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发表于 2024-1-31 20:53:06
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小柴胡汤应用
组成：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜各三两，切大枣十二枚，擘
煎服法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
方歌：柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能。胸烦不呕除夏参，萎实一枚应加煮；若渴除夏加人参，合前四两五钱与，萎根清热且生津，再加四两功更巨。腹中痛者除黄芩，芍加三两对君语；胁下痞硬大枣除，牡蛎四两应生杵；心下若悸尿不长，除芩加茯四两侣；外有微热除人参，加桂三两汗休阻；咳除参枣并生姜，加入干姜二两许，五味半升法宜加，温肺散寒力莫御。（《长沙方歌括》）
功效：和解少阳。
方义：柴胡气质轻清，升达疏透；黄芩苦寒质重，清泄邪火。二者相伍，外透内泄，柴胡量多而黄芩量少，故偏于透解宣达。全方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，可疏利三焦、宣通内外，调达上下、和畅气机。
古今方论：
柯韵伯：此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。……是方也，与桂枝汤相仿，而柴胡之解表，逊于桂枝；黄芩之清里，重于芍药。姜枣甘草，微行辛甘发散之常；而人参甘温，已示虚火可补之义。且去滓再煎之法，又与他剂不同。粗工恐其闭住邪气，妄用柴芩而屏绝人参，所以夹虚之症，不能奏功，反以速毙也。按本方七味，柴胡主表邪不解，甘草主里气不调，五物皆在进退之列。本方若去甘草，便名大柴胡；若去柴胡，便名泻心黄芩黄连等汤矣。(《伤寒来苏集 伤寒附翼 少阳方总篇》)
医宗金鉴：邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热；犹恐在里之太阴正气一虚，在经之少阳邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。（《医宗金鉴 订正仲景全书 伤寒论注 少阳全篇》）
王晋三：少阳行身之侧，左升主乎肝，右降主乎肺。柴胡升足少阳清气，黄芩降手太阴热邪，招其所胜之气也。柴芩解足少阳之邪，即用参、甘实足太阴之气，截其所不胜之处也。仍用姜枣和营卫者，助半夏和胃而通阴阳，俾阴阳无争，则寒热自解。经曰：交阴阳者，必和其中也。去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。七味主治在中，不及下焦，故称之曰小。（《绛雪园古方选注 和剂 上卷》）
钱天来：柴胡汤而有大小之分者，非柴胡有大小之异也。盖以其用之轻重、力之大小而言也。大柴胡能两解表里之邪者，以柴胡汤解其半表之邪，而以大黄攻下其在里之实邪，其功力较大，故谓之大。小柴胡，兼能和解半表半里之邪，且可以调护其正气，其功用较缓，故谓之小也。夫小柴胡汤，乃升发少阳之要剂也。……小柴胡汤以升发少阳之郁邪，使清阳达表而解散之，即所谓木郁达之之义也。故少阳一经，惟此一方，无他法也。虽有多证，亦不过因此出入变化而已。至变证已离少阳，柴胡不中与之，则更用他法矣。虽后人之补中益气汤及逍遥散之类，其升发清阳开郁解结之义，亦皆不离小柴胡之旨也。（《伤寒溯源集 卷七》）
古今临床：
