心绞痛的中医辨治（上）

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探讨现代中医药治疗冠心病的方法，无疑要与中医基础理论密切联系起来。各种治疗方法都来源于临床实践，各有其具体的适应范围。这些不同的方法，主要都是以中医的“证”为特点，灵活运用。

临床上运用的各种方法，主要由于“证”的差异性所决定。从冠心病的概念上看，有统一性；从不同的个体上来看，各有不同的证候特点，这是它们的矛盾特殊性。抓住这一特点，采用相应方法进行治疗，就能体现中医辨证论治的优越性。

为什么各种不同的治疗方法，甚至相反的方法，都能治疗冠心病呢？从冠心病心绞痛这个相对固定概念上去理解，当然有差异，有矛盾。其实正是这些不同的甚至是相反的方法中，具有统一性或称之谓同一性。这是因为它们从根本上讲，归根到底还是“直接”改善了心肌供血，之所以不同的是从不同的兼证入手罢了。所以，中医治疗冠心病，从多数情形上看，是对心绞痛以外的“第二级”证候进行归类，按中医的“审证求因”原则，进行诊治。由此可见，各种方法在本质上是一致的，这一点，被近年的药理实验所证实。

为什么一定要这样复杂的采用很多不同方法呢？这是由中药成分复杂性所决定。它们除了能缓解心绞痛的共同病理学机理以外，很多中药还具有各种兼证的适应性。这样看来，每种方法都有双重性。在单味中药提炼、合成以前，以中医方法治疗冠心病，采用各种不同方法进行“证”的治疗。

从表面上看，这是很麻烦的事情。但是这又是麻烦之中合理的途径。试想，若统统提炼出具有抗心绞痛的有效成分来缓解心绞痛，那么，患者的第二级症候（心绞痛以外的临床表现），可能依然存在，尤其重要的是第二级症候，在某种意义上讲，恰好具有“体质特点”，不给予纠正，就违背了具体病人的体质特征。

笔者在总结辨证论治冠心病心绞痛时，从实践中归纳成“十法”。此十法，虽属常用，但未必尽合情理。人的个体差异很大，需根据发作时所出现的种种症状，进行辨证施治。下面仅就所归纳的十法，逐一论述。

第一法 补气养血

本法适应于气血两虚一般性的病例。其特点大都与“脾”有关，多为脾阳不振或脾气下陷。临床症状为：疲乏无力，畏冷，四肢不温，便溏或溏而爽，并伴见血虚阴损现象，脉象细数，舌尖偏红，似与《黄帝内经·素问》通评虚实论所谓的“重虚”(重音从)提法相符合。原文有：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚，尺虚，是为重虚。”又有：“所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。”对于这几句话，清代高士宗在《黄帝素问直释》中解释说：“阴阳气血皆虚，是谓重虚。”甚为中肯。

此类患者在其心绞痛发作时，多不典型。在相当多病例中，以胸闷憋气感觉为其主要特征，心绞痛时，冠状动脉供血不足。以上所列各症，较符合气虚阴血亦虚。在中医看来，气血关系以气为主，气为血。《素问·生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固”。阴即气，故气虚为主；虽气阴两虚，但以阳气无力主为，定位在“脾”，可见补气养血一法，重在扶脾。与肾之阴阳虚损，显然有区别。代表方剂：补中益气汤，或当归补血汤。在阴血亏损中，还可配用《普济本事方》之白薇汤。

病例1：

夏女士，60岁，有7年心绞痛史，每每略劳辄发心绞痛。初诊时，每日可发作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可缓解。其中医证候特点有：胸闷，头痛，肢麻，气短，心悸，躁而难眠；EKG显示：慢性冠状动脉供血不足；并伴有其它高脂血症之生化指标及高血压8年病史，因而被诊为高血压动脉硬化性心脏病心绞痛。在中医看来，胸闷、气短、乏力，每因过劳而发，皆为脾虚之证；其心悸、躁而难眠；舌尖略赤、舌边黯，脉小弦且细，又符合血虚阴亏之证。取补气养血法。处方如下：

常用方：党参30克，当归12克，川芎12克，红花12克，鸡血藤30克，郁金10克，赤芍10克，葛根15克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

治疗结果：3个月后，心绞痛明显减轻，由原每日发作7～8次，减少为每周发作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG复查结果，显示冠状动脉供血有所改善。

