麻黄升麻汤 验案集锦

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麻黄升麻汤：麻黄二两半(去节)\、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄芩十八铢、萎蕤十八铢(一作菖蒲)、 芍药六铢 、天门冬六铢(去心)、 桂枝六铢(去皮)、 茯苓六铢、 甘草六铢(炙)、 石膏六铢(碎，绵裹)、 白术六铢、 干姜六铢。

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米，令尽。汗出愈。

<方药功效> 发越郁阳，清上温下。

<适应证候> 手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至。

本证以邪陷阳郁，上热下寒为病机关键，以邪陷而阳郁不达之手足厥冷、热甚于上而灼伤津液之咽喉不利、唾脓血、脾虚而寒甚于下之下部脉不至、泄利不止为审证要点。

<方药诠解>

第一、药物配伍 本方主治邪陷阳郁，寒热错杂之证。故方中重用麻黄以宣内郁之邪，配升麻则宣透之功更著，且升麻又能升举下陷之阳气；知母、石膏、黄芩，苦寒以清在上肺胃之热；天冬、萎蕤、养阴生津；当归、芍药养血和阴；桂枝、干姜温中通阳；白术、茯苓、甘草健脾补中，交通上下之阴阳。诸药合补、泻、寒、温、宣、散于一体，补而不敛邪，散而不伤阴，药效互补，充分发挥清上温下、滋阴和阳，发越郁阳之功。本方用药特点有二：其一，药味多。集宣、散、清、温、补、泻之品于一方，以适应复杂之病情；其二，剂量小而重点突出。其中麻黄用量最大，为二两半，以寓宣散为主之义，余药量小，又利于发散阳郁而防伤阴液之弊。故服药后，宣散而致“汗出”，从而达到交通表里上下，既济阴阳水火之效，则其病可愈矣。

第二、名家方论

王晋三：麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓、草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾，以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。(《绛雪园古方选注·汗剂》)

张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以内在热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利吐脓血，阳热在上也，泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相结，故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳，而复以茯苓、白术、干姜调其下利；与当归、白芍、天冬、萎蕤以止脓血；与知母、黄芩、甘草以利咽喉；石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣。此方药中驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。(《伤寒论直解·厥阴病篇》)

方有执：邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、语录、桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也，萎蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止也，术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。(《伤寒论条辨·辨厥阴病脉证并治第八》)

曹颖甫：厥阴伤寒，原有表寒里热当下之证，所谓厥应下之者是也。若大下之后，热出而脉和，则其病当愈；若夫寒湿因大下而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷，寒湿在下，血分之热度益低，甚至下部趺阳、太冲脉不至。寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证，其病尤易治也，乃按其病情，亦既水寒血改，又因肝藏阴虚而胆火上逆，胃底胆汗生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血，加以在下寒湿为病而泄利不止，是为上热下寒。此时欲清上热，则增下寒，欲温下寒，则增上热。故曰难治。麻黄升麻汤，君麻黄、升麻，以升提下陷之阳寒湿而处散之，所以止下利也；当归以补血，黄芩以清胆火，知母、石膏以清胃热，所以止吐脓血也，萎蕤、天冬以润肺，所以利咽喉不利也，白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草所以解水分之寒湿，增营分之热度，而通利血脉也。但令水寒去而营热拉，手足之厥冷血解矣。(《曹氏伤寒金匮发微合刊·伤寒发微·厥阴篇》)

<类方辨析> 麻黄升麻汤与黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸均用于治疗上寒下热之证。但黄连汤与干姜黄芩黄连人参汤所治上寒下热，寒热分别明显，而麻黄升麻汤与乌梅丸所治之寒热错杂则难分上下。麻黄升麻汤治疗正虚阳郁、虚实寒热混杂之手足厥冷、咽喉不利、唾脓血、泄利不止等证，其效于清上温下之中偏散；乌梅丸治疗因脏寒蛔虫内扰，阴阳寒热错杂之肢厥腹痛，呕吐蛔虫，烦闷不安，时发时止等证，又可治疗久利，其效于滋阴泄热，温阳通降之中偏敛；黄连汤主治伤寒邪气传里，上下格拒，上焦胸中有热，中焦肠腑有寒之腹中痛，欲呕吐等证，其功于清上温中之效中而偏和；干姜黄芩黄连人参汤主治伤寒失治误治，邪热内陷，寒热格拒，脾胃气机失常而致呕吐或食入即吐、下利等证，其效于苦寒降泄，辛温通阳之中而偏降。故四者主治疾病之病机虽皆为寒热错杂，但其病因、病位、证候各异，四方之功效亦各有所偏，故临证之时，当细审其变。

