学习经方心得体会

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作者/李彦超

首先，我先说一个事。今天讲的内容，全部是自己对中医的理解和认识。如果讲错了，责任全由自己承担，与我以前跟诊学习过的各位老师无关。

我很喜欢陆渊雷先生说过的一句话：“学问与年俱进，今日以为是者，安知它日不以为非？”我觉得，自己学习中医的过程，就是不断否定自己前边认识的过程。每过一段时间，就把前期的部分认识否定掉。

在以往学习过程中，有两家的学术思想对我产生了比较大的影响。一是黄煌老师，另一个就是胡冯经方医学体系。大约在2007年的时候，我读到了黄煌老师的《经方一百首》第一版。这本书对我影响比较大。这本书在经方方证层面写的非常细致。在2014年，有机会随冯老学习。这段学习经历，对我提高也很大。

胡冯经方医学体系最大的优势在于辨六经。我以前常和其他人说，把这两家的优势结合起来，则日常门诊中常见的病种都可以解决了。我一开始听冯老讲课听不懂，后来经过一段时间学习，才听明白，冯老在讲什么。

要想听懂冯老讲课，首先要看懂两篇文章。一个是老版的《经方传真》的序言，另一篇是胡老《辨证施治概要》。这里头有很多基本概念要学明白了，才能理解胡冯经方医学体系。理解了这些基本概念之后，再看日本人写的《中医诊疗要览》的时候，就觉得比较简单了。

明确一些基本概念

表，指体表。即由皮肤、肌肉、筋骨等组成的躯壳，若病邪集中的反应于此，便称为表证。里，指人体的里面。即由食道、胃、小肠、大肠等组成的消化道，若病邪集中的反应于此体部时，便称为里证。半表半里，指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中的反应于此体部时，便称为半表半里证。

下面是阴和阳。阴，即阴性；阳，即阳性。人体得了病，必定要影响人体机能的改变。这种改变不是较正常太过，就是较正常不及。如果太过，出现了亢进的、兴奋的这些表现，这类太过的病症，即称为阳证。如果不及，出现了衰退的、消沉的、抑制的这样的病症表现，便称为阴证。

下面是寒和热。寒即寒性，热即热性。如果病理反应为寒象者，便称之为寒证。反之，反应为热象者，便称之为热证。

下面是虚和实。虚，指人虚；实，指病实。如果病邪未愈，而人的精力已有所不支，病体所反映出一派虚寒之象者，亦称为虚症。若病势在发展，而人体的精力未衰，病体所反映出一派充实的征象，便称之为实证。

这里要说明一下，胡老讲的这个八纲与咱们中医院校教材的八纲含义是不一样的。胡老认为，六经来自八纲。在表的阳证为太阳病，在表的阴证为少阴病，在里的阳证为阳明病，在里的阴证为太阴病，在半表半里的阳证为少阳病，在半表半里的阴证为厥阴病。

你先理解了以上内容，才能够理解胡老的学术体系。

对我辨证思路影响比较深刻的一次对话

这是2014年11月份的事。那个时候，我和宋哥等等河北经方班的学员，还在北京进修呢。那天我就跟宋哥聊天，我就问宋哥：“六经的本质是什么？”宋哥说：“我现在还不能说。”宋哥反问我：“喜马拉雅山在哪儿呀？”我当时就愣住了，不知道如何回答。因为如果我们身在北京的话，喜马拉雅山就是西南方向；如果我们身在印度的话，喜马拉雅山就是东北方向。接着宋哥说：“人很聪明，在地球上画了六条线来定方位。那么在人体上画六条线就是六经。”

后来回了宿舍我就想，有了经线还不能完全定位，还得有纬线才能完整定位。那么人体上的纬线又是什么呢？人体疾病的纬线不就是《中医诊疗要览》上讲的气血水说吗？不就是胡老说的宿食瘀血痰饮吗？现在胡老传人中，有人把宿食瘀血痰饮也称为“三毒”。

有了这种思路之后，就可以在头脑中画一个坐标系，横轴就是六经，纵轴就是气血水。正常人体呢，就是在坐标原点上的人；生病的人，就是偏离坐标原点的人。或者偏热证，或者偏寒证，或者病在气，或者病在血，或者病在水。我们治病，就是把偏离坐标原点的人给他拉回来。

我讲这个是什么意思呢？就是说，我们大家在辨完六经之后，一定要再辨下气血水。或者是，按胡老的原意，再辨一下宿食、瘀血、痰饮。这样相对来说就比较完整了。

关于六经的判定，有两方面

首先一方面是条文，一方面包括六经病的提纲条文。比如说，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”除了提纲条文之外，还有辅助提纲条文。详见冯老的“黄皮书”。辨完六经之后，再辨一下宿食瘀血痰饮，或者叫辨一下气血水，都可以。

