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患者韦某，女，因“反复头晕3月余”就诊。病例特点如下：
1．中年女性，起病缓，病程长；
2，患者3月余前无明显诱因下患者出现头晕，每天发作3次，早、中、晚各1次，每次持续时间约半个小时，发作时患者感自觉头晕，行走不稳，无视物模糊，无天旋地转，无耳鸣，无恶心呕吐，休息后可自行缓解。至当地医院考虑颈椎病引起，予对症处理之后症状无好转，仍有头晕反复发作，为进一步治疗，转入我科。发病以来患者饮食欠佳，体重下降约30斤，睡眠欠佳，二便可。
3.既往史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，自述有慢性胃炎及痔疮病史。传染病史否认肝炎、结核或其他传染病史预防接种史：过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史，输血史，否认输血史。否认吸烟史，否认饮酒史。否认新冠肺炎流行病接触史。
4.查体； T :36.9℃, P :72次／分， R :20次／分， BP ;135/68mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛，呼吸节律规整。双侧乳房对称，未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音无明显增强或减弱。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
5.专科情况：形体消瘦，行走不稳，头发花白，双目少神，面色萎黄，唇色淡，舌质淡，苔白。头晕，行走不稳。饮食欠佳，大便如常，小便通利如常。脉细弱。
6.辅助检查：血常规：白细胞计数＊5.96*109/L，红细胞计数＊4.44*1012/L,血红蛋白*137.50g/1，血小板计数＊333.00*109/L，中性粒细胞百分比0.57，淋巴细胞百分比0.354。
初步诊断：
西医诊断：
1．头晕和眩晕
2．痔
3．慢性胃炎中医诊断：
中医诊断:眩晕病
少阳病
中医辨病辨证依据：患者脾胃虚弱，气血生化无源，清窍失养而作眩晕。西医诊断依据1．患者中年女性，起病缓，病程长；
2．既往史：平素健康状况：良好既往病史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，
自述有慢性胃炎及痔疮病史。传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史预防接种史：过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史系统回顾：无特妹。
3．反复头晕3月余，以头晕为主要症状；
4．查体： T :36.9℃, P :72次／分， R :20次／分， BP :135/68mmHg神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛，呼吸节律规整。双侧乳房对称，未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音无明显增强或减弱。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
5．辅助检查：血常规：白细胞计数＊5.96*109/L，红细胞计数＊4.44*1012/L，血红蛋白＋137.50g/ l ，血小板计数333.00*109/L，中性粒细胞百分比0.57，淋巴细胞百分比0354。
鉴别诊断：
1.良性阵发性位置性眩晕（ BPPV )：即在头位突然变动的过程中尤其是起卧或转头过程中发生的为时数秒至1分钟的短暂眩晕发作，头位静止后不再发作，眩晕较为剧烈，发病时伴非诱发性眼震，通过 Dix - Hallpike 或 Rolling test 可诱发眩晕和眼震发作，可通过 Epley 等复位法治疗。
2.美尼尔氏病：由迷路积水引起。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时，可数日至数年一犯。病前耳内有胀满感，每次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，反复发作后可出现听力下降。
3.后循环缺血：即后循环短暂性脑缺血发作或后循环梗死，眩晕症状较周围性眩晕轻但一般持续，同时可伴有复视、面和肢交叉麻木或交又瘫痪、猝倒发作等脑干损害症状。
4.后颅窝占位性病变：脑干小脑等部位的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等，以及其他部位的肿物引起的颅内压增高导致上述脑组织的移位、水肿等，也可引起眩晕，行头颅 MR 检查可以明确诊断。
中医处方：
葛根30g 桂枝10g 枳壳10g 炒蒺藜15g
瓜萎子30g 北柴胡10g 干姜10g 牡蛎【先煎】30g 锁阳30g
煎服 每日1付 每日2次14付 头晕症状全无。
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发表于 2024-2-1 08:22:44