五苓散

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导读：五苓散出自《伤寒论》，是仲景的利水名方，具有温阳化气利水之功，用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证，临床使用广泛，效果显著，堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成，配伍特点，主治病机以及服用方法等方面颇具深意，值得中医学者仔细玩味，领会经方魅力之所在。

1药物组成

五苓散有茯苓、白术、桂枝、泽泻、猪苓五个药物组成。其中猪苓、白术、茯苓各一十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两。那么五味药之间的剂量比为：白术：猪苓：茯苓：泽泻：桂枝等于3：3：3：5：2，根据汉代与现代度量衡的换算，24铢等于1两，16两等于1斤，1斤等于现在的250克，进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，桂枝8克。而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载，方剂中药物的种类没有改变，而药物的用量则是按照比例给出，其中泽泻一两一分，猪苓，茯苓，白术各三分，桂枝二分，这里的分不是计量单位，而是比例概念，按照一两为四分，那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓：白术：猪苓：泽泻：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。目前，关于五苓散的服用方法，包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用，也可以按照剂量固定比服用，而汤剂的服用，则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此，科学、客观地把握五苓散的剂量，对于提高临床疗效具有积极作用。

2配伍特点

五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾之功效，利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。故仲景以猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味药合用，共奏外解表邪，内通水腑，导水外出之功。成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。成氏又说：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使，桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使”。可见，五苓散全方一利、一补、一化，攻补相兼，宣摄阖合，化以助利，补以助化，补化相生，使体内停蓄之水一则随小便而出，一则随阳气而蒸化布达周身，又可使身体内外之阳气周流气化，以防水饮再次停蓄。由是观之，五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标，更重在治水停之本。

3主治病机

①太阳表证不解，水饮内停膀胱之蓄水证，如《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。本条讲大汗出后，一则津液不足，则胃中干燥，当少少饮水以自救，待胃气恢复，则疾病向愈；若汗出伤阳，阳化气，气化则津行，阳气不足，则膀胱气化无力，故小便不利，水饮不能布散，故出现口渴，饮水而渴不解，脉浮，微热则是太阳经气受损，邪气不解之象。故用五苓散，内以化水饮，通行膀胱，外解表邪。病机特点为：太阳经气不利，水饮停蓄膀胱。证候特点：微热，消渴，小便不利。

②水逆证，如《伤寒论》：“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。本条讲水饮内停，停蓄膀胱，阳气不能蒸化水液于全身，雾露之溉不彰，则渴而口燥烦，欲饮水而解，水入体内，与停饮相合，则蓄水愈重，便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似，证候特点：消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。

③水痞证。如《伤寒论》：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳，阳不化气，饮不蒸腾，水饮内停，影响脾胃气机斡旋，出现痞满，误以为痞证，而用泻心汤中开邪结，病不对症，故“与泻心汤，痞不解”，渴而口燥烦，小便不利，水饮停蓄之明征也，故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点：水饮停蓄，中焦斡旋失司。证候特点：心下痞满，渴而口燥烦，小便不利。

④烦证，如《伤寒论》：“病在阳，宜以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫，内有水饮停蓄，邪当解而不解，故烦躁不安。病机特点：表阳寒遏，水饮不化。证候特点：肉上粟起，弥更益烦，意欲饮水，不渴。

⑤渴证，如《伤寒论》：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”以及”太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明，小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散“。以上三条皆太阳经气受损，寒水之气运行失司所致，津液无以上承所致，陈修园谓：“太阳主运行寒水之气，出入于胸中”。汗出伤阳，太阳经气受损，寒饮不化，故口渴而烦，病机特点：太阳经气受损，寒饮不化。证候特点：发汗后，烦渴不解，脉浮数。

⑥霍乱吐泻，如《伤寒论》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻，表里两伤，头痛、发热者，表阳不解也，欲饮水者，水饮不化，津不上承也，当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点：霍乱吐泻，表里两伤，表阳不解，津不上承。证候特点：头痛发热、热多欲饮水者。

