎服法同前 .  后期随访时得知 ,患儿服药后症状 基本消失 ,遂停药 .

按语 :根据本案患儿初诊时的 症 状 、体 征 , 可 诊 断 为小儿多发性抽动症之肺气失宣 ,痰湿阻滞证 .  治 疗 以疏风宣肺 、祛痰利咽为法 .  风邪犯肺 ,肺 失 清 肃 , 外 风引 动 内 风 , 致 肝 风 内 动 , 气 机 失 调 , 而 致 小 儿 抽 动 . 患儿兼 有 盗 汗 、汗 液 黏 腻 等 症 状 , 舌 质 红 , 苔 黄 , 脉 滑 数 ,且平素嗜食甜食 、肥甘厚味 , 可见此处汗多为湿热 所致 ,故李培教授予以银翘马勃散合泻黄散加减治疗 ,其中泻黄散 可 泻 脾 胃 伏 火 , 方 中 石 膏 、栀 子 泄 脾 胃 之 热,防风疏散伏热,藿香化湿和中 ,僵蚕 息 风 止 痉 .  二 诊时患儿咽喉不利缓解 ,酌加白芍柔肝养血 、钩藤息风 止痉 , 以增强息风平肝之效 .  三诊时患儿抽动症 状 基 本消失 ,考虑其平素纳食差 ,偏食 ,脾胃尚虚 ,遂予四逆 散合四君子汤加减补脾平肝以治本 , 同时予以防风祛 外风 、平内风 ,蒺藜祛风平肝 .  在本案治 疗 中 , 李 培 教 授处方用药以调理肝 、脾为主 ,心 、肺 、脾 、肝同调 ,兼顾 风 、痰 、热邪 ;不同时期处方用药各有侧重 ,前期注重祛 除外风 ,后期以平抑内风为主 ,可资借鉴 .

4    小结

小儿多发性抽动症是儿科常见病和 多 发 病 之 一 ,  对儿童正常学习 、生活 、健康成长带来诸多不利 .  李培  教授治疗本病注重抑肝扶脾 、平肝息风以正本澄源 , 同  时固护肺脏 、宣肺疏风以轻解其表 , 给邪出路 , 临床上  每获良效 .  此外 ,李培教授强调心理调护在本病 治 疗  中的重要性 ,指出家长要积极配合治疗 ,要理解 、关心 、 鼓励患儿 ,不能一味责骂 ,多与患儿交流 、沟通 ,保护患  儿自尊心 ,并合理安排日常作息 ,使患儿劳逸结合 , 避  免过度紧张 ,为其创造一个轻松积极的成长环境 , 防患  于未然 ,从根本上减少本病的发生 .

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典型病案

马某，男，8岁4月，2016年6月17日初诊，因挤眼、鼻抽动、喉中发声反复发作2年来，时毓民教授门诊，外院脑电图、风湿免疫因子及抗体检查未见异常，诊断为多发性抽动症，时见挤眼，鼻抽，耸肩，身体扭动，喉中痰鸣，间断发“吭吭”声，性情急躁易怒，体瘦，怕热，手足心多汗，食欲好，夜卧不安，大便干，2~3日一行，舌尖红，苔薄腻，脉细滑。追问病史，患儿为独生子女，平素性急易怒，稍有不遂，则哭闹不止。诊断为多发性抽动症(发作期),病机为肝亢风动，痰火扰心，治疗予以平肝息风，清心除烦，化痰开窍，辅以活血通络；方药：黄芩9 g,栀子9 g,川芎6 g,瓜蒌10 g,白芍10 g,郁金10 g,钩藤15 g,鸡血藤12 g,首乌藤12 g,僵蚕9 g,地龙9 g,石菖蒲12 g,远志12 g,大枣10 g,炙甘草6 g,菊花9 g,辛夷6 g,14剂。

二诊，症状好转，挤眼，鼻子抽动发作次数减少，无身体扭动，仍有多汗，胃口好，大便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑，患儿症状未完全控制，继续按照发作期辨证治疗，原方有效，加煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g以镇惊息风安神，且可滋阴敛汗，共14剂。

三诊，患儿抽动症状消失，注意力不集中，夜间多汗，心烦，夜卧不安，舌红少苔脉细数。患儿病程进入缓解期，治疗以补气养血，滋补肝肾为主，辅以活血化瘀，方药：太子参9 g,茯苓12 g,白术9 g,甘草6 g,当归9 g,熟地黄9 g,白芍12 g,川芎6 g,山茱萸9 g,枸杞子9 g,麦冬12 g,黄精9 g,酸枣仁15 g,石菖蒲12 g,丹参9 g,煅牡蛎30 g,14剂。

四诊，患儿未再出现抽动，汗出减少，能够集中精力完成作业，安静入睡，食量较前有减少，舌红，苔厚腻，脉滑，原方去熟地黄，以防滋补太过阻碍脾胃运化，加山楂9 g,六神曲9 g,陈皮6 g理气化滞消食助运，28剂。后继续在原方基础上加减治疗半年，停药后随访1年未再复发。

按：该患儿为独生子女，平素娇生惯养，稍有不遂，则情志不舒，肝气郁滞，肝亢风动，引发抽动；气机不畅，郁而化火，灼津为痰，痰火扰心，则心烦易怒，夜卧不安，喉中痰鸣，吭吭有声；怕热，大便干，舌尖红，苔薄腻，脉细滑，均为痰火内蕴之征。首诊为急性发作期，重在治标，予以平肝息风，清心除烦，化痰开窍，辅以活血通络。方中以钩藤、僵蚕、地龙平肝息风通络；郁金、川芎为理气宽胸，疏肝解郁；黄芩、栀子清心除烦；首乌藤养心安神；瓜萎、石菖蒲、远志化痰浊，开清窍；白芍、鸡血藤补血柔肝，活血通络；菊花、辛夷清肝明目疏风通窍；大枣、甘草健脾益气，培补后天之本。二诊症状好转，挤眼，鼻子抽动发作次数减少，无身体扭动，仍有多汗，原方有效，加煅龙骨、煅牡蛎以镇惊息风安神，且可滋阴敛汗。三诊、四诊临床疗效显著,抽动症状基本消失，病程进入缓解期，时毓民教授治疗以补气养血，滋补肝肾为主，辅以滋阴敛汗，活血化瘀，以八珍汤补气养血；枸杞子、山茱萸、黄精等补益肝肾；以酸枣仁、石菖蒲、麦冬等养心安神定志；丹参等活血通脉。时毓民教授通过分期治疗，发作期治标，缓解期治本，标本兼治，疗效显著,停药后未再复发。