第二法 活血化瘀

近年来，中西医结合研究冠心病，很重视活血化瘀疗法。其理论根据是血脉不通则痛，以活血化瘀治疗，变不通为通。大量实践证明，本法确有疗效。但选用本法，须有中医所谓瘀血指征。

1.疼痛明显，部位固定。

2.舌有瘀斑，舌质紫黯或面色黯无光泽，或面有明显色素沉着。

3.脉见涩象。

凡具其中一项者，即可采用活血化瘀方法。以患者无明显气虚之证者，效果较佳。倘气虚为主挟有瘀血者，常可导致出血倾向，或乏力不适，当与补气之品配伍。

代表方剂，我常选张锡纯《医学衷中参西录》之活络效灵丹。其书解说：“治气血凝滞，痃癖徵瘕，心腹疼痛，腿痉臂痛，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀。”药味组成：当归、丹参、乳香、没药，是我们作为活血化瘀法的代表方剂之一。

病例2：

刘女士，家庭妇女，有5年心绞痛病史，每因情绪躁急而发心绞痛，其痛固定于左乳下，疼痛难忍，伴汗出，肢体发凉，平均每日发作一次，未含硝酸甘油片。发作后15分钟自行缓解。患者10年前被诊断有胃下垂。平日证候：脘腹胀闷，伴有凉感，烦躁易怒。舌薄苔白，质略黯并有细碎瘀点，脉弦紧而涩。每晨起时，肢体有麻木之感。EKG显示：慢性冠状动脉供血不足。中医据脉舌参证诊断为：血凝气滞，寒邪内闭。取活络效灵丹方随证变化，加减出入，经6个月治疗，患者心绞痛长达6个月未见发作。

第三法 宣阳通痹

明代张景岳《类经》说：“阴寒之气，客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当。”又说：“寒则血凝涩，凝则脉不通，不通则痛矣。”这个提法，对于理解心绞痛的病因有临床指导意义。

在《金匮要略》一书中，又有“胸痹心痛短气病脉证治篇”。所谓痹，是闭塞之意。胸痹，是胸中闭塞不通；认为本病的形成是由阳之虚，阴之盛。正如原文所说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这段经文，是以“阳微阴弦”来论述胸痹的发病机理。阳微，是指寸口脉象的“微”，寸口属上焦，寸口脉微，就是阳虚于上。所谓阴弦，与上相反，在于阐述阴盛于下，正由于下焦之阴盛，乘上焦的阳气不足，而形成了寒邪结居胸中的局面。据此理，当宣通胸中不振之阳气，兼驱下焦阴寒之邪气，其胸痹心痛可解。

宣痹通阳之通用方：瓜蒌薤白白酒汤。痛证较著者，当取薏苡附子散或乌头赤石脂丸；痛而不重，以憋闷为主者，当取枳实薤白桂枝汤。

病例3：

崔先生，55岁。患者因心痛彻背而就诊，EKG证实为陈旧性前间壁心肌梗塞，伴广泛性慢性冠状动脉供血不足。患者平素经常有胸前区堵闷不适感，常无明显诱因而发作心绞痛，痛时胸中如有冰块，其痛难忍，不敢移动，冷汗涔涔。诊其脉，弦紧而实。观其舌，苔白质淡。为胸阳不振，寒邪内闭之证。取《金匮要略》薏苡附子散法。处方如下：

薏米30克，附子（制）15克，川楝子10克，薤白15克，干姜3克，巴戟天15克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

前方曾配用过川芎、红花、没药等。连用1个月，胸前区疼痛已有明显好转，每日所发作之心绞痛，已不伴有冰块感。2个月后，心绞痛未见发作（治疗第4个月时，曾有反复，有过数次较剧烈之心绞痛，曾用过川芎、红花、没药等）。8个月后，病情稳定，连续3个月未见心绞痛发作，自觉较前有气力。查心电图：陈旧性心肌梗塞心电图形未有变化，而慢性冠状动脉供血不足却有明显改善。

第四法 平肝育阴

本法适用于冠心病伴有高血压病，而中医辨证为肝肾阴虚者。冠心病之阴阳失调，通常先有阴虚，尔后阳亢，终则导致阴阳两虚。

临床证候特点为：少部分有肝经实火，多数为阴虚。其共性，除有心绞痛、胸闷而外，另有头晕耳鸣，目弦目涩，肢体麻木，性急善怒，心烦不安，面红若醉。或见燥热，心肾不交所致失眠健忘，手足心热，汗出，常喜冷恶热。舌红少苔，脉弦细而有力。