⑦痰饮内停证，如《金匮要略》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，五苓散主之”。本条讲中阳不足，痰饮内停，故“瘦人而脐下有悸”，阻滞气机，饮邪上扰清窍，故癫眩而吐涎沫。病机特点：中阳不足，饮邪不化，上扰清窍。证候特点：瘦人，脐下有悸，吐涎沫，癫眩。综上可知，五苓散具有外疏内利之功，表里同病可用之，如表邪不解，水饮不化；单水饮停蓄者可用之，如水逆证之水入则吐；水饮不化，津不上承的渴证可用之，如汗出而渴者；痰饮内停，饮邪不去之证亦可用之，如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习，重在明晰病机之演变，虽利水一方而有却诸病之功。长沙法，细而精，此之谓也。

4服用方法


关于服用方法，原文：上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。散者，散也，发散之意，发表以驱外邪，散里以和津液，故作散剂以服之，旨在轻清流动而取效速也。白饮，即白米粥，白米粥调和散剂，一则白饮热助卫阳，甘调胃气，一则黏附调和药末而易于服用。多饮暖水，水之热以助药力，水之味以滋津液，令汗出而病得痊愈。所谓，汗出者，言正汗出也。《素问》：“阳加于阴谓之汗”，仲景谓：“遍身折折微似有汗”，周身小汗出，此营卫调和之象，疾病向愈之征。叶天士谓：“养阴不在血，而在津与汗”，亦指津和而小汗出，则人体阴液与生阳调和，病邪自去。虽为将息之法，亦体现仲景治疗外感疾病重视调和营卫的特点。

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作者：董洪涛这是选择中医馆在公众号发布的第2464原创内容五苓散方出于《伤寒杂病论》，为治疗水液代谢障碍的代表方剂。大多数医家对五苓散的病位都拘泥于膀胱，认为“水蓄膀胱，气化不利”是五苓散的病机。从临床来观察，五苓散所能治疗的病症远不止于此。那么，五苓散的病位应该在哪里？

一则，病位在中下焦

有学者认为，张仲景创制五苓散，用其治疗水饮内阻胃肠之霍乱、水停下焦上逆之呕眩悸、水停膀胱之太阳蓄水，加减用于湿热困脾之黄疸等病证，病位在脾、胃、大肠、膀胱，病因为水湿、湿热邪气。

并从吴鞠通临床应用五苓散来分析其病位：吴鞠通用五苓散治疗水饮内阻胃肠之霍乱、湿热困脾之黄疸、湿热下注大肠之下利、湿邪痹阻筋脉之痉病、寒湿困脾之腹胀、寒湿蒙蔽心脾之神志异常，病位在脾、胃、大肠、筋脉、心包，病因为水湿、湿热、寒湿邪气。

分析仲景与吴鞠通两位医家用五苓散的特点，其共同点是两者病位均在中下焦之脾、胃、膀胱，病因为水湿、湿热邪气。其不同点是仲景的病位亦包括膀胱。

二则，病位在脾

也有学者认为：五苓散证病机实质为脾失健运，水液运化失常，津液不能正常布化。五苓散证病位在脾。五苓散功效健脾通阳，蠲饮化津，原为脾失健运，水液运化失常，津液不能正常布化而设。

另有学者也支持这样的观点，其从脾之转输探讨脾与五脏之间的关系、基于药象理论分析五苓散药物配伍规律，得出的结论是：五苓散治疗水湿内停作用机制应是通过健运脾土达到消除各个脏腑水湿停聚的作用。

三则，病位在胃

有学者认为，五苓散证强调的病位应该是在胃。其理由有三点，其一，五苓散证实质在于全身津液匮乏，在严重脱水的状态下，予以五苓散配合暖水通过胃肠道迅速补充水液；其二，因为严重脱水导致津液匮乏，欲通过大量饮水来缓解其症状，致使水饮阻于胃形成水痞、水逆等证，以桂枝通阳化气，用茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾行水；其三，胃阳受损，热势无外达之载体，郁滞于表，五苓散能兼以解表，方后注中申明“多饮暖水，汗出愈”，亦是助药力以行津液而散表邪。

