三物黄芩汤应用心得

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《金匮要略》曰：“妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。”方由三味药组成：黄芩一两，生地四两，苦参二两。从条文和药物组成上可以看出，该方具有清热凉血，解毒燥湿，滋阴养血之功效;主治产后血亏阴虚，风邪入里化热之证。笔者在使用此方时，不限于治疗妇人产后疾患，而扩大了其治疗范围，收效甚好。

1.急性睾丸炎

王姓，男，52岁。有长期酗酒史，近期发现左侧睾丸肿胀，跳痛，晨起明显，至下午消失，第二日复如故，发时痛连左侧腹股沟及左少腹部。阴囊长期潮湿、瘙痒。目前尚有小便淋漓不净，色偏黄，溺时不痛，大便偏干，2日1行，口干苦，胸下时刺痛，喜叹息，左侧肩膀酸痛。春夏季手掌易潮红发烫，指尖易剥皮。

处方：柴胡10g，生大黄5g，枳壳10g，黄芩10g，生地20g，苦参10g，白芍10g，川楝子8g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁15g，怀牛膝10g，生甘草5g。5剂，水煎服。并嘱禁酒。

二诊，睾丸跳痛感明显减轻，阴囊亦无潮湿瘙痒感，小便略畅，但仍黄，大便通畅，胸口仍觉不爽。上方加橘核15g，连翘10g，栀子10g，党参15g，茯苓10g，车前子(包)20g，苦参减至5g，5剂，水煎服，并嘱患者多喝水。

药后肿胀睾丸变小，无疼痛，小便色转清，口干减轻，胸口刺痛略舒。再以上方略作加减。服半月，诸症皆除。

本案即“子痈”。系由湿热下注厥阴之络，或外伤气滞血瘀所致。针对湿、热、滞、瘀，选用三物黄芩汤、大柴胡汤、四妙散合方。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫颓疝……是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃……足厥阴之别，其病气逆则睾肿卒疝。”病人有长期的酗酒史，酒乃湿热之品，湿性趋下，热性伤阴，湿热胶着于阴器，是此病发生的根本原因，故选大柴胡汤为主方。用四妙散，方中牛膝、黄柏清下焦之热，薏苡仁、苍术利囊中之湿。选用三物黄芩汤，一是考虑病人阴囊有瘙痒，用苦参能去湿止痒;二是长期酗酒者，酒的热性会灼烁阴液，故用生地凉血养阴，兼能润肠通便。此外，方中用橘核、川楝子是原自橘核丸的配伍，二药同入肝经，具有行气止痛，散结消肿之效。

本方生大黄的使用是同煎而不是后下，故不取其通便的作用，而取其活血散瘀之义。这是中医大家胡希恕老的经验：凡见于一侧疼痛者，皆可用之。

2.泌尿系感染

韩某，女，50岁。尿频尿急月余，夜甚，偶有血尿，伴溺时疼痛，西医诊为泌尿系感染。症状时有反复，每于劳累或生气后即复发。平素汗少，易口干苦，喜冷饮，眠差，晨起易头晕，活动后减轻，小腹胀，大便易干结，会阴部潮湿略痒，下肢I°浮肿，舌尖红，舌苔中前花剥，根部腻，脉沉细。

处方：木通10g，车前子(包)20g，滑石20g，竹叶20g，蒲公英30g，鱼腥草30g，苍术20g，黄柏10g，党参20g，柴胡10g，生地20g，黄芩10g，苦参5g，生甘草10g。5剂，水煎服，嘱忌辛辣食物和性生活。

二诊，尿频急痛的症状便有明显改善，夜尿由过去5~6次，减至2次。睡眠亦觉安稳，大便正常，头晕腹胀减轻。黄芪20g，白术10g，陈皮10g，柴胡10g，生地15g，黄芩10g，党参15g，当归10g，黄柏10g，薏苡仁15g，车前子(包)20g，瞿麦10g，茯苓15g，肉桂(后下)5g。7剂，水煎服。药后尿频、急症状消失，未见血尿，头晕腹胀消失，下肢浮肿消失。

本案为“淋证”。具有明显的虚实夹杂性：⑴发病时间较长，病情迁延不愈。⑵消炎药治疗不效。⑶劳累后易反复。⑷舌脉诊见虚象。⑸伴有诸多慢性疾病。首方以利尿通淋为主，兼以扶正。以八正散、二妙散、三物黄芩汤三者合方加减。以党参扶助正气，柴胡理气解郁。二诊，考虑到急性期已过，遂调整为以扶正为主，兼除余邪。以补中益气汤为主方加减。