从调整阴阳的角度观之，“阳亢”之症状（多有高血压）常难控制，故选用较大剂量钩藤、黄芩则属必要。通常黄芩可用30克，致轻微腹泻为度，钩藤量用至30～45克，不宜久煎。

平肝育阴法，常用方剂一贯煎及滋水清肝饮。一贯煎偏于治疗肝肾阴虚，又挟气机不运者，而滋水清肝饮，则清补兼施。

一贯煎方有生地，可以用至20克，取其滋养肝肾阴分，配沙参、麦冬、当归、枸杞子，补养血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。

丹栀消遥散合六味地黄丸，即滋水清肝散。它既有滋阴养血之效，又有清热疏肝之功。鉴于本方证以阴虚阳亢为主要机理，遂不用白术。

药味剂量：生地25克，山药15克，山萸肉15克，丹皮10克，茯苓10克，当归15克，白芍20克，山栀10克，柴胡15克，大枣10克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

病例4：

张先生，65岁，工人，有15年高血压病史，心绞痛病史5年，有高血脂倾向。临床表现为：头晕脑胀，视物模糊（诊治前1个月，曾有眼底出血，眼底检查有点状出血点），烦躁难眠，多呈恶梦，腰酸，下肢乏力，腓肠肌部常有酸痛难忍之感，大便干结不畅，溲黄量少。舌红脉弦。中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断为：高血压—动脉硬化性心脏病心绞痛。选用一贯煎、二圣丸加枯芩、夜交藤。药后1周，病人自觉大便略畅，入寝已易，恶梦减少，遂得心情开阔，烦躁好转，情绪稳定。又在前方基础上，重用黄芩量达30克；又1周后，病情仍不见明显改善，同时，还伴随大便稀溏，有轻微下坠之感。其后乃除黄芩，改马尾莲9克，连用2周，并无明显进展。但用药以来，未见有心绞痛发作，血压略有下降趋势，头晕头胀症候，亦有明显改善。此时，常规降压药已停用2周。

此例说明，尽管在控制高血压上并不理想，但是对改善自觉症状有所助益，且对心肌缺血亦有所改善，亦算难得的。

（未完待续）

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心绞痛的中医辨治（下）
  
第五法 舒肝解郁

本法主要适用于肝气郁结，胸中不畅，叹息不止，胸胁苦满等症。临床常属于典型心绞痛（但心电图确提示冠状动脉供血不足），表现为情绪抑郁，几乎每天都处在左心前不适（压闷感、憋气感、堵塞感）的状态。舌质偏暗，脉弦。选用之代表方剂为丹栀逍遥散加味汤（加甘松）。

在我国医药史上，向来视甘松为一味行气药。药用其根，为败酱科多年生植物。因其有芳香性，故有“甘松香”的处方用名。性味甘温，入脾胃二经。以理气止痛，强脾健胃而著称，多用在气郁、脾虚之心腹满痛，呕吐，胸脘痞闷，纳差，腹泄等症。即以肝脾不和为主要适应症。

病例5：

杨先生，70岁，教授。近15年来，患者常有无规律性的胸前区压闷不适之感，曾偶含硝酸甘油酯片，颇觉胸中畅然，但因不能适应该药所致头胀眩晕副作用而不敢常服。因其胸中之苦，诉说有如“热火炉”塞于胸中，脑血流图提示脑血管阻力增强。脉弦，舌黯。考虑胸苦灼热，肝郁不畅，郁久化热，遂选用丹栀逍遥散加味汤。因药后胃纳减少，略感恶心，考虑与甘松之辛温性味不适，以及丹皮、栀子苦寒伤中有关，故丹皮、栀子用量各减其半，又佐半夏9克，和胃降逆。此方用后，颇觉平和，诸症也略有改善。但半年后复查心电图及脑血流图，均未见明显变化。

第六法 理气和胃

在冠心病心绞痛患者中，有人常在平日或心绞痛发作时，伴有胃肠道症状。中医辨证常认为属肝胃不和。症见胃脘胀满不适，嗳气，胃冷，纳差。舌苔薄白，脉弦。在中医看来，此类证候，多是肝气横逆所致。当以抑木扶脾为法，选用柴胡疏肝散或平胃散为宜。