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四则，不拘病位

从临床来观察，五苓散治疗效果最好的疾病以水肿、泄泻、癃闭多见。有学者因此而认为：五苓散是调节人体津液循行的方剂，临床应用中只要符合“气化不利，水湿内停”的核心病机，即可运用其进行治疗。

我倾向于接受第四种观点，在临床应用五苓散时当不拘泥于病位。只要有气化不利和水湿内停的病机，那么，不管病位在中，在下还是在上，都可应用五苓散。

进一步说，五苓散是通利三焦水道的。而三焦有上中下之别，分布于周身上下。只要三焦主通畅水道的生理功能出现了异常，并因此造成了水湿内停，可不拘泥于其部位，都可应用五苓散。

比如，水停头面，会出现面肿虚浮，或上眼睑肿；水停胸胁会出现现代医学所谓的胸腔积液；水停腹部会出现腹水；水停四肢亦会出现四肢的肿胀，或关节腔的积液……凡此种种，都是五苓散的适应症。

吴鞠通甚至根据水饮湿邪上逆下注、逆流横溢、无处不到之特点，将五苓散加减用于腹胀、神志异常等寒湿类疾病，以及痉病、神志异常等病位在筋脉、心包的病证。显然，五苓散的病位是全身上下，无所不在的。

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五苓散治验集

作者/矢数道明 编译/于天星、王征

例1，顽固头痛（肾炎性、高血压性）与五苓散

一位41岁妇女，10年来患慢性肾炎，有显著的蛋白尿。血压240/140mmHg。其高血压和蛋白尿久治无效。

患者健康状况一般还好，但苦于顽固性头痛，肩凝和心下痞满。对此患者连续试用了八物降下汤、大柴胡汤和半夏泻心汤，但是自觉症状和他觉症状皆不见好转。而且患者主诉头痛更加剧烈起来，常常卧床不起。太阳穴处和后头部疼痛更甚。

对此剧烈头痛投予两剂五苓散各2.0克，结果头痛大为减轻，患者心情转佳。因用五苓散治好了10年来的头痛，故患者高兴异常，象是又获得了新生。可是经查，尿中之蛋白仍是强阳性，血压亦停留在200/130mmHg，至今已服药3年，但尚未停药。然而，尽管如此，用五苓散还是把病人从过去长期头痛的痛苦中解脱了出来。

例2，三十年头痛与五苓汤

患者女性，52岁，1965年8月29日就诊。主诉三十年来患顽固性头痛。早上起床不久便开始，一直头痛一天。前额部与头顶部疼痛明显。心情烦躁、头晕耳鸣。

患者体格营养中等，脉象、舌苔未见异常。血压偏低，110/80mmHg。开始试投清上蠲痛汤15剂，不见好转。于是改用此方与五苓汤的合方，略见好转。后又改为单用五苓汤，结果一个月后头痛减轻三成。继续服用两个月，遂好转五成。现仍在服药中。此顽固头痛虽未痊愈，但可以充分肯定五苓汤的效果。

例3，偏头痛与五苓汤

过去曾多次报告过五苓汤的治验例。偏头痛也好，三叉神经痛也好，作者都喜欢用五苓汤，且效果良好。

一位46岁女性患者，一个月前出现右侧偏头痛，右肩凝、足甚冷。每天靠镇痛药坚持。因此，没有食欲，一个月就瘦了4公斤。血压150/100mmHg。心下部痞满、疼痛。体格营养正常，面色尚可，无舌苔。口渴，但大小便却不见异常。患者虽有口渴，但不属小便不利，又不是小便频数，根据经验来看还是取五苓汤为宜。

服之7日，头痛好转一半，不用镇痛药亦可忍受。同时食欲增加，口渴减轻，足冷消失。因患者还有明显的肩凝症状，故于五苓汤复加葛根，投予10剂，使头痛、肩凝全部消失。血压为120/60 mmHg。