慢性炎症性疾病，可归结为“阳虚型”体质，用肉桂数克，常能获得不错的疗效。焦树德在《用药心得十讲》中讲到，用肉桂可以治疗慢性痢疾、慢性肠炎一类的疾病。

关于黄芩用法。常见有慢性血管性炎症患者，会出现手足掌面潮红发热，眼睛发胀、满布血丝，头脑不清表现。这是由于小血管微循环障碍造成的，其病理机制是血管内的炎性物质沉积，造成血管内壁水肿，血流障碍，氧供应不足。通过现代药理分析，黄芩中的黄芩素具有抗氧化、抗菌、抗病毒、抗过敏、降压、利尿、利胆的功效。因此常用于治疗诸如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急慢性胃肠炎、传染性肝炎、细菌性痢疾、肾盂肾炎等炎性等疾病。

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三物黄芩汤方证，治疗血热湿热、阴虚内热型皮肤病经验
【方剂组成】

黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。

【推荐剂量】

黄芩10-15g，苦参10-15g，生地黄30-60g。

此为成人一日剂量，水煎服。苦参味苦性寒，脾胃虚寒者减量；生地黄宜用大剂量，以凉血养阴。

【方剂出处】

《金匮要略·妇人产后病脉证并治》（汉·张仲景）

【方证条文】

湿热内蕴，血热阴伤，肌肤失养。

症见皮肤病，包含湿疹、皮炎、红斑、瘙痒、结节性痒疹、银屑病等，病症反复发作，可见皮肤红斑、丘疹、水疱、糜烂、肥厚、脱屑，瘙痒剧烈，伴手足心烦热，不适症状在午后或夜间加重，口干不饮或饮水不多，大便干结或黏滞，小便黄赤，舌红少苔或苔黄腻，脉细数或滑数者，治以清热燥湿，凉血养阴，三物黄芩汤主之。

【方证浅识】

此方证的核心病机是湿热内蕴，血热阴伤。三物黄芩汤原为《金匮要略》治疗妇人产后中风，四肢苦烦热之方，后世医家拓展运用，将其用于多种皮肤病的治疗。

本方仅三味药材，但配伍结构精妙。黄芩清热燥湿，苦参燥湿杀虫止痒，生地黄凉血养阴。三味药配伍合用，可清利湿热，清解血热，滋养阴液。但凡皮肤病辨证属于湿热、血热兼夹，且阴液耗伤者，表现为舌红少苔或苔黄腻，脉细数，使用本方疗效显著。

此方治疗皮肤病的机理：

1. 黄芩，清热燥湿，泻火解毒。本品擅长清泻上焦肺热、中焦湿热，现代药理研究证实其具备抗炎、抗过敏、抗病原微生物的作用，为方中君药。

2. 苦参，清热燥湿，杀虫止痒。本品大苦大寒，专入下焦，擅长清利湿热、杀虫止痒，是临床治疗皮肤瘙痒的常用要药，内服、外用皆可。

3. 干地黄，即生地黄，清热凉血，养阴生津。本品甘寒质润，归入心肝血分，既能清热凉血，消退皮肤红斑，又能养阴润燥，补充体内耗损的津液，同时制约黄芩、苦参苦寒燥烈伤及阴液的弊端。

4. 三味药材配伍合用，集清热、燥湿、养阴三法于一体。

黄芩清解气分邪热，苦参燥湿杀虫，生地黄凉血养阴。

最终实现热清、湿去、痒止、阴液恢复，皮肤损伤随之痊愈。

特别指出，此方主治的皮肤病，为湿热、血热、阴虚三者错杂为病，具体辨证特征如下。

皮损特点：红斑、丘疹、水疱、糜烂、肥厚、脱屑多种表现并存，瘙痒剧烈。

全身热象：手足心烦热，症状午后或夜间加重，口干，小便色黄，舌质偏红。

阴伤表现：舌红少苔或舌苔剥落，脉细数，皮肤干燥、脱屑。

本方常用于慢性湿疹、特应性皮炎、银屑病进行期、结节性痒疹、日光性皮炎等病症，辨证属湿热未尽、血热内扰、阴液耗伤者。

【用方缘起】

临证观察发现，诸多顽固性皮肤病迁延不愈，往往同时存在湿热、血热、阴伤三类问题，可见舌苔黄腻、皮肤渗液、瘙痒不止的湿热表现，皮肤红斑、灼热、心烦的血热表现，以及皮肤干燥脱屑、舌红少苔的阴伤表现。