病例6：

患者苏女士，45岁，服务员。患者心绞痛5年，胃肠道植物神经功能失调5年。每次发作心绞痛，自觉胸中寒冷，尤为入冬发作频繁，每周约发作1～2次。平均每月有1次须用硝酸甘油片才可缓解。胸前区疼痛特点：心绞痛发作时，有如左侧胸前区部位，“似缺棉花”样感觉。平日，每晨起稀软便一次，但觉滞而不爽，脘腹亦有冷感，畏食冷饮，胃纳尚可。与中医理论所谓“中虚求食”之证恰似合拍。诊脉，弦而细。观舌，苔薄白、质淡。心电图所见，证实为慢性冠状动脉供血不足。取理气和胃之法，选用平胃散配薤白、吴萸、升麻。服药后一周复诊，诉说“胃中暖和”，大便已成形，心绞痛未发作。但是，连用3周后，舌见溃疡，舌质亦转红。遂减量吴萸，改用肉桂末1.5克，冲服。所以，不改投苦寒之品，以证本属虚寒，虽口舌糜烂，亦为虚火上炎之象，用肉桂小量冲服者，是引火归元法。在没有服用维生素与抗菌素情况下，3天后，舌面溃疡消失，大便仍保持通畅。

第七法 养血安神

本法适用于心血不足，心神不宁为特点的冠心病。临床表现，因心血虚而致的心神不宁，难以成寐，以及烦躁不安，健忘等症。《黄帝内经·素问》五藏生成篇说：“诸血者皆属于心”，“心主血脉”。六节藏象论说：“心者生之本，神之变也。”痹论说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……”汪言庵解释说：“火扰故烦，血不足则心下鼓动。”故治法当养其心血，调其血脉，俾心血得复，神志得宁，宜四物安神汤加减。

病例7：

刘先生，62岁。患者因患冠心病心绞痛六年多，近一年来经常发作，且伴心悸而就诊。中医据其心悸，难眠，时时烦躁不安，胸前区闷痛，脉弦，舌黯等，认为属心脉不畅，血虚之证。

遂投予四物安神汤加减：当归15克，川芎12克，熟地15克，红花9克，合欢皮15克，酸枣仁15克，知母15克，白薇15克，菖蒲12克，远志12克，白芍15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服上方2周后，心悸消失（听诊未发现期前收缩）。但是，胸闷依然，药后又有腹胀感。遂减熟地、芍药，加入陈皮15克，佛手9克。其后，胸中颇觉畅快，脘腹胀满亦减轻，心绞痛半年没见发作。

第八法 清热宣痹

本法适用于冠心病心绞痛伴有胸中灼热感的患者。此种类型，在中医看来，有痰湿热化并阻于胸中的倾向。

临床特点为：平日有胸中烦热，或在心绞痛发作时呈“灼热”状。脉弦舌红。《伤寒论》记载有小结胸证，并以小陷胸汤主治；汪琥氏云：“小陷胸汤又治心下结痛，气喘而闷者。”因此，用该方治热痹者颇为适当。方内之黄连，可解除郁热在中，恶心烦躁，心下痞满；半夏有消胸腹痰结之功，更兼瓜蒌涤痰宽胸。三药相合，正与胸中痰结热化相符。若热象较重，或塞堵甚重者，则可于小陷胸汤方内加枳实、栀子，常可取得好效果。

病例8：

李女士，55岁。患者有5年余心前区不适感病史，2年的明确心绞痛病史。就诊时，平均每周发作心绞痛2次。痛时，心前区有如“通电样”灼热难忍感，常在7～8分钟内自行缓解。伴有头晕，烦躁。脉弦象，舌质黯红，稍有薄白腻苔，根部略腻。辨证属痰湿内蕴，热痹胸痛。

加味小陷胸汤：瓜蒌30克，黄连9克，半夏9克，枳实15克，山栀子15克，佩兰9克，焦三仙各9克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服药后4周，始觉胸中爽适，已无烦热胸闷之苦。在观察治疗的5个月中，仅有2次短暂心绞痛发作（此2次发作，不伴有明显灼热感）。本例患者治疗前后，未服用硝酸甘油酯片。在治疗期间，停用了潘生丁、维生素C等西药。

服药后第12周时，舌苔已无痰湿之象，胃纳颇佳，大小便亦通畅。

第九法 调理冲任

中医理论认为“冲为血海”“任主胞胎”，冲任之失调，多与妇女更年期综合症有密切关系。临床实践中观察到，许多更年期女性患者，常表现为月经的失调，情绪的变异，或上盛下虚的病机。症见头痛，胸闷，以及崩漏不止。这类证据，常与祖国医学所说之冲任不调有关。治疗当调理冲任，酌情用化裁二仙汤。