例4，原因不明的头痛与五苓汤

患者，48岁男子，以前曾患胃溃疡，主诉心下部疼痛，服用柴胡桂枝汤得愈；后再度出现心下部痞满时以养胃汤而获好转。该患者十多年来还患有慢性肾炎。血压高，时达160/100mmHg，但是没有更多的自觉症状，一直工作。1967年6月2日来院时主诉，2月份前曾作痔疮手术，术后至今一直头痛厉害，血压亦增至170/100mmHg。因头痛剧烈，作了脑电图检查，结果未见异常。头痛主要在后头部，感到象有一块什么东西在时张时缩，痛时如炸烈，有跳动感，苦不堪言。

该患者没有恶心和口渴症状，小便5-6次/日，尿中蛋白（++）。他的剧烈头痛一直不减轻，反而愈加严重。近一周来一直休息，未曾上班。于是根据过去以五苓散治疗顽固霍乱状头痛的经验，投给患者10剂五苓散，尽管他不特别具备五苓散的证。服用3日后，竟使持续4个月的头痛大为减轻，第六天时头痛完全消失，遂于6月8日恢复上班。上班后不觉疲劳，尽管加班加点亦无任何不适。但是蛋白尿没有变化。血压变为160/90mmHg。

例5，头痛、恶心与五苓汤

患者，女性，47岁，1966年4月初诊。身体消瘦，面色呈贫血面容，脉象腹部皆软弱，有内脏下垂倾向，整个腹部均有压痛感。主诉10年来头重，疼痛时重时轻，终年感到恶心，呼吸困难。无食欲、口干、便秘、头晕、肩凝明显、月经不调。据此，认为是更年期障碍，试投当归芍药散料，再取牛黄丸粘布贴于肩井及天柱穴位上。结果肩凝大为减轻，然而恶心却更加厉害，遂变方为柴芍六君子汤。服后，胃肠情况非常好。

4个月之后因头痛加剧，于是投予五苓汤，服后头痛好转，恶心亦减轻，睡眠转佳。该患者因患有胃下垂，身体一直瘦弱，然一年之后竟增加了7公斤体重，恶心完全消失，最近头上的白发亦变黑了，真是欣喜异常。虽然尚未痊愈，手背还时常浮肿，但是病情能好转到如此地步已是颇为罕见。

前人曾讲，五苓散可应用于白发、秃发，这次得以亲身实践，方知其言不谬。

例6，习惯性头痛、肩凝与五苓汤

患者，53岁妇女。此人头痛是从20年前产后开始的，经常为头痛和肩凝而苦恼，特别是头、肩皆以左侧为剧。两个月前症状更加明显，动辄恶心，有时呕吐，小便基本正常。年青时作过阑尾手术，因同时有卵巢囊肿化脓，所以也做了手术。患者体格营养正常，脉象尚可，主诉心下部有动悸、压痛。

对此患者照例按“霍乱头痛”投予五苓汤。一日后即见好转，呕吐停止，肩凝及头痛均见减轻，可见处方合证。一个月之后，患者判若两人，自觉头部清爽，和以往大不相同，已能正常工作。后又连续服药三个月，使20年的痛苦得以解除，已能和常人一样生活。

这可以说是以五苓汤治疗偏头痛、习惯性头痛以及肩凝而获显效的代表性病例。

例7，头重、肩凝与五苓汤散剂

一位31岁女患者，数年前开始易患感冒，一感冒就头重脚轻，起居困难，只好卧床休息。后头部尤觉沉重，肩部亦觉拘紧，时常恶心，咽喉部有阻塞感。

患者体格、营养、面色皆属正常，心情不佳，无食欲。月经调顺。因有头痛、肩凝和颈项拘紧的症状，故选用了葛根汤散剂，服后有所好转。就诊前由于病痛不能看电视、也不能读书，服药后都可以看了，家人感到很惊讶。

但是头重感、重压感却未能解除，头部虽不甚痛，但依旧感到沉重。于是改投五苓汤散剂，结果见效显著，头部感到清爽，胸部亦觉舒畅，不再恶心。另一个意外效果是，患者初诊时血压是100/60mmHg，后渐渐升到110/70mmHg。一个月后变为120/70mmHg。同时患者也感到身上有了力气，很快恢复了健康。这就体现出中医整体疗法的特点，终于获得了机体综合好转的效果。

