抑郁症治疗案例集锦

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女，岁30有余，每日无法入睡，常年服用安眠药一粒后方能入睡，睡眠浅，易醒。人时常觉疲倦，去医院诊断为抑郁症。配以左洛复，长期服用。胃口差，一吃就饱，总觉得咽喉有痰堵住，吞不下，吐不出。常觉有小便尿急，但又量不多，色偏黄。大便时常便秘或串稀。人怕冷，身瘦，常觉不开心，甚至对任何事物都不感兴趣，没有任何情绪波动。

辩证：

纳差，一吃即饱，身冷，本当太阴病症，然小便色黄，显然非为阴症，此寒热积聚之症，又咽中有痰，无法吞咽，故而考虑心下痞症，但心下痞又难以引起睡眠差，故当需辩虚实。

遂按之心下，按之则痛，是以此为实症。

由此则病机连贵，症状得以解释：

1、心下有实，上焦之热，难以下行，故而烦躁而失眠。

2、心下有实，则纳差，若水气不行则便干，若水气得下则便稀。

3、水气不下，则下焦津液虚，而生虚热，故而小便不利而色微黄。

4、水与热积于上焦则生痰饮，故而咽中有痰。

5、常年抑郁，本当气机不畅所致，但服用左洛复亦可使得难以产生任何情绪。

治疗：

虚实之症，当先治其实，后方能补其虚，嘱其停用安眠药和左洛复，遂开方。三味药以攻其实。（小陷胸汤）

愈后：

按方服用一剂后，仍有压痛未减轻，二剂后压痛以无，睡眠得安，下图为停用安眠药，服药二日后的睡眠监测。后续治疗待更新。

二诊：

按前方用3剂之后，压痛以无，停用安眠药及左洛复后，睡眠基本恢复正常，入睡容易，睡眠时间8小时左右。但胃口差，且饭后即觉胀满，人疲倦，口渴，短气，颈部及后背出汗，又觉时时发冷，便秘，情绪时常悲观。

辩证：

1、压痛已无，实症已去，伤寒论言：默默不欲食。默默者，意为不愿言语，不开心，表情呆滞，此为柴胡主症。

少阳之病多产生情绪变化，少阳本为阳气开合通道，通道被堵，则气机拥堵，犯与胃肠，多为虚寒而现阴症表现，阴者主静，故有默默，阴者主寒，故而不欲饮食。是以抑郁者多为胃肠虚寒所致。

2、胸胁苦满，此仍为柴胡主症。

3、颈部及后背汗出，时时觉冷，往来寒热亦是柴胡证。但汗只在颈部及后背，有身倦，此即如，伤寒论所言但头汗出，皆因阳气不能通达四肢，水气停留，水在四肢体表，不能通于下，其因在气逆于上而不下，气不下则水不行，水不行故而口渴，便秘。

4、因有汗出，此为阳症，余者皆为阴症，伤寒论言：假令纯阴结，不得复有外症，悉入在里，此为半在里半在外也。

综上所辩，此为半表半里之柴胡证无疑。遂开柴胡桂枝干姜汤三剂。

愈后：

1剂症减，2剂已觉有饥饿感，腹胀已除，3剂后复诊。后续待更新。


三诊：

按方服药后，胃中胀满消失，胃口渐好，原本头和背能出汗，现四肢，胸，腹亦能出汗，但觉身痒，小便正常，大便一日未下，微渴。

辩证：

胃中胀满消失，此为少阳已无症，其表，即太阳原本只头与背能汗出，现基本全身能汗，此即阳气通达的表现。（注：世人多不在意出汗的情况，好多人全年无汗，或只能少量汗出，或只出头汗，在中医观点里，此即已有病了。）

大便一日未行，微渴，但小便正常，此不可诊为阳明里热，此渴，当为津液虚之表现。

伤寒论言：面色反有热者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。此为何意？此即因汗出不能透彻，一则皮肤毛孔未开，一则有热而需汗出而泻，故欲汗不得汗，则发为身痒。何以有热？此即里之阳气渐强，而少阳邪气得解，故阳气欲通达体表以汗出而除邪。热为正邪之争所致，亦为邪阻阳气，阳气停留，以生郁热，故需汗出，则邪有出路。原本头及背能汗而现在全身能汗，此症与病机相对应，亦提示了，病已渐轻。

微渴而小便正常，此为津液虚，体表又欲汗不得汗，此为阴阳俱虚之症，故当治之需小发汗法。故用麻黄桂枝各半汤。

愈后：

一剂后身痒去大半，但出现尿频，尿急，何以为此？欲知后续，请关注，以待更新。


接上文，用麻黄桂枝各半汤后，身痒大减，然出现尿频，尿急，小便色清，口渴，大便2日未下，胃口差。

辩证：

此人原本阴阳俱虚，当以小发汗法来治，因其体表阳气弱，欲得汗必借胃中之阳以补体表方能得汗，若汗出过多必伤胃气，胃气一虚，则水谷不纳而心下留饮。表现为不欲食。

汗出则腠理开，体表已虚，里气乘虚而上逆，故其病机呈现于，气逆上，水气在表，心下留饮。因其气逆，则大便难下，因其气逆，水气上行，胃中虚而留饮而不化，故而小便少而频。水气不行，虽胃中有饮，仍当觉渴而饮水不解。

