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蔡敏珊
心力衰竭是指在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的临床综合征称为心力衰竭。心力衰竭分为左心衰与右心衰。左心衰临床表现为肺循环淤血：呼吸困难、咳嗽和咯血（喘证、痰饮）。右心衰主要表现为体循环淤血：上腹部胀满、颈静脉怒张、紫绀（血瘀）以及水钠潴留：水肿（水肿）、心律失常（心悸）。根据心衰的症状，左心衰多分属于中医的喘证、痰饮、心悸等病，右心衰多分属于中医的水肿、血瘀等病。西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，其主要表现早在《内经》中已有描述。《素问·逆调论》篇：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《素问·水热穴论》篇：“ 水病下为跗肿大腹，上为咳喘不得卧”。《素问·汤液醪醴论》 ：“五脏阳以竭也，津藏充廓”。此外，《金匮要略》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”、“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。 1997年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床术语·心系疾病》明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。
一、心衰的病因病机
心衰常由外邪侵袭或误治，导致心、肺、脾、肾等机能受损，气血紊乱，水饮停聚、痰浊、血瘀为患。外邪直中或病久，心阳不振，心肾阳气虚衰；或因虚致实，虚实夹杂。以虚证为本，心肾阳虚为主。实证为标，水饮、痰浊为主。在伤寒论中，导致心衰的病因多为太阳病误治之后，如“下之后”、“发汗过多”、“若吐若下后”，或为外邪直接侵犯少阴所致。譬如《伤寒论》：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”是在下之后形成的心阳虚证。又如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”及“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”是发汗过多由太阳病转属少阴病。再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”是吐下之后致心阳虚弱兼饮邪郁而化热。少阴病是伤寒六经病变发展过程中的后期阶段，机体抗病力衰退，病情相对较为危重，形成正虚邪实的证候。
二、心衰的脉象探讨
《伤寒论》辩脉法第一条文：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”是凭脉辩证的总纲。《伤寒论》中心衰患者脉象常由太阳病的阳脉转为少阴病的阴脉。《伤寒论》：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”提到心衰的脉象可以表现为促脉。《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”提到合并心律失常时表现为结代脉。《伤寒论》 “少阴之为病，脉微细，但欲寐”提到少阴病的主脉是微细脉，当心衰病发展到脉微细时，其实就是心衰病合并休克即将亡阳时，此时病情已相当严重。至于服药后病情的转归，亦可从脉象中消息得知，如《伤寒论》：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生”。根据本人临床经验，心衰脉象应注重左寸及右尺，左寸强弱反应心阳的盛衰，右尺的强弱反应肾阳的盛衰，右寸反应肺气的强弱，左尺反应肾阴的盛衰，水气凌心犯肺时，其脉象可出现弦滑。若六脉微细无力，但欲寐，四肢厥冷，是心肾阳衰重症，表现为心衰伴有休克，应急予重剂四逆汤，以回阳救逆。
三、经方在心衰辨治中的三个特点
（一）以扶阳为基本方法