例8，头重、肩凝伴粟起症与五苓汤

患者，男性、32岁，1968年2月初诊。主诉8年来头痛。后头部和前额部疼痛，下午更甚，同时眼睛感到疲劳，容易困倦。8年前作蓄脓症手术，现在鼻子还略有阻塞。而且肩凝和颈项拘紧明显。从幼儿时起皮肤粗糙，汗毛孔处呈小米粒状，即所谓皮肤粟起症（汗毛根部象小米粒一样隆起），洗澡时感到很痒。

患者体格、营养、面色、脉象皆正常。开始打算先治好鼻子和肩部，遂投予葛根汤加桔梗、川芎、黄芩、辛夷共10剂，但毫无效果。又服10剂仍然无效。因此才决定以头痛和粟起症为指征，采用五苓汤。结果将患者8年多的头痛仅20天就完全治愈了。肩部及颈项拘紧亦消失。然而，患者的皮肤粟起症，却经两个多月服药仍未见明显变化。似乎是小儿粟起症用五苓汤才有效。

例9，头痛、呕吐、肩凝用五苓汤兼贴牛黄丸粘布

患者，女性，46岁，1968年4月初诊。此妇女于1953年分娩，其后出现甲状腺肿大，心悸动，现已不甚严重。主诉三年来头痛剧烈，头痛时均伴呕吐，无食欲。被认为是更年期障碍，虽经多方治疗，但无效。血压低，属寒证。特别是一个月前，头痛、呕吐和肩凝都变得严重起来。该患者体格营养一般，脉象亦可，无口渴和小便不利的症状。腹部脐旁有压痛，大便一日一次。

初诊时血压为150/100mmHg。投给五苓汤，并因肩井、天柱穴有明显压痛，遂兼贴牛黄丸粘布。结果肩凝从当天回去时便觉减轻，再经服药，头痛、呕吐则完全消失。10天后取下牛黄丸粘布，却又引起了轻微头痛和呕吐。患者称一贴上牛黄丸就觉得很舒服，肩部感到轻快，遂令其自己贴用之。类似这位患者这样用贴牛黄丸疗法能奏效者还有不少。

例10，三叉神经痛与五苓汤

患者，58岁妇女，九州人，由人介绍于1967年10月来信求治。信中称，7年来患三叉神经痛，颜面右半部分疼痛，每痛持续2-3分钟，就象呼吸的形式一样，有来有往，如此反复多次地出现疼痛，通常要连续发作3、4天。病情常在夏季恶化，且多与肩部活动有关。于是就回信进劝此位患者试服五苓汤，服后病情逐渐减轻，连服三个月之后，遂使7年之顽症得以治愈。服药半年后患者于今年（1968）5月5日来了信，表示非常感谢。

以上报告了以五苓汤或五苓汤散剂在较短时间内治愈主诉头痛、头重、伴有粟起症、肩凝、呕吐及关节痛等病程相当长的患者的各类病例。但是也有选用五苓汤而却不能治愈的头痛，约占20％。总之，用五苓汤获效者以主诉头痛、头重的顽固的慢性病者居多，用时也不一定必须具备五苓汤主证——口渴及小便不利。

作者说，文中提到的“霍乱头痛”可以勉强解释为霍乱一样的头痛，在此是把它作为“证”来看待的。这时的“霍乱”即是呈“强烈的心烦意乱状”的头痛。

例11，顽固的三叉神经痛与五苓汤

一位65岁女患者，于1965年7月4日初诊。身体略胖，面色发污，脸朝右斜。主诉三年前患严重的三叉神经痛，因实在疼痛难忍，就请某大学附属医院给切断了神经。但到去年10月却再度出现疼痛，遂在另一个医院接受药物注射疗法，一年左右没有复发。

然而从今年5月中旬开始，竟三次发作剧烈的右半颜面痛，虽经多方治疗，却不见效。疼痛以晨起为最，打喷嚏、打哈欠、说话、摘换假牙都引起激烈疼痛，由右面牙的根部乃至右半颜面皆痛，痛得难以忍受。此外尚有肩凝烧心，口渴等症状，但尿检查未见异常，血压为140/80mmHg。