瘀血判定我现在找到了相对比较肯定的证据，就是看舌头。舌质暗，或者舌下络脉迂曲、紫暗等，一般就是有瘀血。痰饮和宿食，我还没有找到特别合适特别肯定的证据，请各位老师指教。

所以我个人认为，胡老的辨证思路的完整表述应该是“提八纲，辨六经，辨痰饮瘀血宿食（三部），辨方证”。这种辨证思路的优势在哪里呢？这种辨证思路，就是使动因素少，不容易出错。教材上讲那个脏腑辨证使动因素就比较多了，五脏和六腑加在一起就是十一个使动因素。使动因素越多，越容易在辨证过程中出错。胡老说的这种思路，使动因素就是表、里、半表半里，使动因素只有三个，所以说不太容易出错。

就“学习胡老辨证思路过程中，常见的一些难点”做一下解答

第一个，学习胡老辨证思路时，要把脏腑辨证思路全部忘掉。好多同学在学胡老辨证思路的时候，刚一开始的时候都有这样的感受，脑子乱了，不会看病了。这个时候，坚持学下去，反复研读咱们刚才提的那两篇文章，并且参看一下胡老冯老的医案及解析，就可以解决这个问题。

当八纲六经的辨证思路建立起来之后，头脑中的诊治思路就会相对清晰起来。建立了八纲六经辨证思路之后，还有一项工作必须自己做，就是把常用的中药、方剂及常见临床症状，进行六经或者三毒的判定。只有自己去想了，这些知识才能固化到自己的头脑之中。比如说，大黄有清里实又清里热的作用，可以判入治阳明病的药物，不再赘述了。比如，桂枝茯苓丸为祛瘀血剂，等等。在临床当中，常见的临床症状当中，比如说吃饭不香，可能是少阳或者太阴。饭量大、想吃饭，可能是阳明，或者是气血不足的表现。

如何问诊及舌诊、脉诊

一个是根据十问歌，逐一问诊。另外一个就是，我现在用的的根据刘保和老师那个“吃喝拉撒睡”的顺序问诊。这个问诊顺序相对来说更简单一些。问诊然后进行一下六经的判定。比如说吃，刚才我举例子了，吃饭不香可能是少阳或者太阴。特别想吃饭，饭量大，可能就是阳明了。口苦，一般来讲是少阳。口干而不思饮水，有可能是里有水饮，或者叫做太阴。口渴思饮，可能是阳明。那么大便急迫、大便臭秽，可能为阳明。大便完谷不化，可能为太阴。这里头有一个经典问题，就是“口苦一定是少阳吗？”答，不一定。口苦是少阳的可能性大，但口苦还可能是阳明或者厥阴。注意这么一个事：任何单一的症状，均无法进行六经判定。必须放到病人身上，综合判定才可以。

问诊的优势在于简单易学，劣势在于患者时常表述不清，或者前后矛盾，或者夸大、或者缩小症状。

舌诊，记住这样一句话就可以了。“舌苔为胃气所化生，舌质为血脉所主。”这样把握舌诊的话，一般的讲不会出大方向上的错误。

关于脉诊，我现在也只是以“有力定为实、无力定为虚”来指导临床。《中医诊疗要览》上有这样一个观点：太阳病主要靠脉诊来判定，少阳病主要靠问诊来判定，阳明病主要靠腹诊来判定。

像太阳病的提纲条文：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”他把“脉浮”放到前面了。那么“阳明之为病，胃家实是也。”那么这个“胃家实”就主要靠腹诊。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”口苦，咽干，目眩一般的讲，都是患者说出来的症状。他这个观点还是有一定道理的。

如何处理六经辨证与脏腑辨证的关系

我是这样处理的。二者并存，以六经为主。比如说，诊治病人的时候，先以六经辨证的思路为主，从经方中找出合适的方子。如果找不到合适的方子，就用脏腑辨证去想一下。如果再找不到合适的方子，就用其他辨证体系，或者用专病专方专药的思路，找一个相对来说靠谱的方子。

如何理解“辨方证是辨证论治的尖端”

这个“尖端”是“末端”的意思。这个也是宋哥告诉我的。宋哥就说，这个“尖端”是“末端”的意思。不管辨证思维过程的起点是什么，脏腑也好，六经也好，最后都要落到方子上，都要落到方证上。所以说，辨方证是辨证论治的止点。这种解读，在胡老的讲课录音中得到了证实。而这种解读，也可以避免很多不必要的争论。