小柴胡汤是治少阳胆火内郁，枢机不利的主方，以胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。但其临床运用广泛。仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。后世医家在继承仲景心法的同时，根据本方所主之病机病位特点，大大扩展了其运用范围，无论内伤或外感热病，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。并由此而创制出许多著名的方剂，如柴葛解肌汤、柴胡陷胸汤、柴苓汤等，丰富和发展了中医方剂学内容。
本方乃外感热病，邪入少阳之主方。清 陈修园以为：“长沙方柴胡用至八两，取其性醇，不妨多服”。而清 叶天士则认为：“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致病屡矣”。二者意见相左，盖因主治病证不同，经验体会不一故也。按原方剂量，柴胡药量大于黄芩，颇合透邪外解之精义，宜于发热明显者。而临床运用之际，又当灵活变通。
1．消化系统；常用于治疗各种急慢性胃炎、急慢性肝炎、胆石症、胰腺炎、消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化、消化系统肿瘤等，以胸胁心下痞满或疼痛、食欲减退、口苦脉弦为审证要点。用小柴胡制剂（6g/d）治疗24例慢性胃炎患者，结果第2周症状开始改善，除3例中途停药外，其余21例呕恶、胃脘疼、嘈杂、呃逆等消失；食欲不振、腹胀、胃振水音、易疲劳等，18例改善；腹部不适15例有效；内窥镜检查所有病例均有不同程度的改善，但据胃炎国际分类法分组后各组间改善程度有差异；以小柴胡汤随证加减治疗胃脘痛151例，痊愈84例，有效49例，无效18例。
治疗各种急慢性肝胆疾患，是本方现代应用之一大特色。将176例慢性乙肝患者分为A、B两组，以小柴胡汤治疗，A组（94例）加用乙肝疫苗；并设70例益肝灵、复方树舌片对照组。结果3组显效分别为35、28、7例，有效54、45、40例，无效5、9、23例，总有效率为94.7%、89.0%、67.1%，A、B两组总效率、γ球蛋白复常率、肝脾大回缩率、HBVM、HbeAg、HBV－DNA阴转率均明显优于对照组，P＜0.01。且A组HbeAg、HBV－DNA阴转率优于B组（P＜0.05，0.01）。对80例Hbe抗原阳性的慢肝患者投与小柴胡汤，结果肝功改善50％，血清转化10％，血清反应阴性18.8%，Hbe抗原降至1/2以下者13.8%。有报告表明兼用熊去氧明胆酸和小柴胡汤能提高IFNα－2b的转氨酶改善率和血清转化率。为观察小柴胡汤对术后肝损伤的治疗效果，对66例呼吸、消化系统患者进行了手术前后投药的对照比较，结果显示术前后均投药者其倦怠、食欲不振、全身状态明显改善；未投药组之术后GOT、GPT、LDH、γ－GTP、LAP、TB、DB等均升高，且降低缓慢，而术前投药组及术前后投药组未见明显升高，或升高后迅速恢复正常。
2．呼吸系统如各类感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、哮喘等，以咳喘、发热、胸胁胀闷、脉弦为运用依据。以小柴胡汤化裁（柴胡、半夏、黄芩、厚朴、杏仁各9g，党参12－30g，或仙鹤草等量，甘草4.5g，生姜3片，枣5枚）治疗上呼吸道感染咳嗽较剧者38例，并随证作适当加减，结果治愈14例，显效15例，有效5例，无效4例；有人运用小柴胡汤1年治疗类固醇依赖型重症难治性哮喘为主的患者28例，结果显效4例，有效14例，有效率64.3%；尤其对支气管痉挛伴过量分泌和细支气管闭塞型有显著疗效，不仅能缓解哮喘状态，还可改善因长期用肾上腺皮质激素引起的免疫功能低下的副作用。对虚实夹杂证、无发热、隐窝有脓肿的慢性扁桃腺炎患者10例，投以低量（2.5g/d）小柴胡汤，2周后9例有效，1例因胃部胀满、腹泻而于第3日停药。