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本文一次性总结了刊登在中医学顶刊《中医杂志》上的三四十个失败案例，从针灸到用药，轻至药物反应，重至死亡，这些血泪经验难能可贵，一次次给我们敲响安全的警钟。
熊曼琪，1938年1月生，女，汉族，湖南省桃江县人。曾任第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广州中医学院第一附属医院综合病区（华侨病区）主任。现为广州中医药大学第一临床医学院糖尿病研究所所长、国家中医药管理局重点学科——伤寒论学科学术带头人、博士生导师、广东省第八届政协常委、省名中医，享受国务院特殊津贴，兼任国务院学位委员会第四届学科组成员、中国中医药学会理事、中国女医师协会理事、中国中医药学会糖尿病分会副主任委员及仲景学说专业委员会副主任委员、广东省女医师协会副理事长、省中医药学会仲景学说专业委员会主任委员及糖尿病专业委员会主任委员等。
熊老1956年考入广州中医学院，系1962年首届本科毕业生，同年留校任教并师从著名中医学家刘赤选教授。其率先在中医高校进行《伤寒论》临床教学；并率先开展六经辨证现代化研究，发表论文70余篇，主编《伤寒论金匮要略教学探索》等专著20余部，开展科研课题10余项。
中医论文历来以介绍总结成功经验居多，而报道临床失误较少，成功的经验固然有益于读者，但是失败的教训亦不容忽视，它对中医学术的发展也有裨益。为确保治疗用药安全，更好发挥中医中药治疗效果，现对《中医杂志》（创刊于1955年1月，月刊，前身为《北京中医》。1960年8月～1961年6月休刊，1966年8月～1972年6月停刊。1972年7月复刊后改名为《新医药学杂志》。1979年第7期恢复《中医杂志》名称）创刊以来，所刊中医误治、救误文章进行一次总结，供读者参考和借鉴。
一、针刺误治
1、治疗肺结核与心脏病患者引起死亡：金针由胸腹部隔衣扎入，刺穿心脏引起死亡 ；
2、针刺精神病患者的风府穴引起死亡：针刺风府穴，导致延髓内出血，损及生命中枢而死亡 ；
3、针刺头痛患者引起死亡：医师以两枚长约4.5cm之针隔衣自两侧肩峰中点刺入，刺破胸膜脏层，空气进入胸腔，发生两侧气胸，窒息而死 。
4、针刺胸部穴位后引起气胸和血气胸：针刺患者身柱、膈俞、膈关、曲池、陶道、肺俞、天宗、太渊等穴，针后即感呼吸困难、气喘等症 ；
5、针刺落枕患者，取风池、肩井等穴引起左侧外伤性血气胸 。
6、针刺引起肋间动脉大出血：针刺治疗急性乳腺炎，用三棱针直刺患处，伤及肋间动脉，引起大出血 。
7、针刺引起创伤性颈总动脉瘤：因“嗓子痛”，针刺右颈部，针后即起一蚕豆大小的肿块，逐渐增大，疼痛发胀，呼吸窘迫，下咽困难，口流唾液，被诊断为创伤性右颈总动脉瘤 。
8、针刺伤及腹腔脏器，引起大出血：因左上腹肿块，而针刺左上腹部，引起脾破裂 。
9、因上腹痛及胃病，针刺“肾区”及中脘等穴，针刺过深伤及肾脏，引起内出血 ；
10、因右上腹反复疼痛，对期门、日月、不容等穴位施行针刺，引起胆囊穿孔所致的胆汁性腹膜炎 ；
11、因右侧腹股沟疝，对膀胱两侧、两下腹及上腹正中部等腹部10个穴位进行针刺，引起腹膜炎 。