<临床运用>

（1）传统运用

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。(《伤寒论》357条)

《伤寒论类方汇参》：仲景此汤，正以治冬温之误治，而变咽喉不利唾脓血者，即此而推，可用麻黄升麻汤去麻黄、升麻，去干姜、白术，而借以治温病，误发其汗之风温可也。并可悟黄芩汤加桂枝、石膏治温病，更遇于风之风温也。

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口疮——林士毅医案

张某，女，52岁，护士。2007年4月12日初诊。现已绝经1年。患者五六年前开始时出现口腔溃疡，近1年来加重。常常1个月内20余日长有口腔溃疡。服用维生素及中药清热解毒、滋阴泻火等品，未见疗效。现口中有数个溃疡点，最大者有3mm×3mm，在左侧舌边，中心已是白色脓点，边缘红肿、疼痛。心烦，睡眠不佳，口渴，不欲饮。平素大便略溏薄，纳食量尚可，但不能进食寒凉之物，否则腹痛下利。小便清，怕冷，腰酸，舌体瘦、边尖红，舌苔有裂纹，脉沉细数。证属上热下寒，阴阳俱不足。方用麻黄升麻汤原方去石膏加连翘、白芷。处方：麻黄6g，升麻10g，当归12g，知母12g，黄芩10g，玉竹15g，赤芍15g，天冬15g，肉桂末3g（冲），云茯苓12g，生甘草10g，炒白术12g，干姜10g，党参15g，连翘12g，白芷10g。6剂。另加漱口方：藿香12g，佩兰10g，茵陈30g，黄连10g，金银花30g，连翘12g。忌食辛辣之物。服药6剂，口中只剩3个较大之溃疡，且疮面明显缩小，已不疼痛。续进原方6剂，溃疡愈。遂以原方去连翘、白芷、麻黄、升麻，嘱其平时常服，或隔3天，或隔5天，扶阳养阴以改善体质。

原按：是案患者病机复杂，上热下寒，虚实夹杂。口中生疮，红肿疼痛，是为上焦热毒郁结；热扰心神则有心烦失眠；热伤津液则见口渴；从舌体瘦、有裂纹，脉细数，更知平素阴水不足；阴虚不能制火，火毒更盛，口疮时发难愈，疼痛难忍。而另一方面，大便溏薄、不能进食寒凉、小便清、怕冷、腰酸、脉沉，是明显的脾肾阳虚。故用仲景麻黄升麻汤，少量麻黄发越郁火，升麻升散解毒，取“火郁发之”之意；知母、黄芩清上焦火热，玉竹、天冬、赤芍、当归滋阴凉血；参、术、姜、草、苓是为理中、四君，合肉桂助脾肾阳气，肉桂更能引虚火归源。去石膏者，恐其寒凉伤中也。连翘、白芷是笔者喜用治疮疡之对药，一凉一温，辛散开结，消肿疗疮止痛。更有漱口方，功能清热化湿解毒，改善口腔局部环境。尤其是茵陈一味，用治口疮有奇功。此法寒热并用，清上温下，补虚泻实，整体和局部合用，切合病机，故能取效。而“冰冻三尺非一日之寒”，患者体质因素是其口疮复发的土壤，欲断其根，必调其体质。故在口疮愈后给方让其常服，当然能制成丸药更好。（林士毅.经方治验三则[J].江西中医药，2008，39（11）：51-52.）《网摘》

论：口疮，烦渴，此是上热。怕冷，此是本虚。不能食寒，食则腹痛下利，此是中下之寒。脉沉细数，沉细为下寒，数为上热。此是上热下寒，也无外寒？

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以本方治疗痰喘，证见频咳喘息不得卧，吐痰色白，质粘如胶，昼夜盈碗，畏寒背冷，口干不欲饮，纳差便干。舌质红，舌前无苔而根部黄腻，脉沉细数。辨为久病失治，气阴俱虚，伏饮内停为本，外邪郁陷，蕴痰化热，痰浊上泛为标，证属寒热错杂，虚实并见。当以宣肺疏郁散邪，温药和阳以化饮，养阴和营以固本。

