瓜蒌薤白半夏汤，是张仲景治冠心病心绞痛的名方

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冠心病，心绞痛，心脏病等，在古代都归于胸痹范筹。

这个名称，最早见于汉代张仲景《金匮要略》。以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现。轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

一个字：痛。

治疗上温通散寒，方药有瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤等。
这两种汤剂，组成上均有瓜蒌、薤白、白酒。

薤白，为百合科植物小根蒜或薤的干燥鳞茎。《本草求真》分析了薤白的药用特长：
“薤，性味：辛、苦、温、滑，无毒。可除下痢，散瘀血，止喘急，愈胸痹刺痛等，实通气、滑窍、助阳佳品也。”

瓜蒌润肺，化痰，散结，滑肠。《别录》称其主胸痹。


关于本方中的白酒，在古代，有“酒为百药之长”“酒为水谷之精“的说法，“味甘辛，其性热，其气悍，无所不至”。但汉朝所造酒，因发酵能力有限，只有3度而已。如果用现代的酒到这个方子里，是肯定行不通的，所以最好用黄酒或醪糟代替。


瓜蒌薤白白酒汤是通阳散结，行气祛痰的基本方。为理气剂。

由瓜蒌实、薤白各12g，白酒适量组成，三味同煮，取二升，分温再服。

本方适用于现代冠心病心绞痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经痛、慢性支气管炎等属胸阳不振，痰阻气滞较轻者。

瓜蒌薤白半夏汤，出自《金匮要略》。

在增大瓜蒌、白酒用量的基础上，又加可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结的半夏，祛痰散结之力较大。
用量：

栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升。

这个量是现代的计算方式。

原方：瓜蒌实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。煎法上，上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。

现代可用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、室性心动过速、肋间神经痛、乳腺增生、慢性阻塞性肺病、创伤性气胸、老年咳喘、慢性胆囊炎等痰浊较盛，症见胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者。

注：各人病情不同，用药请咨询医生。

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王幸福

《金匮要略》上的栝蒌薤白白酒汤与栝蒌薤白半夏汤，我统称为栝蒌薤白汤，是治疗胸痹、胸背痛的主方，其疗效卓著，为临床所常用。但是我看到有的同道在运用此方时，常常舍去白酒一味，且有微词，觉得此方治胸痹证，时有效，时无效。我认为之所以产生这样的认识，关键是没有重视该方中白酒的作用，然此论常招反诘，认为白酒不就是一味性温活血的药么？可以加入丹参三七嘛。对此我不敢苟同。

我认为要运用好此方，必须要加入白酒，不能省略不用，否则效果就会打半。其原因有两点：

第一，酒具有轻清上扬，专主上焦的功效。胸痹，头部从部位上来看都可以归了上焦，要治这方面的疾患，酒是一个很好的载体和引经报使的药。常喝酒的人可能都会有这样的休验，二两白酒一下肚，立刻就会感到上头，酒量浅的还会头晕面赤，我平时喜欢喝热酒感觉上头的就更快。这就是酒的特性，轻清上扬，速度快捷。我们想胸痹，也可以称为心梗这个病证，在治疗时不就是用药要快要到位么！酒就能起到这个作用，所以仲景在治疗胸痹证中的瓜蒌薤白类方里，来特意加入此味白酒，是大有想象力和考虑的。一般的活血药无此作用。

第二，酒具有溶解和化合的作用，换句话也可以说具有催化剂的作用。为什么在临床上该方加酒不加酒效果不一样呢？我在运用《医林改错》中的通窍活血汤时，对王清任特别强调酒的作用时，曾思考很长时间，王氏在书中方后是这样写到：用黄酒半斤，将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒，各处分两不同，宁可多二两，不可少，煎至一盅，酒亦无味。注意！一是大量，二是久煎。如是取酒的活血通阳作用，不是都蒸发掉了？为何不直接兑入，酒浓味醇，效力更强呢?再说，如果是为了取性热活血通阳的作用，麝香不就够了，为什么还要加酒？