12、药物中毒致死服食大量桃仁致死：患者晚饭后，两次吃炒熟的桃仁，每次几十枚。服后即头痛头晕，强度抽痉，两眼上翻，牙关紧闭，不省人事，四肢强直，阵发性痉挛性抽痉，两手握拳等症状。抢救无效而死亡 。
13、服食斑蝥中毒致死：患者用黄酒灌下斑蝥5钱（约15g），不到两分钟即开始烦躁、打滚，大喊其口内烧痛及腹部绞痛，进而呕吐，开始为已消化之食物，继之为鲜红血水，吐出之物溅于患者胸前皮肤及其父手臂上，即起水泡，灼痛甚著。后因极度痉挛及虚脱而死 。此外，也有报道用斑蝥3只（约100mg）外用，而出现患处灼痛，头昏，大汗淋漓，心慌腹痛等严重中毒症状者 。其它杂志亦有斑蝥外用致死的报道。
14、服用过量生乌头致死：治疗风湿性关节炎，一次用生乌头七两（约220g），服后即发生吐泻，全身出冷汗，昏迷不省，面色苍白，经医院急救无效而死 。此外，也有服用含川乌量达2两（约60g）的乌头验方约10秒即发生中毒反应的报道 。
15、服用蟾蜍过量致死：两患者分别将蟾蜍1只加油盐炒食或焙干研末一次服下，4小时后，突感胸部紧迫闷胀，流涎、恶心、腹痛、心悸加重，旋即呕吐，吐出胃内容物，不能坐卧，取膝胸卧式，极度烦躁，气促肢冷，眼球固定，面色苍白，不能语言，抢救无效死亡 。
16、甜瓜蒂中毒致死：患者服用甜瓜蒂约50g水煎剂，10分钟后呕吐，初为粘液、水、食物，继而吐绿水、血水，呕吐频繁，总量达1000ml。经医院抢救无效而死亡。从服药到死亡，前后仅17小时 。也有经过抢救，经治25日方才出院的报道 。
17、马钱子中毒致死：患者服用主要为马钱子的复方中药散剂，早、午、晚各服1包，每包为1.7～2.35g，服至第5包后半小时，出现意识不清，牙关紧闭，继而出现阵发性抽搐，抢救无效死亡 。亦有误服马钱子约1g，1小时后发现患儿已神志不清，全身抽搐，大小便失禁等严重中毒症状者 。
18、苦楝根皮中毒致死：为驱虫而服用30g苦楝根皮煎剂，服后不久，患儿面部潮红，呈醉酒样，继而出现脸色发白，呼吸困难，发绀，嗜睡，抽搐等神经系统抑制症状，最终出现呼吸中枢麻痹而死亡。也有为驱虫或中断妊娠而服用苦楝根皮（或苦楝根皮片剂），而致严重中毒的报道 。
19、误食苍耳子中毒致死：儿童无知采集野果时将苍耳子烧热作为零食吃而中毒。主要症状为头痛、头晕、心里发烧、腹胀、恶心呕吐，继则呈昏迷状态，抢救不及而死亡 。
20、鱼胆中毒死亡：死者大都误信鱼胆能“明目”而服食，一般在服后2～3小时出现呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道症状，最后大都死于急性肾功能衰竭 。
三、辨证失误
21、血证误治：患者有胃溃疡出血病史，因续发吐血而就诊。医生忽视了病人患病已久，胃阴大伤，而臆断为肝气犯胃，离经之血乘肝气上逆而发生吐血，即以祛瘀清肝佐以宁血理气为治，而导致胃穿孔续发腹膜炎 。
22、骨伤内治失误：一患者本为脾气不足，复因骨折而气血受损，本应活血化瘀、健脾理气，却误投凉血化瘀之剂，而使病情久无好转，后改投温中健脾通滞而取效。
23、另一骨折患者，腰背肿痛，腹中胀急，大便秘结，面色萎黄，舌淡白，苔薄黄，脉弦大。拟行滞破血、逐瘀通便，病情加剧，后仿黄龙汤意，于通下剂中加入红参、当归扶正，桔梗开肺气而通肠胃而获效。