临床单纯使用龙胆泻肝汤这类清热利湿方剂，容易因药物苦燥进一步耗伤阴液；单用犀角地黄汤等滋阴凉血方剂，又会滋腻碍胃，滞留湿邪。

三物黄芩汤三味药配伍，清热燥湿而不过于苦寒，凉血养阴而不滋腻恋湿，恰好契合此类复杂病机。

也常将本方与四物汤、二妙散、当归饮子等方剂合方加减使用，临床收效颇佳。

三物黄芩汤是小方治大病的代表。黄芩、苦参清利湿热、解除毒邪，生地黄凉血养阴。

只要见到皮肤发红、瘙痒、干燥、发热，伴随舌红少苔、脉细数的表现，使用此方大多可以起效。

【用方注意】

1. 抓主症，辨别湿热、血热、阴伤三类病机

湿热表现为舌苔黄腻，皮肤渗液，瘙痒，大便黏滞不爽。

血热表现为皮肤红斑，局部灼热，心烦，舌质红，脉象数。

阴伤表现为皮肤干燥脱屑，舌红少苔，脉细数，手足心发热。

三者同时出现，或者出现其中两类，即可辨证使用本方。若是单纯湿热，无血热、阴伤表现，症见舌苔厚腻、皮肤不干燥、脉滑，应当选用龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤；若是单纯血热阴伤，无明显湿邪，症见舌红少苔、皮肤干燥脱屑、无渗液，应当选用犀角地黄汤、凉血地黄汤。

2. 苦参用法

本品大苦大寒，容易损伤脾胃之气，常规用量6-12g，不宜长期服用。脾胃虚寒者需减量使用，或是配伍白术、甘草顾护脾胃。

也可将苦参研磨成粉末外用，治疗皮肤渗液、瘙痒。

3. 生地黄用量宜大

本品甘寒，擅长凉血养阴，常规用量30-60g，阴液耗伤严重者，用量可增至90g。大便溏薄者酌情减量，或是加入砂仁、白术健脾止泻。

4. 加减法

瘙痒剧烈者，加白鲜皮15g、地肤子15g、刺蒺藜15g、蝉蜕10g。

皮损肥厚、苔藓样变者，加丹参30g、莪术10g、土鳖虫10g，活血通络散结。

皮肤渗液多、水疱明显者，加苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g，配伍二妙散增强清热利湿之力。

皮肤红斑、灼热感严重者，加牡丹皮10g、赤芍15g、紫草10g。

大便干结者，将生地黄加至60g，或是加大黄6g后下。

兼有气虚、神疲乏力者，加黄芪30g、党参15g。

5. 禁忌

脾胃虚寒，症见食欲差、大便溏薄、舌淡胖、脉沉迟者，禁用本方，如需使用，必须配伍温中健脾的药材。

阳虚寒湿型皮肤病，症见皮损颜色淡红、局部不热、畏寒怕冷、舌苔白滑者，禁用本方。

6. 调护

忌食辛辣、海鲜、牛羊肉、酒类、甜食。

日常多饮水，保持大便通畅。

可配合外治，取苦参、黄柏、地肤子煎水外洗，内外同治提升疗效。

【心法总结—皮肤病证治要诀】

1. 三物黄芩汤药味精简，药力专一。黄芩清利湿热，苦参燥湿杀虫止痒，生地黄凉血养阴，一方融合清热、燥湿、养阴三种治法。

2. 临床见到湿热、血热、阴伤三类证候并存，即可选用本方。

3. 大剂量使用生地黄，是林师临床运用本方的核心心得，凉血养阴同时不会滞留湿邪，量大则药力专一。

4. 倡导内外同治，内服三物黄芩汤，外用苦参黄柏煎剂外洗，起效迅速。

5. 灵活合方化裁，随证施治。湿邪偏重配伍二妙散，兼有血瘀配伍四物汤，气虚明显配伍当归饮子。

按语：三物黄芩汤是张仲景用于治疗四肢苦烦热的方剂，林佳明老师将其拓展应用于皮肤病治疗，深谙异病同治的经方思维。本方药材虽少，却兼备清热、燥湿、养阴三法，十分契合当下人群湿热蕴结、血热内扰、阴液耗伤的复杂病机。