予麻黄升麻汤：麻黄9g，升麻12g，当归12g，白芍12g，天冬20g，玉竹20g，黄芩10g，知母10g，石膏30g，茯苓20g，桂枝9g，白术30g，干姜9g，炙草6g。三剂，水煎服，日1剂。

二诊：咳喘减，能平卧，痰白质稀易吐，量大减，舌脉同前。效不更方，原方服5剂。

三诊：咳喘平，夜卧安，身体舒适，口干欲饮，舌红润，满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征，复服5剂。

四诊：仅咳痰数口，上方加丹参、桃仁以活血化瘀。又服5剂，药尽病愈。

另治一例肺痿(自发性气胸)患者，由久咳劳嗽及肾，肾精不能上承，肺阴乏源，气无所纳，脾不散精，土不生金而致肺叶枯萎，金破气散且外邪郁陷，属虚实寒热错杂，阴阳上下并病。治以本方加减：麻黄9g，升麻9g，当归12g，白芍12g，天冬30g，玉竹30g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓30g，桂枝9g，炙草15g，干姜9g，地龙20g，白术20g。服3剂症减，继服5剂，三诊病大减。带药10剂，院外治疗，半月后复诊，仅活动后微喘，无痰，能做家务，X线检查正常。

又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚，阴损及阳，水湿瘀阻，蕴蓄不化，郁而化热，更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热，宣郁疏肝，燮理阴阳。方以本方加附子：麻黄6g，升麻12g，当归12g，白芍20g，天冬20g，玉竹20g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓20g，桂枝6g，干姜6g，炙草12g，熟附片12g，白术30g。经治疗症大减，二诊加百部30g，10剂为丸。1年后随访，身体健康

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一女性患者，1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物，自觉气味异常，继之出现两目上视，神志不清，立即下车运送至医院，经抢救而治愈，自此以后常因直立而头眩不适，甚则两目上视，意识不清。多年来经多方治疗不效，时有心慌，睡眠不佳，后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”，经服用巴氏合剂等药不效。

目前主要症状为头眩口苦，易激动出汗，头后部有热感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮，近二年来时间不准，每多错后，有时3—5个月来潮1次，观其舌苔薄黄稍腻，根部腻甚，舌质稍红，脉象数而弦，两尺脉偏弱。此上寒下热，寒热夹杂为患，遂取麻黄升麻汤加减：麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g，生石膏、夜交藤各30g，厚朴5g，白芍15g，浮小麦60g，干姜6g，大枣10枚。

服用5剂后，上述症状明显减轻，服30剂后诸症状全部消失，至1981年10月15日随访愈后未发。

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治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎)，又患肺结核，今感冒，刻诊：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛，烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸脉浮滑，关尺沉缓。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。

处方：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g，升麻、当归各3g，生石膏20g。

水煎服，1剂后，全身微汗出，两剂后表证尽解，共服三剂，诸证悉平，再以金水六君煎善其后。

王氏<1>治疗一休息痢患者(慢性非特异性溃疡性结肠炎)证属湿热粘滞而致邪留，以本方加减共服18剂而愈，随访未发。

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治疗一女性患者，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆无效，已失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉象寸关滑，尺独沉，大便常规(-)，细菌培养(-)，西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易炮姜炭20g，天冬易麦冬10g，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30g，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾竟举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。

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时振声治一病人，因下肢浮肿，尿检不正常17个月，以慢性肾炎肾病入院，入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月，病情好转。后因两度外感发烧，致病情反复。证见胸闷气喘，咳嗽痰多，色黄而粘，偶挟痰丝，大便溏稀，手足欠温，下肢微肿，舌淡苔白腻，脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。

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张玉明医案：高某，男，38岁。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年10月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核。今感冒十日。初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷，咳嗽，痰多色黄。刻下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：

麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克，水煎服。

1剂后，全身漐漐汗出，2剂后表证尽解，共服3剂后，诸证悉平，再以金水六君子汤善其后。

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李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行，曾就诊于西医，诊断：上呼吸道感染，植物神经功能素乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37.8℃，血压140/90毫米汞柱，白细胞总数12800/立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。

炙麻黄、升麻各7.5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2剂。

药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。