辨外感和内伤

很多病都是外感没好利索而造成的。很多病，其实是有外感因素的夹杂的，所以经方才有比较广泛的使用范围。但是临床上除了外感之外，还有内伤。遇到内伤病时，就要用李东垣的思路。

经方加减或合方

经方加减或合方，遵循两个规则。一是按照伤寒论的本意进行加减或合方，二是遵循前人的经验，尽量不要自创。

经方剂量

一是汉代的实际剂量。不管一两等于16.625克也好，还是一两等于13克多也好，肯定比现在大。但是古人是足量煎，适量服。

二是方中各药的比例关系问题。我的观点是按原方的比例关系使用。比如说，小柴胡汤中，柴胡用八两，黄芩用三两，比例关系就是八比三，尽量不变。我实际工作当中，是按一两等于三克折算。因为我是在医院中工作，剂量太大的话，可能抓不出药来，或者需要双签字，可能会给药房带来不方便。

其实我认为，八纲也好，脏腑也好，都只是解读伤寒论的工具，都不是伤寒论本身。伤寒论就好比一棵大树，站在10米远的地方，我们能看到它，站在100米远的地方，我们也能看到它。

举几个病案

首先说，现在看来这些病案可能有更合适的处方。我举这些病案，是想通过这些病案，说明一些问题。

病案一，咳嗽、牙痛案。米某，女，40岁。2015年5月首诊。这个人是我媳妇的一个同事。她当时是咳嗽，有黄痰，口苦，左下牙疼。她这是一排牙都疼。疼的重的时候连及左上牙疼，再重的时候，连及左侧面部跟左颈部都跟着疼。当时找到我想吃中药治疗一下。当时我看到她这个情况，脑子里想了一下，用大柴胡汤合半夏厚朴汤的这个思路。但是我当时还没有见谁这么用过，所以也就没敢用。用的是小柴胡汤加半夏厚朴汤加全瓜蒌，大概是这么一个方子，用了五剂。五剂之后，6月2号二诊，咳嗽、黄痰这两个症状是完全消失了，但是牙疼丝毫没有变化。二诊给她用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加水蛭粉，六剂。六剂之后，她这个牙也不疼了。她这六付药吃完之后发现还有一小袋药粉还没吃，这才发现水蛭粉并没有随前面的汤药吃进去。后来我又给她买的胶囊，把水蛭粉装胶囊吃了。2016年年初的时候，她有两次也是发作左下牙疼，都用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加水蛭粉这个思路。

病案二，妊娠呕吐案。吴某，女，23岁。这是我们院的护士，她婆婆是我们医院职工办主任。吴某是体型娇小，肩窄肤白这么一个体型状态。2015年8月15号的首诊，那天是个周六。当时情况大概是这样的，她当时大概怀孕三个多月了。她从怀孕一个月左右时就开始呕吐。一开始还比较轻，吐完之后还能存住一点东西。后来发展到吃完即吐，直到吐出血丝。光补液治疗，就补了三次了，输液就输了三回了。其他的中医大夫也给她开过中药治疗，也没有见效。

2015年8月15号的时候我去看了一下。那天她正在我们医院妇产科病房输液呢，因为她婆婆也是我们本院职工嘛 ，找个病房输点液补液还是很方便的。还有就是舌红少苔，问了一下病史就大概如前。就是说，她没有怀孕以前，是手足凉，自怀孕以后，自觉手足热。问她有没有想摸凉墙的感觉，她说没有。我摸了一下她的手脚，当时手脚都是热的。我就问吧！我问她，你是想吃凉的，还是想吃热的？这个护士说，吃点儿凉粥舒服。当时我就觉得，哎呀，有思路了！处方就是黄连10克，苏叶10克，就是连苏饮。告诉她婆婆，你拿回去自己熬吧。因为这么小的量，拿到我们医院煎药室也没法熬。取汁约150毫升，少量频服，就是怕她一次都喝了的话喝不进去。

15号开的方子，17号是个礼拜一，我们这个小吴的婆婆找我去了，她说。16号下午4点的时候是第一次服药。服完之后没吐，没吐之后就喝了一碗豆浆。17号的时候其实他们又自己抓了一副又吃了。然后礼拜二的时候，礼拜二下午一上班，小吴的婆婆又找我去了，说今天早起这顿中药是一次性都喝进去了，喝完之后一点都没吐。特别高兴。说你再给开两副吧！我就给她开了两副，也是黄连10克，苏叶10克。她这四副药连十块钱都没有花上，吃完之后她就不再吐了。

我想说啥事呢，就是说，我跟诊冯老的时候，并没有见过冯老治妊娠呕吐。可能就是我没有机会见冯老治这个病，但是这个病的治疗思路确实是来自冯老。他就是说，“中医治病，正治当下”嘛，当下她就是里有热的状态嘛，所以说她想吃凉的。辨证的话可以辨为阳明病。