临床治疗慢性湿疹、特应性皮炎、银屑病、结节性痒疹等顽固性皮肤病，但凡见到皮肤红斑、瘙痒、脱屑、干燥，舌红少苔、脉细数等表现，以此方为基础加减施治，往往能收获良效。

学习此方，应当体会经方药简效宏的特点，切勿因为药味少而轻视此方。

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三味药的小方，专克手足心烦热

导读：三物黄芩汤出自《金匮要略》，主“四肢苦烦热”，故临床上见患者以手足心烦热为突出症状，可有用之机会……

三物黄芩汤

《金匮要略》：“治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之方。”

组成：黄芩一两，干地黄四两，苦参二两。上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。

胡希恕先生注：三物均有解热除烦的作用，由于生地黄的用量独多，故尤宜于有发热人心烦之血证。此治外邪已解，血虚有热，四肢烦热剧甚者有良验。苦参杀虫，故方后云多吐下虫。

临床应用：从药物组成来看，三物黄芩汤主要具有清热凉血、解毒燥湿、滋阴养血之功效，主治产后血亏阴虚，风邪入里化热之证，本方证属阳明病证。因阴血不足，阳明里虚有热，血分有热而导致手足烦热甚，间或心烦。

本方证最为突出的症状即手足心烦热，烦热程度非常严重，有甚者冬季仍喜将手脚外露方可入睡，需要注意的是，“手足烦热”为患者自觉症状，并非真正感觉局部皮温升高。本方所主的“手足烦热”较黄连阿胶汤、温经汤等方证的程度都要重，故临证见以“手足心烦热”剧甚者，可考虑用本方。

欧阳卫权教授医案
梁某，女性，31 岁，2005 年3月 29 日初诊。
自觉双足底发热 10个月，冷天亦需伸足于被窝外方觉舒服，外院多次治疗未效。查其足部外观无异常，口干，二便可，长期睡眠差，舌偏暗红，苔薄，脉细弦。

依据其“足底烦热”一症甚为突出，而予三物黄芩汤。考虑长期失眠、心烦，改黄芩为黄连似更佳。故处方：生地黄 30g，苦参15g，黄连9g，3 剂。

二诊：足热感迅即好转，睡眠亦稍好转，但觉药苦难饮。遂仍改以黄芩，药方减量与之：生地黄 12g，苦参7g，黄芩 7g，4 剂。

三诊：足底热感明显减轻，夜间可以不伸出被窝外，睡眠稍好转。

结果：再予6剂巩固而愈

原按：此案方证之依据就在于抓住其“足底烦热”一症，此烦热甚为严重，以致病人连冬天亦需伸足于被窝外方觉舒服。失眠、心烦亦是辨证之依据，然无失眠证据亦可。

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三物黄芩汤解析及医案3则
三物黄芩汤首见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方，原文载“《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。原方组成：黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。”另《备急千金要方》第三卷妇人中风门也记载了本方，除黄芩用量为二两外，其主治和用法与《金匮要略》所载大同小异。葛洪《肘后方》中所载苦参汤与本方药味组成相同，但黄芩在苦参汤中用量较大，主治“五六日以上热不除者”。清代尤在泾所著《金匮要略心典》中载“此产后血虚风入而成热之证。地黄生血，苦参、黄芩除热也；若头痛者，风未全变为热，故宜柴胡解之。”徐忠可在《金匮要略论注》中对本方病因病机进行了阐释：“在草蓐，是未离产所也。自发露得风，是揭盖衣被，稍有不慎而暂感也。产后阴虚，四肢在亡血之后，阳气独盛，又得微风，则苦烦热。然表多则长入而头痛，当以上焦为重，故主小柴胡和解。若从下受之，而湿热结于下，则必生虫。头不痛，故以黄芩消热为君，苦参去风杀虫为臣，而以地黄补其元阴为佐。曰多吐下虫，谓虫得苦参，必不安，其上出下出，故未可知也。”综上，古代医家多将该方用于妇人产后中风、邪客少阳不得和解而化热入里、陷于血分的证治[1,2]。

该方由黄芩、苦参、干地黄3味药组成。功效为清热泻火，燥湿凉血。黄芩为君药，善清湿热，又能清血热、虚热，一药三用。苦参清热燥湿，干地黄凉血养阴解毒共为臣药。直肠癌的主要病机是湿热下注，而且随着病情的进展，往往是湿热、血热、虚热三者同时并见，相互影响，难分难解。清利湿热之药，多易伤阴，则不利于阴虚之热的消退。滋阴清热之黏腻，则不利于湿热之清除。所以，三物黄芩汤是直肠癌代表方。临床应用多年，效果可靠[3]。

