张灿玾：“风湿热”见舌苔黄腻厚浊，却是用附子的指征

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临床诊治一得举隅（辨证施治心得）

作者/张灿玾

简介：张灿玾（1928年—2017年），男，汉族，中共党员，山东荣成人， 山东中医药大学主任医师、教授，中华诗词学会会员。1949年1月起从事中医临床工作，为山东省名中医药专家。2009年，被评为新中国成立以来首届“国医大师”。

湿困热炽用附子例

附子辛甘大热，属燥烈之品，易于伤津耗液，临床上多用于治疗寒证。凡属热证及阴虚患者就应忌用或慎用。但只要辨证明确，用药对症，亦可用于治疗湿遏热伏之证。

20世纪60年代初，在中医进修学校任教期间，褚某之子患风湿热，高烧不退，全身瘫软，卧床不能动，周身疼痛。

当时，在校的几个老师都去看过了，效果不十分明显。后邀我前去会诊。

大家在一起商讨治疗方案时，吾以为应该用《金匮要略》的桂枝芍药知母汤。但是原方中有附子，患者当时高烧不退，是否应该去掉附子呢?

有的认为附子不可用，但我主张要用附子。因为从病候上看，患者舌苔黄腻厚浊，说明湿热炽盛，乃湿遏热伏之象。此热为邪热，乃真阳不布，邪热炽盛所致。若真阳得以布化，则湿邪可祛，热邪得退。退热的关键，在于化湿。化湿则需要人体真阳的布达。附子辛甘大热，能温肾、助阳，可助真阳布达。

在第一剂药中，附子的用量较少，以试探之，服药后，患者平稳，未有不良反应。

第二剂药中，加重了附子的用量，服药后，患者舌苔松动，体温下降。以后附子用量逐剂加重，至八九钱。在加重附子用量的同时，加重了知母、白芍的用量。因为附子乃燥热之品，在助阳的同时，有劫阴之弊。加知母、白芍，以防附子劫阴。

连服数剂后，患者舌苔大片脱落，体温下降，疼痛减轻，肢体恢复了活动能力。

在诊治此例时，之所以敢于用附子，关键在于辨证准确，抓住了舌苔黄腻厚浊这一关键的证候，认定此例属湿邪很盛。湿性属阴，困阻了真阳的布化。用附子助其真阳布达，则邪热可除。

正如陈修园所云：

太阳一出，则爝火无光。

此例说明，只有抓住关键的证候，进行辨证施治，才能取得良好的疗效。