有人以本方化裁（柴胡、半夏各5-10g，黄芩10-15g，夏枯草10-20g，甘草5－7g），并据证加减，治疗流行性腮腺炎而无效。有人对6例特发性间质性肺炎患者投与本方6个月，结果表明本方虽不能阻止该病的发展，但能改善症状，在某种程度上对该病的发展有抑制作用，且能减少其恶化因素如感冒等发生的机会。但长期应用本方对肺部可能有一定的副作用，据观察，11例小柴胡汤所引起的肺部疾病，半数以上患者有吸烟史；主诉为劳作时呼吸困难，发热干咳；开始服药到出现症状的时间为2周－1年，其中8例为1月以上。
3．循环系统：病毒性心肌炎、血压异常、冠心病、肺心病、风心病、心律紊乱、败血症、菌毒血证等，以心悸心烦、发热、口苦、脉弦为审证要点。有人以小柴胡汤加减治疗春季发作性心脏期前收缩16例，其中房性早搏3例，室性早搏9例，交界性早搏4例，有病毒性心肌炎病史者3例，高血压病史者2例，无明确原发病者11例。治疗基本方为柴胡、半夏各9g，黄芩、生甘草、菖蒲、生姜各6g，党参、丹参各15g，甘松、莪术各10g，大枣5枚；并据证化裁，面红便干加龙胆草、夏枯草，心烦失眠加炒栀子、淡豆豉、茯神，纳差脘胀加苏梗、生谷麦芽，乏力自汗加生黄芪、霜桑叶。结果痊愈9例，有效4例，总有效率81.25%，无效3例，18.75%。有人以小柴胡汤加味治疗真心痛77例，全部病例服药3剂后心绞痛明显改善，15例服药1剂即缓解，30例6剂后疼痛完全消失，32例10剂后疼痛消失，服药最少5剂，最多28剂，22个月未复发者48例，15个月未见复发者29例，少数复发者，服本方有有效。
4．神经系统：神经证、美尼尔氏综合征、癫痫、顽固性失眠、坐骨神经痛、感觉障碍等均可运用，以神情默默、不欲饮食、口苦脉弦为运用依据。有报道以本方治疗眩晕症42例，肾精不足加菟丝子、枣皮、枸杞、杜仲；气血不足加黄芪、当归；脾虚加苡仁、白术、升麻；颈项不舒加葛根。结果治愈35例，好转5例，总有效率95％。而对照组36例之有效率为75％，有显著差异。以本方适当化裁，配合活血通络止通之品，如伸筋草、桃仁、桂枝、当归、川芎等，治疗坐骨神经痛。大量的临床病例治疗结果表明，疗效非常显著。而有人用本方治疗5例因脑血管病变（丘脑部）所致的味觉障碍患者，均疗效；部分病例因停药而味觉障碍症状再次出现。
5．肿瘤防治实验研究表明，本方具有显著的调节免疫功能效应，故其在防治肿瘤方面有确切疗效。有人以本方联合5Fu和MMc治疗原发性肝癌13例，并设19例西药对照组。结果表明，中药联合组显效4例，有效5例，总有效率69.2%；西药组显效0例，有效5例，总有效率26.3%，P<0.05，副作用观察，中药组胃肠反应5例，骨髓抑制3例，静脉炎1例；对照组分别为11例、16例和4例，两组间差异p<0.05。另一报告则将260例肝硬变患者分为小柴胡组和其他药物组，分别观察60个月，结果表明小柴胡汤组不仅累积肝癌发生率下降，而且可以提高长期生存率。
6．调节免疫方面也有确切疗效。由日本13家单位共同对HIV感染者56例进行临床观察，投与小柴胡汤或人参汤，停用其他BRM及抗病毒药物，结果表明，有维持或改善HIV感染导致免疫功能低下的作用。另外，对11例脾切除术后患者出现的不同程度发热、口苦咽干、倦怠、食欲不振等反应，以小柴胡汤加减治疗，疗效可靠，未出现腹膜炎体征，手术切口一期愈合。
7．本方还常运用于泌尿生殖系统、内分泌系统、皮肤科、妇产科及五官科等多系统病证。以小柴胡汤加减治疗30例慢性肾功能不全患者，气阴两虚、湿毒壅盛者加太子参、焦大黄、车前草等，脾肾衰微、水湿不化者加六君子汤，疗程2月，结果显效6例（20％），有效12例，稳定7例，无效5例，总有效率达83％。有人以小柴胡汤为基础方进行加减，治疗多种乳腺病36例，结果痊愈18例，显效10例，有效6例，总有效率达96.5%。