阴阳为八纲之首，《内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”可见辨别阴阳是辨证的基本前提。《内经》“岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”；“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主身之血脉”；“心者，君主之官也，神明出焉”。由此可见心属火，为阳中之太阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰主要是心阳虚衰，以致血脉运行不畅，不能温煦五脏六腑。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”强调了阳气的重要性。 在伤寒论中的扶阳思想与内经一脉相承，在心衰的治疗中以扶阳为主，扶阳不离桂附，大部分方中含有桂枝或附子。如含有桂枝的方有桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、炙甘草汤、五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、小青龙汤、肾气丸。含有附子的方有真武汤、四逆汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤等。
（二）重视心肾两脏
中医学认为，心属火，肾属水。心火下交于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。心阳根于肾阳，故心阳虚必累及于肾，或因肾中阳气虚累及于心。心阳虚衰则不能制约肾水，则肾水泛滥可凌心射肺；或肾阳虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚，水火逆乱，甚至出现亡阳。表现为气喘、胸闷、心悸、小便不利、水肿、腹痛吐利、肢体沉重疼痛，重者见四肢厥冷、脉微欲绝、冷汗淋漓等。伤寒论中治疗心衰以扶助心肾阳气为主，并注重祛除水饮，如《伤寒论》：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。真武汤方中附子温肾助阳、化气行水，茯苓利水渗湿，使水邪从小便而去，白术健脾燥湿，生姜助附子温阳散寒，白芍利小便、又可防附子燥热伤阴。如此以助肾阳、利小便、去水邪，诸症得以缓解。
（三）重视邪正的关系
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”实，主要指邪气亢盛，在伤寒论中心衰病的实证主要是指外邪、水饮和瘀血。 虚，主要指正气不足，在伤寒论中心衰的虚证主要是指心肾阳气虚衰。伤寒论中治疗心衰有专以祛邪的方，如祛除水饮的葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸，如宣肺祛邪、化饮利水的越婢汤、防己黄芪汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤，以达到邪去则正安的目的。有专以扶正的方，如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、四逆汤、四逆加人参汤。有扶正祛邪的方，如苓桂术甘汤、真武汤、木防己汤、肾气丸、五苓散，通过扶助心肾阳气、佐以利小便去水邪达到正胜邪却的目的。
四、经方心衰的证治方法
对于心衰水饮的治法，《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去菀陈莝，…….以复其形；开鬼门，洁净府”提出“治水三法”——开鬼门、洁净府、去菀陈。开鬼门是指宣肺发汗，以开上窍，通过宣肺、肃肺、化痰意以恢复肺之宣发肃降功能，开水之上源，达到提壶揭盖、调整气机之目的。洁净府是通过泄膀胱排尿，以利下窍；温阳化气，气行则水行，利小便而排出多余之水。去菀陈莝是指祛除日久积滞于体内的瘀积、水饮。《金匮要略·水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”指出了宣肺发汗和利小便的适应症 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》 “病痰饮者，当以温药和之”、“短气有微饮，当从小便去之”则明确提出了温阳利水法。现对经方治疗心衰的方证总结如下：
（一）温阳法 桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
（二）益气养阴法 炙甘草汤