我反复思考，众人都云的活血祛瘀恐不确切。我们在中学都学过化学这门课，再结合现代药厂的中药提纯技术，方中加酒很有可能是利用洒精乙醇，可以最大有效的将主要成份提出的作用。中药饮片，有的溶于水，易于提出，有的溶水差，提出的就少，但是利用酒来提出有效成分可能就快的多，也方便。有效成分多了，作用就大，效果就好，这是自然常理。仲景时代科学不发达，并不代表那时的人不聪明，也许那时医圣观察到了这个事实，知道加酒就力量大，效果好，反之，则不然。所以在治疗胸痹的瓜蒌薤白类方中加入白酒。

基于上述认识，我在运用瓜蒌薤白类方子时，都特别强调和反复交待煎药者，一定要加入白酒，凡是遵照医嘱的无有不效，反之，则疗效则参半，甚止无效。此问题不能不引起注意，这也是我用好此方的一点体会。

作者：王幸福

瓜蒌薤白白酒汤—心脏病神方

瓜蒌薤白白酒汤这个方子沿用了千年，关于方子就不多解释了，在这里把我自己认为重要的说几句。


1.之所以冠之以“神方”，是因为只有如此才能表发我的感慨。我说心脏病而不说胸痹或者冠心病，是因为它的适应症远不止，是我用来治疗心脏病的专方、基础方，各种心脏病都要选用，离了它不行！


2.大家可能质疑难道不辨证么？辨证是必须的，但是不是在选方上辨证，而是在瓜蒌薤白白酒汤用法上辨证，至于瓜蒌薤白白酒汤这个基础方是“一百年不动摇的”。


3.怎么变化应用我觉得很重要：

（1）首先是瓜蒌，现在药房一般就是全瓜蒌和瓜蒌仁两种，瓜蒌仁这里是不用的了，但是仅仅全瓜蒌是不够的，我运用很重要的一点就是根据情况选用全瓜蒌或者瓜蒌皮。瓜蒌皮一般药店没有，我这里中药店同仁堂和我一个朋友药店有（因为我总用），其他药店多数都没有，可以多开点全瓜蒌让患者去掉仁。什么时候用全瓜蒌什么时候用瓜蒌皮，简单的一点看大便，只要偏稀溏的都用皮，粘腻、干结的用全瓜蒌，辨证上因为胸痹寒凝心脉痹阻的很多，所以用皮的情况很多，用全瓜蒌因为瓜蒌仁偏寒滑肠，不利于病情，而实热证大便粘腻、干结的用全瓜蒌才更好。剂量瓜蒌皮最少要用30g，全瓜蒌一般30g，大便干结可以用50g，量少效果差，这是君药。


（2）其次是薤白，这个药非常重要是温通心阳的第一要药，比桂枝、附子什么的都重要，必不可少，而且可以豁痰。但是这个剂量要调节，夹杂实热、湿热、虚热等情况（加其他配伍）也要用15g，如果是虚寒体质或心阳痹阻明显至少要用到30g。

（3）白酒在里面很重要，如果是非急性期没有胸痛的话不方便可以不加，但是胸痛明显或者急症的时候必须加，现在一般用即墨黄酒，煎煮的时候酒水各半。

（4）以上三味主要的药说完了，其他就是配伍变化了，临证加减很多，我替几个比较重要的：心脏病患者多有喘息，上楼、运动则喘息，这个时候一定要加麻黄，根据病人情况，虚寒、少汗的多加可用5-10g，再大量就最好先煎去沫了，对于其他有热像或者多汗或者心率过快的用3g足矣（这也是让我惊叹的地方，3g麻黄就效果非凡，麻黄真是好药可惜现在用的人越来越少了，我还有成人方用1.5g治疗鼻炎好多例子），对于喘息较重的如果这时候想加大点量最好合用山茱萸、五味子等药，本来生石膏是佐制麻黄的好药，但是心脏病用的时候不太多。还有疼痛的时候要合用金铃子散、失笑散，调和营卫合用桂枝汤，解决动脉硬化症加用海藻，清理血管降低血脂要用三黄、水蛭。 稳定心率要加黄连、琥珀。大汗不止要加生龙牡、山萸肉等等，我不加解释了，这是我的经验，也可能大家不认同，但是希望大家都能多用用瓜蒌薤白白酒汤，必定不会让你失望，我面对心脏病患者从来信心满满就来源于这个方子，神方是我在临床体会出来的。