案例：
岳美中医案
季姓10岁女孩，其父抱持而来，合眼眵口，伏在背上，四肢不自主的下垂软瘫，如无知觉之状。其父代诉，孩子病已3天，每到上午午时、夜半子时上下，即出现这种症状，呼之不应，过一小时许即醒如常人，延医诊视，不辨何病，未予针药。我见病状及聆病情，亦感茫然，讶为奇证。乃深加研讨，再三思考，得出旧说子时是一阳生之际，午时是一阴生之际，子午两时，正阴阳交替之候，而女孩这两个时辰出现痴迷并四肢不收之症，治疗应于此着眼，但苦无方药。又辗转考虑，想到小柴胡汤是调和阴阳之剂。姑投予2帖试治。不意其父隔日来告，服药2剂，已霍然如常，明日拟上学读书。（《岳美中医话集》）
齐秉慧医案
一妇人寒热闲作，口苦咽干，头痛两侧夕默不饮食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来请诊。齐曰：非也，乃少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而清眼目，不数剂而愈。柴胡12g、黄芩9g、法夏9g、党参12g、生姜9g、甘草3g、大枣6g、当归9g克、香附9g、羚羊角末1g（冲服）。
寥笙注：本案为少阳小柴胡汤症，故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作，即往来寒热也；头痛两侧，即少阳头角痛也，眼中时见红影动，即目眩也。柴胡症具，故投以小柴胡汤加味，不数剂而愈。少阳属半表半里热症，其病理机制为木火上炎，热迫空窍，故口苦，咽干，目眩；正邪相争，则往来寒热；邪郁胸中，热伤胃气，故默默不欲饮食，木火相通，胆喜犯胃，故心烦喜呕。少阳为枢，小柴胡升清降浊，通调经府，和其表里，以转机枢，故为少阳之主方，独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒，疏肝解热，使半表之邪得以外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻；半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆；人参味甘平，补内虚，助生发之气，甘草甘平，佐柴芩调和内外；姜枣助参夏，通达营卫，相须相济，使邪不内向而外解。少阳病有三禁：发汗则澹语，吐下则悸而惊，唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血；香附之辛平以理气，香附为气中之血药，合当归更能宣通血分；羚羊角味咸性寒，功能平肝熄风，治疗肝火升扰，善清眼目，合小柴胡服之，效更捷也。（《伤寒名案选新注》
余无言医案
患者张石周，昼则奔走于烈日之下，夜则纳凉于露台之上，因之恶寒发热，头痛肢酸。自以生姜赤糖汤饮之。次日头痛肢酸已愈，而两胁转痛，往来寒热，寒则被覆而仍战粟，热则赤膊而犹如焚，心烦作呕，口苦异常，渴欲得饮，饮则呕吐加甚。因之坐卧难安，片刻不宁。延医治之，甲医投以荆芥、防风之属，乙医投以豆豉、豆卷之类，丙医投以藿香正气之方。病更增剧，心烦欲死。余即笑而慰之曰：“此柴胡汤证也，乃病在少阳，解之易耳，其毋惊惧。”病者曰：“能不死乎？”余笑曰：“此证而死，则病而死者多矣。乃时医者流不肯读《伤寒论》一书耳。”因书小柴胡汤一方，并无加减。令其服药时：先以生姜一二片置口中，嚼之使烂，庶姜汁遍及齿舌，使生辣麻之感；然后高举两手，后坐一人以扶持之，端坐而挺直，另请操匙饮之。则可以不呕。定心静气约一刻钟，再缓卧于沙发上，勿令睡平。至半小时后，再睡平，任其安平睡去可也。病家如余言，照法服之，果然一剂而痊。（《中医临床家余无言》） |
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