（三）温阳利水法 五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、肾气丸、真武汤
（四）逐水法 葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸
（五）宣肺祛邪，化饮利水法 越婢汤、防己黄芪汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤
（六）活血化瘀法 桂枝茯苓丸
（七）回阳救逆法 四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤
五、经方治疗心衰的临床经验
在临床上常见的心衰多为虚实夹杂，应以辨证论治为指导，根据实际情况用经方加减，或经方加时方等灵活运用，实者攻之，虚者补之，必要时采取寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法。治疗以益气温阳活血利水为法，益气多选用黄芪、红参、白术、仙鹤草等，黄芪用量为30-60克；温阳常用桂枝、鹿茸、附子等，附子常用量10-30克。真武汤为常用方剂。但临床也可见到阳损及阴的症状，若为气阴两虚者，可用生脉散加减；若为阴阳两虚，可以炙甘草汤加减。兼水饮者常选用茯苓、泽泻、猪苓、防己、葶苈子、益母草、泽兰、北五加皮等。兼血瘀者可合用桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤或桃仁红花煎。若水饮日久致正气虚弱兼饮邪郁而化热，可选用木防己汤加减。须注意大小便情况，小便不利者，可加用五苓散、黄芪等；大便秘结者，可加少量大黄以通降腑气。在心衰合并休克时，中医辨证为阳气暴脱，病情危急，应积极抢救，可以四逆汤加高丽参、龙骨、牡蛎、磁石、山萸肉救治，迟则恐不救。
六、经方治疗心衰举隅
病案一
吴XX，男，57岁，住院号：036127 因“反复活动后气促，腹胀10余年，加重伴下肢浮肿一月”于2012-08-14日由门诊拟“风湿性心脏病”收入院。神疲，纳呆，小便清。P78次/分， R22次/分，BP110/60mmHg,二尖瓣面容，双肺呼吸音粗，心界向左扩大，心率88次/分，房颤，心尖区闻及3/4级收缩期和舒张期杂音，腹隆起，有移动性浊音，双下肢水肿。舌淡，苔白，脉弱。心彩超示：心脏普遍增大，二尖瓣狭窄并关闭不全（中-重度）。三尖瓣关闭不全（重度），心包少量积液，左室舒张功能降低，EF50%。CT:双侧胸腔及心包少量积液，心脏增大，肝硬化，肝大并轻度脂肪肝。EKG：房颤，频发室性早搏。B型钠尿肽前体763pg/ml。
入院诊断：
中医：心衰（心肺气虚，血瘀饮停）
西医：1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭
不全 心房颤动 心功能3级
2、心源性肝硬化并腹水
初诊治则：补益心肺，活血利水。中药拟保元汤合桃红饮、葶苈大枣泻肺汤加减：
党参20 北芪20 白术15 桂枝10
桃仁10 红花10 当归10 川芎10
赤芍15 葶苈子10 大枣10 甘草5
煎服
二诊：2012-8-18日气促减轻，疲倦，腹胀，纳呆，下肢浮肿，下肢欠温，大便稀烂，舌淡暗，苔白润，脉弱。P88次/分， R20次/分，BP96/72mmHg，双肺罗音粗，HR96次/分，房颤，心尖区杂音同前。疲倦、纳呆、肢冷、水肿为脾肾阳虚，水湿泛溢。治则：温阳利水。中药拟真武汤加减：
制附子10 桂枝10 白芍15 白术15
茯苓20 车前子15 泽泻15 桃仁10
干姜10 大腹皮15 北芪30
煎服
三诊：2012-8-24日无气促，腹胀减轻，下肢轻度浮肿，大便溏，舌淡暗，苔白润，脉细弱。P60次/分， R20次/分，BP96/70mmHg，双肺罗音粗，HR68次/分，房颤，心尖区杂音同前。症状改善，守上方治疗。治则：温阳利水。中药拟真武汤加减：
制附子10 猪苓20 白芍15 白术15
茯苓20 厚朴20 泽泻15 桃仁10
干姜10 山萸肉15 北芪30
煎服
四诊：2012-9-2日无气促，进食后稍腹胀，下肢微浮肿，大便稍烂，舌淡暗，苔白，脉细。P62次/分， R20次/分，BP100/66mmHg，双肺罗音粗，HR74次/分，房颤，心尖区杂音同前。症状明显改善，守上方善后。治则：温阳利水。中药真武汤加减：
制附子20 猪苓20 白芍15 白术15
茯苓20 厚朴20 泽兰15 北芪50
干姜10 山萸肉15
煎服