伤寒论：汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

此文中其汗出而渴，气逆上而水气不行，故而周身皆缺水故而有渴意。然胃中有水停，是以不欲饮，胃虚不能化水，故而饮而不解渴，小便不利。依据此条文之意，开五苓散以治。遂开五苓散。

愈后：

用五苓散后，小便已正常，大便隔日即下。

然又觉肠中雷鸣作响，恶心，大小便正常。身痒已无。此又现新症，依然按法而治。

辩证：

太阳病，汗出过多必不解，虽用五苓散已解，但胃气已伤，邪气入里化热，与胃中水饮相争而成心下痞症。腹中雷鸣者，此即腹中有水饮，胃中有水停，故恶心欲呕。是以按泻心汤治之。

愈后：

一剂胃口已开，雷鸣消失，连服三剂后，又觉身痒，依然用小发汗法以治之，一剂痒消。再出新症，觉咽中有痰，吞之不下，吐之不出。

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作者/张志远
本文摘自《张志远临证七十年精华录·上》（2017）
介绍：张志远（1920—2017）男，汉族，山东省德州人，自号蒲甘老人。山东中医药大学教授、主任医师、硕士生导师，第三届国医大师，山东名老中医。自幼在父亲寒江遗翁、业师耕读山人的指导下步入医林。1944年1月起从事中医临床工作，1957年始先后执教于山东中医进修学校、山东中医药大学，讲授中医妇科、医学史、各家学说等，医、教、研并举。著有《中医源流与著名人物考》《空谷足音录》《诊余偶及》《蒲甘札记》《张志远临证七十年医话录》等,主编有《中国医学史》《中医各家学说》《中医妇科学》等教材及《医林人物评传》《医林人物故事》等著作，发表论文400余篇。门人辑录整理出版有《张志远医论探骊》《张志远学术经验辑要》《张志远临证七十年碎金录》等。

岐黄前辈大瓢先生，刻苦力学，对世态炎凉从不计较，奉行“戏剧人生”。喜吃海带、蘑菇、豆腐、丝瓜、黄花菜，喝茉莉花茶，称“安乐餐”。

创制一首处方，专调胸怀狭窄、精神抑郁、思想固执，名“释忧汤”，有

香附6克、甘松6克、柴胡6克、郁金6克、石菖蒲6克、藿香6克、半夏曲6克

长时不断应用，易得裨益。

吾临床接触外界颇广，常将此方赠与患者，反馈有效，视为良师益友。

1958年遇一神经衰弱患者，被揪心杂念缠绕，锁于家庭圈子，感觉无法解脱，即劝其口服此汤。据云先后饮了数十剂，精神状况大有好转，食欲、体重增加，尚评为单位优秀人才。

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现在治疗抑郁症，都在讲疏肝疏肝，不明白医理的人就以为只要肝没问题了，抑郁症就会好了。

