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腹泻是一组由多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
《伤寒论》原文多处描述腹泻症状，称“下利”、或称“利”，或称“大便溏”。《伤寒论》中,以下利为主证次证的条文达102条，约占总条文的1/4；组方35首，约占总组方的1/3；用药50味，约占总用药的1/2。
《伤寒论》中涉及到下利的经方主要有以下数方：
疏散升提法---------葛根汤
解表止利法---------葛根芩连汤、桂枝人参汤
苦寒清热法---------黄芩汤、白头翁汤
清上温下法---------栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤、麻黄升麻汤、乌梅丸
辛开苦降法---------三泻心汤
温中散寒法---------理中汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤
温肾回阳法---------四逆汤辈
涩滑固脱法---------赤石脂禹余粮汤、桃花汤
澄源分流法---------五苓散、真武汤、猪苓汤
仲景文简而意深，常于条文中示临证变化之圆机活法，“一法之中,八法备焉;八法之中,百法备焉”此之谓也。如：《伤寒论》159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。”该条文不仅涵盖了辛开苦降、温中散寒、涩滑固脱、澄源分流4种重要的下利治法，更为重要的是体现了仲景辨证论治下利的治疗思路。现就此四种下利治法，分而论之，例而证之，以示仲景辨证论治之精深。
一、辛开苦降法
《伤寒论》第158条云:“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，……甘草泻心汤主之。”
此条所述下利系误下损伤脾胃之气，以致外邪与中寒夹杂，中焦气机痞塞，出现下利、心下痞等症。病机为脾胃气虚，升降失常，寒热错杂。
1.组方分析：
炙甘草甘温补中，为君药。半夏散结消痞，降逆止呕；干姜温中散寒；黄芩、黄连泄热开痞。辛开苦降，分解寒热，散结除痞，恢复脾胃气机升降之职。人参、大枣甘温补益脾气以复升降之职，为佐药诸药合用，分解寒热，开结除痞，标本兼顾，则痞呕下利诸症自除。
2.配伍特色：
2.1寒热并用以和其阴阳
用芩连之寒合姜夏参草枣之温，相反相成，相得益彰，使脾胃阴阳和调，且辛开散寒无劫阴之弊（上火），苦泄清热无碍阳之害（苦寒伤胃）。
2.2补泻同施以顾其虚实
一方面辛开散结苦燥化湿以祛邪；另一方面重用甘温调补以扶正，尽快恢复中焦脾胃功能，同时脾胃功能的恢复也是祛除病邪的前提。
2.3辛开苦降以调其升降
用半夏干姜之辛散合黄芩黄连之苦降，以协调恢复中焦气机升降之职，使清阳得升，浊阴得降，中焦气机升降复常，则脾气不升之下利及胃气不降之呕吐、升降失调之痞满诸证自除。
3.验案举隅：
许某某 女，40岁
2014-8-4 胃脘痞满3天，吐泻2天。
饮食不慎致胃脘痞满，剑突下轻压痛，恶心呕吐，大便稀溏，日行3次，纳差，寐安，小便调。舌质暗胖，尖部瘀点，苔中根部黄稍厚，脉细滑。
炙甘草20黄连10黄芩10干姜10党参10清半夏10柴胡15仙鹤草30生姜4片大枣5枚（甘草泻心汤加减）
2010-8-11 吐泻止，胃痞减，纳渐增，偶消化不良。
以上方加鸡内金10，继服7剂痊愈。
4.应用特点：
本方是治疗中气虚弱，寒热错杂，脾胃升降失常而致下利的常用方，又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满、呕吐泻利、苔黄为辨证要点。
本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症等属脾胃气虚，升降失常，寒热错杂者。
二、温中散寒法
《伤寒论》第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
此条所述系太阴脾阳亏虚，运化失司，寒湿内生的中焦下利证。此条仲景只提出“宜服四逆辈”。然“理中者，理中焦”当指温运脾阳止利，故以理中汤为首选。并提示临床上可用四逆汤类方防止太阴阳虚下利证因失治而发展成少阴阳虚下利,此乃“未病先防”之意