2012-9-7日精神好，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，大便正常。 R20次/分，P110/74mmHg，HR76次/分，房颤，一般情况稳定。复查胸腔积液消失。B型钠尿肽前体365pg/ml。症状缓解出院。
治疗心得：该患者入院时病情较重，虚实夹杂，为正气亏虚兼水饮及瘀血。治疗以益气温阳活血利水为法，初诊以党参、北芪、白术、桂枝等益气温阳，以桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血，合用葶苈大枣泻肺汤以祛除水饮。方中葶苈子与活血益气药配伍，益气以助行气，气行则血畅，脉通则水调，相须为用，共治心衰。二诊水饮瘀血渐去，阳虚之本未复，以真武汤加减，以干姜、桂枝、附子以扶阳，加北芪的量至30克以益气。三诊病情明显好转，加山萸肉补肾固本。四诊附子的量加至20克，黄芪的量加至50克，加强扶助心肾阳气，服用此方后患者精神好转，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，各项检查指标好转。该患者治疗中始终以扶助心肾阳气为主，在治疗中也体现了标本先后缓急。初诊，患者气促及下肢浮肿明显，水饮及瘀血为病情的主要方面，故治疗上以葶苈大枣祛除水饮及桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血治标为主，以党参、北芪、白术、桂枝等益气为辅，体现了急则治其标的思想。末诊，患者气促及浮肿消失，水饮已去，心肾阳气虚衰成为病情的主要方面，故在治疗方面，增加附子及黄芪的剂量，以温阳为主，利水为辅，体现了缓则治其本的思想。此病案说明在心衰的诊治中，必须辨证精确，分清标本缓急，理法统一，方证切合，方能奏效。
病案二
刘XX，男，64岁，住院号：060224 因“反复咳嗽气促10余年，再发加重3小时”于2014-06-10日由急诊拟“肺心病”收入院。不慎受凉后发病，痰白时稍黄，既往有慢阻肺、高血压史。P118次/分，R26次/分，BP170/96mmHg，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率118次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻微水肿。舌淡红，苔黄腻，脉紧数。心彩超示：右室稍大，心瓣膜结构退行性改变，二尖瓣关闭不全（轻度）。三尖瓣关闭不全（中度），EF55%。CT:双肺散在少许炎症，肺气肿。EKG：窦性心律，肢导联低电压，肺性P波。WBC10.58X10^9/L HB120 N77.8%
B型钠尿肽前体417pg/ml。
入院诊断：
中医：咳喘（风寒犯肺，郁而化热）
西医：1、慢性肺源性心脏病 心功能3级
2、慢性阻塞性肺病急性发作
3、高血压病3级 很高危
治则：疏风祛寒，清热平喘。中药拟小青龙汤加石膏加减：
麻黄10 桂枝10 白芍15 干姜10
细辛5 法夏10 石膏20 鱼腥草15
炙草5 桑白皮15 煎服
二诊：2014-6-14日咳嗽减少，痰白易咯偶有微黄，气促减轻。下肢无浮肿，舌苔退，脉滑紧。 P90次/分， R22次/分，BP148/86mmHg，双肺罗音减少，治疗有效，守上方。
麻黄10 桂枝10 白芍15 干姜10
细辛5 法夏10 石膏20 鱼腥草15
炙草5 桑白皮15 茯苓15 煎服
三诊：2014-6-18日偶咳嗽，痰少，无气促，稍疲倦，舌苔薄白，脉滑无力。 P86次/分， R20次/分，BP140/82mmHg，双肺罗音明显减少。邪退正虚，拟健脾化痰善后。
党参15 陈皮5 紫苑10 北芪20
白术15 法夏10 淮山15 山萸肉15
炙草5 桑白皮15 茯苓15 煎服
经治疗数天症状消失，精神好。
复查胸片：肺部炎症基本吸收，血象正常， B型钠尿肽前体259pg/ml。
临床治愈出院。
治疗心得：该患者素有肺心病史，此次感受风寒，起病急骤，以咳嗽气促为主要表现，辨证为风寒袭肺，饮郁化热。处方小青龙加石膏汤加减，外解表寒，内化饮邪，兼清郁热。方证合拍，故取效神速。二诊患者咳嗽减少，气促见轻，效不更方。三诊邪去而正安，患者偶有咳嗽，气促消失，亟当固本，以健脾益气为本，祛痰为标。该患者治疗中体现了辨证精确，理法统一，法因证立，方随法出。初诊时邪实为主，以小青龙加石膏汤宣肺祛邪，化饮利水，祛邪为先。三诊时邪实已退，正虚为本，故以健脾益气扶正为主。
病案三