虽然觉得只是剧烈偏头痛和三叉神经痛还不太符合五苓散之证，但还是决定试投五苓汤，共10剂。服药三天后，从第四日开始疼痛大为减轻，讲话、回头皆不感疼痛，只是在咀嚼时还有轻微疼痛。小便量增多，并且一服药就觉得身体温和，感觉良好。20天后疼痛大半消失，至30天停药。

五苓汤何以能对如此剧烈的头痛、偏头痛和三叉神经痛奏效呢？盖由这些剧烈的头痛和《金匮》中所载的“霍乱头痛”相当。本方具有调整头部内某一侧的水肿和脑压的作用。

例12，重症三叉神经痛与五苓汤

患者，女性，45岁，1965年7月18日初诊。身体微显消瘦，面色略见苍白，观其面部，右颊有一道褶皱，遂怀疑她是否有右半颜面神经麻痹症。该患者讲话不利，言语不清，舌头伸不直。而且每三分钟其右侧颜面神经就痉挛一次，很坚硬，须赶快用毛巾捂住右半颜面，频频搓揉使之消散，然后痉挛缓解。在听其主诉过程中就痉挛了5次。

此病由1955年开始，已历10载。该患者三叉神经痛的发作，在一年当中以寒冷时期的6个月为剧，到夏季的温暖时期则不甚严重。但是从今年1月起，出现了例年没有过的连续发作，连讲话都困难，嘴张不开，不能咀嚼，一咬就剧烈痉挛。

今年不论冬夏，从1月始至现在的8月止，一直连续发作，一天也不间断，痛苦难言。每夜须服镇痛剂方能勉强入睡。血压95/50mmg。脉象软弱微细，腹部也软弱无力，无口渴与小便不利的症状。询问以往的治疗情况，患者诉仅在一般的医院接受注射治疗，然而注射后反见疼痛加剧，遂停用。此外，还作了许多针灸、按摩及按腹术的治疗。亦曾接受过电疗等，但是发作仍不减轻。

据以上所见，从中医来看当为何汤之证呢？该妇女于5年前作了子宫肌瘤手术，已无月经。肩、颈不觉拘紧，但也许因为控制和忍受疼痛之故，感到很硬。看了大塚敬节先生的《汉方诊疗三十年》其中有一治验例，是对口硬不开的患者投予葛根汤，服药10日好转八成。于是首先想考虑选用葛根汤。可是，患者的三叉神经痛的头痛状况，其势如乱一样，十分严重。

因此，还是下决心采取五苓汤。服药10日后，患者来院称，从第三天开始好转，到今天已能自由讲话，亦可咀嚼东西，一天当中，颜面痉挛竟一次也不发作，腹部亦觉有力。

但是，后来这位患者又有复发。尽管如此，10天时间竟能取得那样显著的效果，实在不可思议。可算得一个难以解释的病例。由此可见，五苓汤的效果确是应该肯定的，哪怕只是暂时的。

例13，阴囊水肿与五苓汤加车前子

一个新生儿，有阴囊水肿。阴囊肿得很大，有光泽。生后10日，投予五苓汤加车前子，煎后以蜂蜜调味服之。经20天左右，婴儿的阴囊显著减小，两个月左右基本达到正常，连续服药至三个月时，则水肿完全消退。现已两岁，不曾复发。

五苓汤加车前子、木通治疗阴囊水肿，古来有之。但象下面这个以五苓散散剂亦能治愈的病例，却是令人惊讶。

例14，阴囊水肿与五苓散

一个三岁男孩，生后一年阴囊肿大。曾有一段暂时缩小，但很快又肿大起来，且越肿越大。平均两个月要抽一次水，已经抽过4次。初诊于1967年1月14日。开始选用半夏厚朴汤散剂，1日2次，每次1克，共10日，结果毫无变化。于是换方为五苓散散剂，日服2次，一次1克，共10天。从服药之日起，阴囊便渐渐减小，10天后基本恢复原状。为防止复发又连续服用了半年，遂停药。这是把附睾丸炎误认为是阴囊水肿，而于五苓汤复加木通、车前子侥幸获效的一例。