1.组方分析：
干姜——辛热，温运脾阳，守而不走，为君药。人参——甘温，补气健脾，为臣药。白术、甘草——甘温苦燥，健脾燥湿，为佐药。诸药合用，脾阳得运，散寒祛湿，则中州升降调和而下利自止。本方为太阴病虚寒下利的主方，具有温运中阳，调理中焦的功效，故名“理中”，此方又名人参汤。煎服法：理中汤为一方二法，既可制成丸剂，又可煎煮服用。一般规律是病情缓慢且需久服者用丸剂，病势急而丸不济事者用汤剂。
2.配伍特色：
补气药与温阳药相配伍，补气之中以补阳，阳得气而补，此即脾胃阳虚病证用补气药与温阳药相伍，相互作用以达补阳之效用。甘草用量与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助健脾益气；二为缓急止痛；三为调和诸药。纵观全方，温补并用，温中阳，益脾气，助运化。
3.验案举隅：
商某某 男，50岁
2014-1-20 大便溏泄1周。
既往慢性胃炎，间断服用中药调理一年诸症缓解。一周前因受凉致大便溏泄，水样便日行3-4次，腹部绵绵作痛，喜温按，肠鸣，偶发胃脘痞满，口干，纳寐可，小便调。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
党参15炒白术15干姜10炙甘草10茯苓30桂枝15木香6黄连6（理中汤 苓桂术甘汤）
2014-1-27 大便日1-2次，已成形，时胃脘痞满伴嗳气，合半夏泻心汤加味调理而愈。
4.应用特点：
本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床以便溏，脘腹绵绵作痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细为辨证要点。
本方常用于急慢性胃肠炎、慢性菌痢、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。
三、滑涩固脱法
《伤寒论》第306条： “少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”第307条云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”
此条所述下利系脾肾阳虚，滑脱不禁，以方测证可知，下利脓血必然赤暗不择，滑脱不禁，且蔓延至下焦，病势较急，当急投收涩之品以固下脱之势，为止利治标之法。
1.组方分析：
赤石脂——温阳涩肠，固脱止利，为君药。干姜——温中散寒，守而不走，为臣药粳米——补益脾胃，调和中州，为佐药。三药合用，共奏温阳涩肠固脱之效。本方煎服法颇具新意，赤石脂一半入煎剂，取其温涩之气，从整体求治，另一半研末冲服，取其直接粘附肠中，加强收敛涩肠之效，体现从局部求治，整体局部并举，求其速效，对临证用药极有指导价值。
2.配伍特色：
赤石脂甘温质重色赤，善走血分，故能重坠下降而直入下焦，能涩肠固下，收敛止血。
粳米甘平，善走气分，补养脾胃之气。二药相伍，一气一血，相互促进，气血兼调。
干姜能引血药入血分、引气药入气分。又能去恶养新，有阳生阴长之意。故无论气血阴阳虚损，皆宜用之。
3.验案举隅：
唐某某 女，45岁
2012-3-2 间断腹泻数年，加重1月。
大便日行10余次，夹杂脓血，色暗，便前腹痛，服美沙拉嗪控制不理想，面色萎黄，头晕乏力，气短，腹部畏凉，脐周隐痛，时耳鸣，腿沉，纳少，寐可，小便可。舌淡胖，苔薄白，脉细弱稍。既往溃疡性结肠炎病史。
赤石脂30干姜10粳米1把黄芩炭10阿胶15干地黄10炒白术15伏龙肝30（桃花汤 黄土汤）
2014-3-9 大便脓血基本消失，仍不成形，日行3次，守方调理，后大便日行1次，病情稳定。
4.应用特点：
本方是治疗虚寒血痢的代表方。临床以下利日久不愈，大便滑脫次數增多，便脓血色暗不鲜，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉微细为辨证要点。
本方常用于溃疡性结肠炎、消化道出血、细菌性痢疾、肠伤寒出血，妇女崩漏、带下、功能性子宫出血等属虚寒滑脱之久泻、久痢。
四、澄源分流法
《伤寒论》第386条云：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”