病例9：

刘女士，47岁。患者有胸前不适感一年半，高血压半年，近2个月来有典型心绞痛两次而就诊。患者平素情绪极不稳定，烦躁易怒，甚至彻夜不眠，已连续服用2周西药安定剂。诊断为更年期症候群，非典型心绞痛。舌边红赤，舌体略小，舌苔薄黄。脉弦数。

方以二仙汤加减：仙茅9克，仙灵脾9克，知母15克，黄柏15克，益母草30克，当归15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服药2周后，未再发现心绞痛及阵发性心动过速。当服中药1个月时，即觉病情逐渐好转，停用了西药安定剂，亦能安然入寐。药后第8周出现咽喉干燥，尤其夜间常需饮水方可缓解，遂减仙灵脾，易以黄精30克，玉竹15克，菟丝子15克。16周后，心电图正常，为窦性心律。

第十法 温阳滋肾

中医认为，心主血脉，不通则痛，心受制于肾。《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色民，其主肾也。”所以，许多心经之病证，又常从肾论治。本法主要适用于肾的阴阳平衡失调，或表现为肾阳不足，或表现为肾阴的亏损。肾阳不足，常表现为心与肾的阳气式微病证；肾阴不足者，常表现为心肾不交，水不济火。偏于阳气式微者，心悸怔忡，水湿泛溢，舌胖大，脉沉微。治当选张景岳之六味回阳饮（别直参、炮姜、附子、甘草、熟地、当归），取其回阳救逆之法，以心肾同治于一方。心肾不交，水不济火者，心悸怔忡，五心烦热，躁扰不安，舌红脉细，宜选二至丸及水陆二仙丹、交泰丸三方合用。

病例10：

石先生，59岁，工人。患者患冠心病心绞痛已5年。近1个月来，因劳累，心绞痛每日发作1～2次而就诊。EKG显示，陈旧性前间壁心肌梗塞。患者面目、四肢尽肿，每上二楼便心悸不安，喘促不宁，夜间常有恶梦，骇然惊醒，取半坐卧位，呼吸急促，憋气，并伴四肢麻木冰冷之感。舌边有齿痕，苔白腻。脉弦数无力、不匀。考虑心肾阳气不足，水湿泛溢，痰湿中阻，治以温补心肾，兼以健脾化湿，芳香祛浊。以六味回阳饮加补骨脂、佩兰、菖蒲。处方如下：

附片15克，太子参30克，炮姜15克，熟地9克，炙甘草3克，当归15克，补骨脂15克，佩兰15克，菖蒲15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

药后2周，小便量明显增多，浮肿消退。由心功能代偿不全转为心功能代偿期。药后第5周，舌苔白腻转为黄腻，咽部充血，轻度不适，遂于前方中，减附子为9克；去炮姜、补骨脂；加入薏仁30克，藿香9克，滑石30克；炙甘草改为生甘草。药后第6周，舌苔转正常，胃纳已佳，已有2周未出现胸闷胸痛之证，也未见夜间阵发性呼吸困难。第12周，复查心电图时，仍显示陈旧性前间壁心肌梗塞图形，伴有房纤颤。但慢性冠状动脉供血不足有明显改善。

病例11：

陈先生，47岁，教师。患者因有冠心病心绞痛病史，近称有一次重度心绞痛发作而住院。患者平日有乏力，燥热，腰酸遗精之证。就诊前5天，曾出现过一次“窒息样”，心绞痛发作，时达10分钟未能缓解，伴有恐怖感，自觉胸前区总有隐隐压闷、阻塞之感，入寐不深，恶梦纷纭，甚至梦中每每重现心绞痛发作之情景。舌体小，质黯。脉细数。辨证为心肾阴损，心肾不交，水不济火之证。取二至丸、交泰丸和水陆二仙丹三方并用。处方如下：

女贞子30克，旱莲草30克，金樱子30克，黄连末1.5克（包冲），肉桂末1.5克（包冲），芡实15克，白薇15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

药后2周，未见明显改善，大便略溏，胃纳亦差。遂于前方中，减女贞子为15克；加入合欢皮15克，菖蒲9克，焦三仙各9克。又1周后，始见疗效，入寐已觉安定，恶梦减少，但胸闷阻塞之感仍时有之，又于前方中加入川楝子9克以畅通郁气。观察至第8周，病情已有明显好转，胸前区不适感已不明显。五心烦热有明显改善，胃纳及大小便已如常态，心绞痛近6个月未见发作。

（完）

欧阳军