其实呢？根本不是那么回事。

中医讲治疗抑郁症要理气，理气很好理解，就是把气给整顺了。关键是怎么样才叫顺。

首先一个，“气”讲求的是循环往复，讲求的是升降，一升一降，才是循环。

光顾着肝气在左侧生发不行啊，右边呢？右边还得靠肺气敛降啊。

再一个，肺不光是行气，还担负着行水啊！肺要是行水不利，功能不强的话肾水就会衰弱。

有的抑郁症患者火气很大，很多人还没搞明白。

不就是肾水不够了，心火在上面越烧越旺吗？这叫心火亢盛，但根儿上还是肾水不足，肺行水不利。

所以，抑郁症患者，你去看吧，如果是肺上没有问题，那就可以按照肾和心同调的路子。

要是肺上有毛病，那就得从肺上入手。

因为要是不管它，就会影响到肾，肾就影响心脏，然后通过心肺循环，就会加剧这个病症。

说到底，治抑郁，关键还是看症状到哪一步了。

在轻度和中度之间，才是强调疏肝。疏肝呢，柴胡是关键，柴胡入肝经，是疏肝解郁的。

其实用到了柴胡，说明这病已经到半里半表了。但是不管怎么说，轻度的抑郁，倒好治。

因为肝的问题，无非就是肝虚肝实，夹杂些湿热湿痰，或者再加上点脾胃和心的病变。

心肝补一补，脾胃调一调，湿热去一去，也没那么难搞。

可以怎么开药啊？先用上柴胡、枳实、白芍、甘草，这四位药。

懂点中医的能看出来，这是四逆散。可能有患者也会说，之前用过这个，有点用但是不除根。

说明啥？

说明你这个病势，从肝治效果已经不理想了，很可能就是升降的循环出了问题。得把升降的循环给调动起来，气机就顺畅了。

上面不是已经有四味药了吗，就需要再添几味，麻黄、桂枝、杏仁。

这三味药，合上之前的甘草，就是麻黄汤。麻黄汤是太阳病篇的方子，是宣肺的，可以帮助肺的宣发肃降。

但是呢，麻黄，其实是一个中医比较禁忌的话题。

麻黄这东西，药性极大，敢用的人不多，会用的人更少。

因为麻黄发阳的力量太大，把控不好就会出现心慌的感觉。而且现在的患者服用西药太多，心脏大多都不好，10g麻黄就心慌失眠。

西医说，麻黄有兴奋神经的作用。实际上，中医用麻黄，用的是那个发汗的劲儿，把邪气从体表赶出去。

发汗，再往深了讲，就是用的麻黄逐水的作用。

既然是排水，你要用这药，那就对患者身体津液的要求很大，津液不足，就会心脏不适。

所以，用麻黄，可以加大炙甘草的用量，加大补津液的药物。

早年，接诊过一位42岁的女士，严重抑郁症，一直在吃抗抑郁的西药，但效果不好。据家人说，她几次自杀未遂。

面诊的时候，她说，经常感到心慌、胆小，胸口闷得不舒服，情绪很低落，健忘还失眠，前胸和后背出汗特别多。

她还有哮喘、过敏性鼻炎的病史，平时都用激素喷雾剂来控制。

看她的舌头，颜色紫暗，舌苔又白又厚。脉象弦紧。

这个患者啊，病因其实不难判断，就是个痰瘀互阻，气机不通，阳气也振奋不起来。

关键是，她有一个很重要的问题，她有哮喘和鼻炎。

还记得我们上面说的吗？治抑郁症，如果肺没有毛病，就是心肝同调。要是肺上有毛病，就要先从肺入手。所以患者自己也说，之前吃过很多疏肝解郁的中药，都不管用。原因就在这里，没有考虑到肺的问题。

首诊开方：

麻黄，附子，细辛，黄芪，生晒参，麦冬，五味子，干姜，当归，紫苏子，杜仲，山茱萸，白芍，夜交藤，煅牡蛎，黄芩，浮小麦，炙甘草，大枣。

你看这方子，起手的三味药，麻附辛，都是猛药。

用麻附辛散一下，把寒气散出来，让她的脉象变得和缓。我跟你讲，一旦寒气散出来后，她的身体的气血就会恢复正常。你别看没用任何活血化瘀药，但是她舌上的瘀斑也能消退。

麻黄，用了多少呢？用了8g，别看只有8g，关键就靠这味药，麻黄是宣肺的。

人体气机的运转是一个圆，左升右降，肝是升，肺是降。

所以，如果你的肺也有问题，降不下去，自然单纯疏肝效果不好。你看我们方子里头，一点疏肝的药也没放，因为她之前吃的疏肝药太多了，已经太过了。

你猜怎么着，等她来复诊的时候，告诉我们心胸畅快多了，出汗也少了。但是脚还是凉，睡眠也不好，大便不畅快。

这就对了，证明方子有效。

于是，告诉她，这次附子要加量，用到15g，这个量是药典规定最大用量了，所以要先让你知道。

患者十分信任，表示这么多年遭大罪了，这次再不能好，也就不治了。

于是，再次调整药方。

麻黄，附子，细辛，黄芪，生晒参，麦冬，五味子，干姜，当归，紫苏子，杜仲，山茱萸，白芍，炒酸枣仁、石菖蒲、郁金，夜交藤，煅牡蛎，黄芩，浮小麦，炙甘草，大枣。

她继续吃了21剂后，各种症状都大大减轻了，心情也开朗了。后面换了调养方子，不到两个月，病情就稳定了。

所以，抑郁症，疏肝没太大效果的患者，就可以试试这个思路。

这也算是破气还五的一条经验。

这就叫：

若是体虚内外寒，附子麻黄来温阳。

麻黄细辛通内外，寒气逼迫出体外。

现在治抑郁，不管重症轻症，全都在围绕“肝”来做文章，那怎么能行？没准治不好，反倒治坏了。

要知道，一般治肝的药都是苦的，伤胃的。为什么现在有那么多的重症抑郁症患者开始转燥了？

原因就在这里。

病在阳明是躁郁啊，也就是西医很容易误判的那种精神分裂。

用了那么多治肝的药，用了那么多苦寒的药。那些都是苦的，伤胃的啊，苦寒太过了，就是伤阴化燥。这里边，中药西药都有，五五开吧。

燥气冲肝，冲心，冲脑，整天昏昏沉沉，烦燥又睡不好，时间长了就是精神恍惚，易怒，烦躁。

所以，治肝的同时，脾胃你就不能不管，不然后患无穷。

但是，大部分医生很难越过这个瓶颈。