“骨伤内治，医者每多忽视；或拘于伤科三期用药规律，必行活血化瘀之剂，致失治误伤，伤情加重，变证迭出者屡见不鲜。……因此，骨伤内治，必要审慎，详细辨证，毋忘整体” 。
四、药物引起过敏反应
24、附子外用引起接触性皮炎：患者因“胃寒病”肚脐部外敷附子、干姜泥各2分5厘（0.8g），敷药处皮肤发痒，脐部皮肤发红，有小红疹 。
25、内服白蒺藜引起猩红热样药疹：患者因白癜风而服用白蒺藜2钱（6g），服后1小时许，即感全身皮肤有扎刺感，随后发现有针头大红色疹点，继之出现皮肤普遍潮红，瘙痒，心烦不安等症状 。
26、肌注板蓝根引起过敏反应：因上呼吸道炎症，肌注板蓝根注射液2支（每支2ml），15分钟后，即感头昏眼花，胸闷气短，心慌烦乱，四肢麻木、发胀、奇痒，两眼球胀痛。继则出现全身皮肤潮红、发痒，两前臂及两小腿起大小不等的红白色皮疹及风团，呕吐等症状 。
27、五味子所致过敏：患者因谷丙转氨酶为126U（改良穆氏法），口服五味子粉3g，半小时后，右眼脸、右手背及胸腰等处皮肤发生风团样斑丘疹且瘙痒 。
28、大黄所致过敏：因大便4日未解，服用大黄苏打片4片，2小时后，全身瘙痒，起红色粟粒样小丘疹，胸背上肢出现多个鸭蛋大红色丘疹，痒极，搔则起水泡 。
29、中药冰片所致过敏反应：外伤愈合后的伤口出现湿疹，外用主要为冰片的湿疹粉，发生全身性瘙痒、风团块，阴囊、口唇更甚，且眼脸、口唇出现水肿，呼吸困难 。
30、中药乳香、没药过敏：患者因肝区疼痛服逍遥散好转，因劳累过度又出现肝区疼痛，在原方基础上，加乳香、没药各9g。1小时后，自觉全身不适，继而全身出现点状丘疹，伴发热，夜难眠，眼睑、面部、下肢出现浮肿 。也有在原方基础上加没药6g（炮制不过性），服后5分钟左右，即出现呕吐症状的报道 。
31、中药红花过敏：患者因急性前间壁心肌梗塞，用25%单味红花液治疗，每次4ml，每日2次，肌注。用药1周后，病人自感全身不适，两手背出现点状红色丘疹，较密，继而遍及胸前、后背、面部及颈项，刺痒难忍，搔之不止。
32、用单味红花10g，水煎，每日2次服，用尽2剂后，又出现上述过敏反应 。
33、柴胡注射液引起过敏反应：患者年龄分别为8个月、6岁、41岁，因感冒而分别予柴胡注射液1ml、2ml、4ml，10分钟～半小时内，出现两眼发胀、不能睁眼，唇胀，全身皮肤发痒、皮疹、淡红色大小不等的风团块等过敏症状 。
34、中药马勃过敏反应：患者因“喉蛾”而服含有马勃的疏风清热汤，出现全身皮肤散在性块状丘疹、瘙痒等过敏反应（先服不含马勃的疏风清热汤没有过敏反应） 。
35、六应丸引起过敏性皮炎：患者因咽痛，而服六应丸（含珍珠、牛黄、蟾蜍、雄黄、冰片、公丁香）10粒，服后颜面、双眼、鼻梁出现焮红肿痛，头痛如裂，口干苦，次日面部出现水泡，光亮如珠，以印堂居多，口腔粘膜溃烂等过敏症状 。
36、葶苈子致过敏性休克：因哮喘复发，服用葶苈子3g后4～5分钟，即感胸闷憋气，恶心呕吐，头晕心慌，继之皮肤瘙痒，颈项胸腹布满皮疹，面赤，口唇苍白，冷汗自出，烦躁不安，呼吸困难等症状 。
37、土鳖虫煎剂引起过敏反应：患者服用原方（四逆汤加味）加土鳖虫10g，2剂后，四肢、躯干皮肤先后出现充血性丘疹，痒甚等过敏反应 。
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发表于 2024-7-3 08:12:12