另有一个4岁男孩，两年前左侧睾丸阴囊肿得很大，开始亦认为是阴囊水肿，遂投给五苓汤加味10剂，服后竟无好转。再仔细一诊方知是右侧附睾丸肿大。但是仍用原方，令患者连续服用15剂，前后共25剂，结果睾丸肿大缩小到三分之一。

例15，关节痛、粟起症与五苓汤散剂

患者，9岁女孩，于1967年8月初诊。主诉3岁时手腕、脚腕的关节痛，检查结果不是风湿。

此女孩素来皮肤过敏，出过湿疹、婴儿苔藓和荨麻疹。洗澡后更加瘙痒。且盗汗、多汗、易起斑疹。肌肤因粟起症而呈粗糙状。口渴、时常剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐。心下部略胀。对此采用五苓汤散剂。日服2次，一次1.3克。结果诸症好转，三个月后肌肤变得很干净。粟起症亦好转，且瘙痒、口渴、呕吐、头痛等症均已消失。手足关节痛也完全消除，整个病情达到痊愈。这也是五苓汤所奏显效的一例。

例16，尿频、夜尿、瘙痒与五苓散

患者，3岁女孩，于1964年2月16日就诊。一年前出现尿频，有排尿时痛苦之诉。经医院检查，发现尿中有大肠杆菌和葡萄状球菌。该女孩还经常夜尿。一入夜就觉得腰背瘙痒难忍，挠不止。

患者营养面色一般，脉象、腹部正常，无特殊所见。一般对膀胱炎或尿道炎所致的排尿困难和尿频是采用猪苓汤为多。于是投予猪苓汤散剂，日2次，一次1克，但却毫无效果。因之改方为小建中汤，服后尿频虽略见好转，然瘙痒却愈加严重。故决定选用五苓散，日2次，一次1克。这次情况良好，仅7天时间便使皮肤瘙痒症完全消失。一个月后，乘坐汽车亦无不适。两个月后，尿频消除，夜尿亦得治愈。以五苓散一并治好尿频、夜尿及皮肤瘙痒等多种症候，说明方与证恰好相符。这是一个饶有兴趣的治验例。

本来五苓散的适应证乃为小便不利、烦渴、呕吐，然本病例却一个也不具备，反倒是尿频与夜尿。然而却以五苓散而获治愈，实当称之为法外之法。

例17，美尼尔症候群与五苓散

患者，31岁妇女。一年前患头痛，伴有肩凝、眩晕、恶心、耳塞。饮水即吐，且头痛如割，有增无减。心情不快，难以忍受。

此患者，营养面色基本正常，脉象亦可，血压120/80mmHg。无舌苔，亦无口渴、尿不利等症状。被认为是美尼尔症候群，经多方治疗不见效果。

因该患者尚有血道病症的精神症状及轻度胸胁苦满，故投予加味逍遥散，无效。次取半白天麻汤，亦无效；遂改用五苓散料。结果患者称比其他药物都好，于是连续服用了4个月。使头痛、头晕、恶心一并消除，肩凝亦完全消失。能获如此显效，实属意外，患者非常高兴。本例说明，与其他处方相比，还是五苓散的效果最好。（参见《汉方治疗百话》第三集）

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五苓散是《伤寒论》中的名方，具有利水渗湿，温阳化气之功效，用于治疗膀胱气化不利所致的蓄水诸症。近年来我使用五苓散在临床中取得良好疗效，今天与大家分享几例临床验案及心得体会。

一、五苓散治疗顽固呕吐

女性患者，47岁。2020年12月30日，自述吃不下东西，一进食就呕吐，口渴厉害，喝水也吐。患者是恶性肿瘤晚期患者，当时已经全身多处转移，卧床3月，因为没有小便，呕吐前几天就已经住院上了尿管，静脉用了一些药，但症状似乎没有缓解。