此条所述下利，系气化失司，小肠“泌别清浊”功能失职，水湿偏渗于大肠所致。此法治疗思路为“利小便以实大便”。五苓散可疏散外邪、化气行水，分利水湿，则胃肠无浸渍之患，而霍乱得愈，体现了“急开支流”的辨证思路。
1.组方分析：
泽泻——直达肾与膀胱，利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓——淡渗利湿，通利小便，为臣药；白术——助脾运湿，为佐药；桂枝——温阳化气以利水，解表散邪以发表，为佐药。《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，示水湿之邪从小便而去。
2.配伍特色：
清代柯琴所著《伤寒来苏集》指出：“泽泻味咸入肾，培水之本。猪苓色黑入肾，利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委；桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用；使则水精四布，上滋心肺，外达皮毛，通调水道，一汗而解矣”。泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为：5:3:3:3:2，研究表明按此比例配伍，临床疗效可达到最大。
3.验案举隅：
（案一）郭某某 女，53岁
2012-10-17 大便不成形2周。
既往体健，无明显诱因致大便稀不成形，日行2次，胃中振水音，口干欲饮水，胃脘隐痛伴重坠感，喜温按，时胸闷心悸，纳寐可。舌质淡胖，齿痕，苔面水滑，根部略腻，两脉滑大，尺脉沉。
泽泻25猪苓15炒白术15茯苓15桂枝10陈皮10枳实10砂仁6生薏米30生姜4片（五苓散 外台茯苓饮）
2012-10-24 大便已成形，口干、胸闷心悸减轻，继守方7剂痊愈。
（案二）患者，王融，女，09年6月24日初诊
主诉：口干咽干两年余。无明显诱因引起口干夜甚，饮水不解，心烦失眠，入睡困难，便溏日1行。舌红尖赤（舌麻疼）边瘀斑，苔少，脉沉细。自诉曾服用各种中药数年，均出现药后腹泻症状。
处方：黄连15黄芩10白芍10阿胶10泽泻25猪苓15茯苓15白术15桂枝10鸡子黄2（黄连阿胶汤合五苓散）5剂。
二诊，6月29日。咧心缓，寐渐安，大便成形，日一行。舌红尖赤，边瘀斑，苔少，脉沉细。（自訴数年来第一次服药后大便未泻）
继服五苓散合养阴剂善后调理。
4.病案分析：
患者口渴欲饮，辨证虽属阴虚，但一味用大量养阴药非但乏效，反而大便稀水次数增多，就像一盆花很久没浇都裂缝了，浇多少漏多少，土里根本就存不住水，土地仍然干涸。这时只能用喷壶洒水，水才能渗到土里。用五苓散使“天气下为雨”，水津四布，大地得到滋润，津液才能得以保留于土中。用五苓散使“天气下为雨”，虽然五苓散里没有一味滋阴生津药，却能使渴饮自止。用泽泻、白术、茯苓、猪苓通利水气，用桂枝通阳化气，使水津得以输布，水津四布，并从小便而出，不至于直驱于下，则泻亦自止。
5.应用特点：
澄源分流法多适合于湿邪困阻中焦，小肠“泌别清浊”功能失职，水湿浸渍于大肠而出现的大便不成形，所泄之物多为水样，伴见口干、小便不利、苔滑、脉沉滑为临床特征的一类下利。本方常用于急慢性肠炎，急慢性肾炎水肿，肝硬化腹水，心源性水肿，尿潴留，脑积水等属水湿内停者。
总结讨论：
仲景借一条文概述下利四证，提纲挈领：
脾胃气虚，寒热错杂，升降失常，甘草泻心汤所主的下利兼心下痞证
中阳虚寒运化失司，理中汤所主虚寒性腹泻证
下焦肾虚滑脱不固，桃花汤所主的洞泄证
气化失司小肠清浊不分、水湿下注于大肠，五苓散所主的水泻证
伤寒下利辨治思路：
下利应辨寒热虚实--如病属实属热，下利谵语者，有燥屎，宜小承气汤；如病属虚属寒，下利清谷者，四逆汤辈主之；如寒热错杂的虚痞下利，则宜甘草泻心汤以寒热并用、清补兼施。
下利应辨表里上下--如为实热下利兼有表证者，用葛根芩连汤；（少阳胆热）不兼表证者则选黄芩汤；如为中焦虚寒下利兼有表证者，用桂枝人参汤；不兼表证者则宜理中汤。
下利应察病变脏腑--病位同在中下焦，脾肾阳虚、大肠滑脱下利，宜桃花汤；气化失司、小肠清浊不分之水泻下利，宜五苓散。
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发表于 2024-8-16 08:14:18