病案1:[4]

患者傅××，女，26岁，已婚，社员，潍县人。因两下肢阵发性灼热疼痛约一个多月，于1971年12月20日来我院就诊。

病史：患者于一个多月前，发现两下肢灼热疼痛，有时阵发性剧痛，每当发作时两小腿中段以下和两脚部均呈深红色，皮肤温度增高，脚掌面出冷汗。遇热容易引起发作，患者常喜欢将两足露于被外，寒凉时症状减轻。

检查：发育营养中等。两小腿中段以下和两足部均呈深红色，皮肤灼热，两下肢动脉搏动正常。两上肢无异常发现。舌苔白腻微黄，舌质谈红。脉象濡弱。

印象：红斑性肢痛症。

治疗经过：此例红斑性肢痛症主要为阴虚内热表现，以养阴、清热、凉血法，给予三物黄芩汤：生地60克，黄芩、苦参各30克，水煎服。患者当夜服药三剂，两下肢灼热疼痛明显减轻。第二天起每日两剂，连服三天后，两下肢症状完全消失而痊愈。1977年4月随访，经治愈后未复发。

病案2：[5]

李某，男，52岁，因双足阵发性红、肿、热、痛2年余，于1990年2月23日入院。病始于1988年1月，自觉两足呈阵发性红、肿、热、痛，喜凉恶热，多在夜间加重，睡眠不佳，发作时，足伸被外或蹬于墙壁，严重时将足浸泡在凉水中灼热痛方缓解，曾多方求治，效果不显。刻诊：双足皮肤潮红，略肿，皮温明显增高，触痛明显，足背动脉、胫后动脉搏动正常，舌紫绛，苔黄腻，脉数。诊断灼热足综合征。中医属血热症。治宜养阴清热、凉血泻火，投三物黄芩汤主之。生地120克，黄芩60克，苦参30克，水煎服，日1剂。连服5剂，两足灼热疼痛明显减轻，发作时间缩短，守方又进10剂，日间无发作，夜间稍热，但可盖被、安睡，又服原方5剂，症状消失，痊愈出院，随访未复发。

病案3：[6]

男，70岁，2003年11月27日初诊。患者于2002年4月行结肠癌根治术，术后化疗5次。无明显不适，二便正常，但舌红少津，裂纹纵横，脉弦。证属阴虚为主，血中热毒。三物黄芩汤加味：黄芩12g，生地黄30g，苦参10g，玄参12g，紫草15g，败酱草50g，白花蛇舌草40g，牡丹皮12g，槐花12g。每日1剂，水煎服。

2006年5月3日第34诊，患者坚持每月服基本方15剂以上，术后已过4年，近日胸片、B超、肝肾功及CEA等复查均未提示异常。自述下午舌麻，二便正常，舌红，浅裂纹，苔薄黄，脉弦。阴液渐复，热毒仍在，服药既久，适当替换同类药物，既遵《内经》“久而伤气，物化之常也”之训，也有避免耐药之意。三物黄芩汤加味：黄芩12g，生地黄30g，重楼15g，白头翁20g，半枝莲30g，龙葵30g，藤梨根30g。每日1剂，水煎服。

2007年2月5日第43诊，近来咽部有异物感，夜间咳嗽，腿困。触诊可及甲状腺肿块。B超示：双侧甲状腺实质性包块，颈部正中囊性包块。舌红，浅裂纹，苔薄黄，脉弦。证属阴虚热毒，痰阻胸咽，仍以三物黄芩汤加味：黄芩12g，生地黄30g，苦参12g，玄参12g，半夏10g，猫爪草15g，瓜蒌壳15g，款冬花12g，杏仁12g，白英30g，海浮石30g，鳖甲30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2007年8月6日第48诊，自觉服上方24剂后，颈部包块逐渐缩小，咳嗽止，减款冬花、杏仁。触诊甲状腺基本正常，无明显不适。舌红，苔薄，脉弦。药用黄芩12g，生地黄30g，苦参12g，玄参12g，半夏10g，瓜蒌壳15g，海浮石30g，鳖甲30g善后。

本案以三物黄芩汤为主坚持用药4年多，在一定程度上改善了阴虚体质，血中热毒也大减，还消散了甲状腺肿块，起到了预防复发的目的。