卢XX，男，70岁，住院号：065449 因“反复气促10余年，加重伴咳嗽3天”于2012-03-7日由门诊拟“风湿性心脏病换瓣术后”收入院。3天前不慎受凉出现头痛、鼻塞流涕，咳嗽、气促，近日加重发热，咳嗽痰难咯，气促不能平卧，下肢浮肿，口渴，小便黄。
T38.3°CP120次/分， R22次/分，BP140/90mmHg，二尖瓣面容，双肺可闻少许湿性罗音，心界向左扩大，心率124次/分，房颤，心尖区闻及1/4级收缩期杂音，双下肢水肿。舌红，苔黄，脉数。心彩超示：人工机械二尖瓣置换术后，心脏普遍增大，左室壁增厚，左室前壁运动减弱。三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻中度）舒张功能降低，EF55%。CT:左肺下叶支气管扩张，二尖瓣置换术后改变。EKG：快速型心房颤动，不完全性右束支传导阻滞，ST改变。 WBC8.68X10^9/L HB145 N71.9%。血糖7.7mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。B型钠尿肽前体376pg/ml。
入院诊断：
中医：咳喘（风热犯肺）
西医：1、风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后
心房颤动 心功能3级
2、肺炎
3、高血压病2级极高危
4、2型糖尿病
治则：疏风清热，化痰平喘。中药麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减：
麻黄10 北杏10 石膏20 冬瓜仁20
大枣10 甘草5 鱼腥草15 葶苈子10
煎服
二诊：2012-3-9日热退，咳嗽气促，喉中痰鸣，下肢轻度浮肿，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。R22次/分，BP140/86mmHg，心率104次/分，房颤， 双肺少许湿罗音。痰饮郁结、肺气上逆为主。守上方加射干10。
三诊：2012-3-12日气促减轻，咳嗽痰多，色黄白，下肢微浮肿，舌暗红，苔黄，脉滑数。R21次/分，BP140/88mmHg，心率96次/分，房颤， 双肺少许湿罗音。痰热壅肺为主。治则：清热化痰，泻肺平喘。中药拟千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减：
苇茎15 北杏10 薏仁25 冬瓜仁20
大枣10 甘草5 鱼腥草15 葶苈子10
桃仁10 黄芩10
煎服
四诊：2012-3-18日精神好转，无气促，间咳嗽痰白，下肢无浮肿，舌暗淡红，苔薄黄，脉滑。R20次/分，BP138/84mmHg, 心率88次/分，房颤， 双肺湿罗音减少。痰浊渐退，拟健脾化痰宣肺平喘之法，参苓白术散加减善后。
经治疗临床症状基本消失，无气促，偶咳嗽， R19次/分，BP136/86mmHg, 心率86次/分，房颤， B型钠尿肽前体145pg/ml，临床治愈出院。
治疗心得：该患者素有风心病史，体内当有饮邪内伏。此次感受风寒之邪，出现发热、咯痰、气促、浮肿，辨证为风寒犯肺，肺气上逆，引动伏饮，饮郁化热。首诊用麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，外解表邪，内清郁热，更以葶苈子泻肺逐饮。二诊热退，仍气促痰鸣，说明表证已去，但肺部痰饮未清，故加射干清肺热而消痰涎。三诊咳嗽痰多色黄，辨证为痰热壅肺，拟千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，全方加强了清热化痰，泻肺平喘的作用。四诊肺部痰热已清，当扶正固本，用参苓白术散加减以善后。此病案诊治过程中注意辨清标本缓急，用药丝丝入扣，理法清晰，以经方合用时方，初解表宣肺，次清肺化痰，后健脾扶正，故取效甚佳。
七、经方治疗心衰的体会：
经方药少效宏，用之于临床，确有奇效。我们在心衰治疗过程中，以辨证论治为指导，根据实际情况用经方加减，或经方加时方，取得了满意疗效。但在临床上必须注意方证切合，详推病因病机以明其理，立法用方深解其意，才能做到临证不惑。应掌握实者攻之，虚者补之，必要时寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。
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发表于 2024-6-6 09:18:19