患者面红如妆，舌红，苔白，肿瘤后期身体差，正气不足，擦身受凉后，外邪不解，内舍于膀胱之腑，膀胱气化失司，水道不利，所以少尿，水饮积聚，不能上承口舌而口渴欲饮。水气上逆，停聚于胃，拒而不纳出现呕吐。其病在表，当以汗解。正如《金匮要略》云：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

据此我开出处方：泽泻15g，猪苓10g，茯苓15g，白术10g，桂枝10g，生姜6g，3剂。即五苓散原方加生姜止呕。

患者当晚口服1剂，呕吐次数减少，汗出较多，第二天下午反馈就已经不吐，能少量进食了。

二、五苓散治疗鼻炎

男性患者，9岁。2021年10月12日初诊，症状为受凉后流清涕1周，该患者从小身体壮实，很少生病，平时吃饭快，爱吃零食。7岁开始，反复流鼻涕，起初是清涕，后逐渐转黄绿鼻涕，一受凉就犯病，常年鼻子不通，曾就诊被诊断为鼻炎。吃过抗生素，做过鼻腔冲洗，始终无法痊愈。患者身体肉多、发硬，背上皮肤冰冷，爱出汗，稍有运动便大汗淋漓，口渴喜饮，大便稀不成型。2021年夏天身体开始出现皮疹，突出皮肤，前胸，腰背较多，瘙痒。

考虑患者进食习惯不好，损伤脾阳，脾阳虚衰，水湿不化，痰饮内生；另外，患者平时汗多，没有及时更换衣物，导致寒湿之邪由外入里困脾，运化失司，致水液代谢障碍，故以振奋阳气，运化水湿，为诊疗思路。

处方：黑顺片5g，细辛5g，麻黄10g，桂枝10g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，干姜10g，炙甘草15g，7剂，分14天每天早晨饭后口服。此方为五苓散加上麻黄、附子（黑顺片）、细辛散寒作用加强。

患者服药3天后不再流涕，半个月后鼻腔通畅。持续服药1月后，身上皮疹消失，大便成型。后因着凉再次诱发流涕等症状，但鼻塞不明显，又间断服药几个月巩固疗效。目前已停药1月未见流涕、鼻塞等症状。

三、五苓散治疗尿频尿急

男性患者，6岁。2022年2月18日初诊，症状为尿频、尿急、下腹疼痛半月。该患者平素饮食不节，全身皮肤干燥、瘙痒，大便正常，此次发病因食用冰激凌后诱发，饮水1杯要上厕所小便10余次，查体：患者全身皮肤干燥，毛囊角化明显，舌淡苔白，中央苔厚，脉沉细，查尿常规未见白细胞等炎症指标。

考虑患者是饮食不节，损伤脾阳，食用冰激凌后寒邪入体，加重脾阳虚，水液四布受阻，水液积聚下焦，阻下焦气机，故下腹痛、尿频、尿急，水液不上承，皮毛失于濡养，见全身皮肤干燥。治疗当以温阳化气，助水津四布。

处方：泽泻10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，桂枝10g，麻黄5g，干姜5g，7剂。因患者毛囊角化明显，故方中加入麻黄、干姜打开毛孔，如同《黄帝内经》之“开鬼门”。

服药7剂后患者复诊，尿频、尿急、腹痛痊愈，皮肤瘙痒减轻。

按：五苓散是经典的利水方，传统的温阳化气、健脾利湿方，具有止渴、利尿、止呕、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。现代研究发现该方还有保肝、降脂、抑制酒精性脂肪肝形成、调节水电解质代谢、缓解颅内高压等作用，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。临床使用五苓散患者一般有几个特征：第一，口渴喜饮。因膀胱气化不利，津液不上承，而出现口渴欲饮，若不欲饮水则考虑理中丸。第二，呕吐水液或腹中有漉漉水声。因水气上逆，停聚于胃，胃拒而不纳而呕；水停于肠胃间而漉漉有声。第三，便溏或腹泻。原因是水津不能四布而停聚肠间。第四，头痛、头晕、眼花等，则是津液不上承濡养清窍所致。