现在安心脏支架的太多了，我个人是极其反对的，除非急性心梗为了挽救生命以外，我都不主张安，用中药疏通血管、改善新陈代谢才是王道，瓜蒌薤白白酒汤就是我的最犀利武器。

举个病例吧，前几天的：
朋友妈妈，70多岁了，突然胸背疼痛大汗送到医科大心内科，当天医院怀疑心梗就建议造影支架，朋友给我电话问怎么办，我说确实是急性心梗威胁生命就必须安，不然别安，朋友和医生沟通好久也没弄清到底该怎么办，后来晚上把心电和检查拿来我看，老太太来不了，心电多导联显示严重缺血，我看还没有心梗形成证据，但是心肌酶和肌钙蛋白轻度升高，其实医院考虑急性冠脉综合症（这个也挺危险）。我问了下老太太状态，入院后用药点滴好点了，汗不那么多了，还是疼。既然稳定了那就先不安，我开了方子，当然是瓜蒌薤白白酒汤了，不过加了半夏，就是瓜蒌薤白半夏汤了，然后加了元胡、五灵脂、生蒲黄，一共六味药，加姜枣同煎，黄酒和水各半，三付药。结果一剂痛定，随后我让她做了64排CT心脏血管成形检查，拿来报告有多处狭窄、还有局部钙化，幸好最严重狭窄的地方钙化不重，7天出院现在吃中药中，我让她4个月后再做CT复查对比（这样能做血管显影前后对照的不多，因为很贵，多数患者是信我的就吃药了，不太愿意花钱做这个）。

上面病例的用药剂量：瓜蒌皮30g薤白30g半夏30g元胡30g、五灵脂20g（包）、生蒲黄20g（包），量此时必须稍大，尤其是半夏这个时候很关键，用的是清半夏，量不能少，并没有先煎，

生半夏没太用过（在医院用药很受限制，平时不用医院也没有）。五灵脂、生蒲黄平时我用10-15g，但是元胡有寒凝血瘀象的多数用30g。

上方一共吃了五付，先吃两付，1剂痛定，后来又让她吃了3付一共五付，都是在没看到患者的情况下开的，然后歇了两天做的CT血管显影来的，就是上面的结果了。我把来诊时医案补充下：

魏某，女，76岁。急性冠脉综合症，CK-MB升高，心肌酶轻度升高（这两个是住院当时的），64排CT报告“前降支中段非钙化斑块，伴管腔重度狭窄；前降支远段心肌桥，前降支、左旋支多发钙化斑块，伴管腔轻度狭窄。”左脉弦滑，脉管粗糙，左寸如豆隆起，右脉洪滑，右尺弱，舌淡暗润，少汗，少饮，尿量正常，起夜一次，双手干热，轻度暴皮，双手腕褐斑多，面色萎黄，大便日一次畅，上楼无气短（之前上楼气短），时有心悸，头眩，血压110/65-75mmHg。老年腿病关节炎。边上记着夜间胸痛（是指药前）。

处方：瓜蒌皮30薤白15当归15半夏15海藻30黄连15黄芩15黄柏15桃仁15杏仁10元胡30益母草15生牡蛎（先煎）50川芎15桂枝15黄芪30（炒）白芍30苍术30炒杜仲15十付（加生姜5片，大枣六个）另：三七60水蛭60琥珀60，打散每天冲服6g。

再诊：患者儿子来诊，说老太太感觉效果很好，原话是”一天比一天好“，看看能不能接着吃，嘱守方续服10剂。

这个时候急性发作过去了，要解决很多问题了，就不是单纯瓜蒌薤白白酒汤能全部解决，但是不能离开它。大家看了经方都很认可，但是这个方子估计都不认可，是我习惯用药了，不敢说有什么神奇的地方，但是效果很好。桃仁、杏仁；元胡、益母草；黄连、黄芩、黄柏是我常用对药，生牡蛎、黄芪、白芍、炒杜仲是为了补虚（因为眩晕）。苍术30一是为了防止腹泻反应，二是根据患者舌象而加，结合炒杜仲还可针对老年腿病关节炎。