另外一个我想说的就是，这种情况下，连苏饮应该是最佳答案，而且很有可能是唯一的答案。

病案三，补中益气汤案。这个是某男，47岁，这个人我论着叫姐夫。他是那天出院办手续的时候上我那儿去了，他在我们医院治高血压，住院治疗。赶到出院的时候也控制的不太理想。

出院的时候也控制的不太理想，为啥要到我那里去呢？因为他这个双眼的眶脂肪下垂，因为我正好是眼科，然后看了看、说了说，他除了这个双眼眶脂肪下垂之外还有其他的这些脾胃不足的表现，包括腹泻啊什么的。我说：“我给你开的中药咱们调调看看吧。”就给他开的上面这个方子，完了第二天他去我们医院取医保卡，我正好在大厅里碰到他了。我说：“姐夫，这个药吃的咋样啊？”他说：“你这个药特别甜，就比糖疙瘩差点。”就是甜度比糖块的甜度略微低一点。我当时心里就是有数了，我觉得这个方子应该基本开对路子了。后来就一直以补中益气汤加减，一直到11月19日，11月19日用的是升陷汤，后来下一诊就到了11月27日了。11月27日的时候啊，当时是给他诊脉的时候发现，他双手脉都是轻触时弦细，重按时好像有上下两层脉似的，当时我那天就给他调了一个方子，改为升阳益胃汤，因为他当时还是内有脾胃虚弱，外有寒邪。这个病案我是想说，我是用外邪里饮的思路来认识升阳益胃汤的。

病案四，针灸治疗牙疼。这个患者是我岳母。去年11月份有一天呢，我岳母牙疼，白天疼了一天了也没跟我说，到晚上还是疼啊，再疼睡不了觉了，把我招过去了。我到那儿一看，表情特别凝重。因为牙特别疼么，在那捂着脸也没说话。我问：“你是哪个牙疼啊？”她说：“左上牙疼。”这个上牙为少阳，下牙为阳明。而且我常年跟她生活在一起，她舌质暗、舌下脉络迂曲，她是个瘀血体质，瘀血挺明显的，而且左边病一般是血病，右边病一般为气病。我就给她扎了对侧的合谷，和同侧的膝关节以下的足少阳胆经上的穴位。我到现在都不知道我扎的腿上什么穴，反正我就是沿着胆经摸，哪块有坑我就扎那儿。15分钟以后疼痛明显减轻，那天晚上也睡着觉了。后来又连续扎了几天，症状缓解。这个经络的六经和《伤寒论》的六经不是一回事，两者有重叠。

病案五，头痛、右胁下痛。这个是徐xx，女性，38岁，这是2016年1月11日的首诊，她是右胁下痛20天间断发作，医院给她诊断的胆囊炎，让她口服那个消炎利胆片，吃了之后也没什么效果。我就问她：“你啥时候轻啥时候重啊？”她就跟我说：“吃肉的时候右胁下那个地方疼。吃多的时候或者着凉的时候也犯。”看了一下舌头，舌略红舌有猩红点，纳量少，吃饭还香，口不苦，口不干，口不渴，大便有解不净、后重感，大便日一行，质软，小便，饮水后即小便，无夜尿，一般晚上10点10点半入睡，早晨是3-4点就醒了。一醒啊她从后项部大概是斜方肌、肩井外侧缘这个部位，双侧啊往上疼，一点一点往上疼，右边重、左边轻，一直疼到她的头上。右侧能疼到额角、太阳穴这个位置，左侧疼到颞骨部这个位置，但是左边太阳穴也疼。她说的特别清楚，头痛一发作的时候前额冰凉冰凉的，后项部也是冰凉冰凉的。平时不易出汗，手脚凉，脚凉更明显，胃也不能吃凉的只能吃热的。头痛发作时恶心、头晕、呕吐、怕光，这个经常早晨犯。我问：“那你早晨上班呢？”她说：“我有方。我拿开水冲一袋感冒冲剂，喝下去慢慢一会头就不疼了”4点钟疼醒以后就不能再入睡了，然后她6点到6点半这个范围就起床给她闺女做饭，让她闺女上学。其实这个人我以前也给她看过，也给她治过偏头痛，当时就是用的吴茱萸汤的原方，后来由于种种原因吧就中断治疗了。这次给她开的是吴茱萸15克、党参15克、大黄10克、附子10克、细辛6克、生姜3片、大枣4枚都是同煎。2016年1月17日二诊的时候，她说：“大夫在这服药的六天里，也没有头痛，也没有右胁下疼。”后来又给她简单的调了一下方子，又给她开了六付可能是，后来她就没再找我。